АНОМАЛИИ МЕЖЖЕЛУДО ЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ 10 страница

Результаты молекулярно-генетических исследований свидетельству­ют, что все мутации генов касаются белков миофибрилл:

1) саркомерных сократительных белков:

• бета-миозина тяжелой цепи (14-я хромосома, ген MYH7)

• дополнительной легкой цепи-1 желудочкового миозина (3-я хро­
мосома, ген MYL3)

• регуляторной легкой цепи-2 желудочкового миозина (12-я хромо­
сома, ген MYL2)

2) ассоциированных белков:

• сердечного тропонина-Т (1-я хромосома, ген TNNT2)

• сердечного тропонина-I (ген TNNI3)

381

 

Некоронарогенные болезни сердца

Некоронарогенные болезни сердца

• а-тропомиозина (15-я хромосома, ген ТРМ1)
3) миозинсвязывающего белка:

• связывающего протеин-С сердечного миозина (11-я хромосома, ген
MYBPC3).

В возникновении заболевания может также иметь значение нару­шение взаимодействия развивающегося сердца плода с катехоламина-ми, тиреоидными гормонами, соматотро пином, аденозином.

Распространенность и локализация гипертрофии значительно варьиру­ет, даже среди родственников. Одинаковая мутация может привести к тя­желой гипертрофии желудочка у одного члена семьи и умеренной гипер­трофии у другого. Причины этих фенотипических различий у лиц с иден­тичной генетической мутацией не совсем понятны, но могут быть следствием других генетических факторов, которые играют роль в экспрессии гипер­трофии сердца, таких, как DD-генотип ангиотензинпревращающего фер­мента, натрийуретические пептиды и другие детерминанты роста миоци-тов. Установлено, что DD-генотип ангиотензинпревращающего фермента наиболее часто обнаруживается у больных с тяжелой гипертрофией и у боль­ных из семей с высокой частотой внезапной коронарной смерти.

Патологическая анатомия. Макроскопически гипертрофическая кардиомиопатия наблюдается в виде трех вариантов:

• асимметричная — изолированная гипертрофия межжелудочковой
перегородки (изолированный гипертрофический субаортальный
стеноз) (рис. 49);

• гипертрофия различных отделов левого желудочка, чаще апикаль­
ной части (рис. 50);

•симметричная— тотальная концентрическая гипертрофия (рис. 51).

При морфологическом исследовании чаще (60- 95%) выявляется асим­метричная гипертрофия левого желудочка — преимущественная гипертро­фия межжелудочковой перегородки, при которой часто стенозируется вы­носящий тракт левого желудочка. Иногда следствием гипертрофии являет­ся одновременное сужение выносящего тракта правого желудочка. Гораздо реже отмечается симметричная гипертрофия, верхушечная гипертрофия, гипертрофия средней части или свободной стенки левого желудочка. Рав-

382

Рис. 49. Гипертрофическая кардиомиопатия (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз; по F. Netter, 1969, с изменениями)

номерная концентрическая гипертрофия миокарда сопровождается значи­тельным увеличением массы сердца, но обструкции желудочков не наблю­дается. Правый желудочек вовлекается в патологический процесс пример­но в 50% случаев, что значительно усугубляет течение заболевания.

В зависимости от выраженности утолщения миокарда выделяют три степени гипертрофии:

• умеренная гипертрофия — 15-20 мм,

• средней степени — 21-25 мм,

• выраженная гипертрофия — более 25 мм.

383

Некоронарогенные болезни сердца

Некоронарогенные болезни сердца

 

 

 

Рис.50. Гипертрофическая кардиомиопатия (апикальная гипертрофия)

Характерным анатомическим признаком гипертрофической кардиомио-патии является структурное изменение митрального клапана, передняя створка которого расположена под углом к плоскости клапана, утолщена и «выпадает» в просвет выносящего тракта левого желудочка, образуя допол­нительное препятствие кровотоку. Полость левого желудочка небольших размеров, левое предсердие часто гипертрофировано и дилатировано.

Типичные патогистологические изменения включают гипертрофию кардиомиоцитов и нарушение взаимной ориентации мышечных воло­кон (как наиболее частый результат мутаций саркомеров), а также очаги фиброза и рубцовые изменения вследствие некроза миокарда. Волокна размещаются короткими рядами, имеют склонность к закручиванию при отсутствии изменений интрамуральных сосудов. Ядра клеток измене­ны, имеют уродливую форму, часто окружены светлой зоной («пери-нуклеарным нимбом»), в которой отмечается накопление гликогена.

Рис.51. Гипертрофическая кардиомиопатия (симметричная гипертрофия)

Патогенез и патофизиология. При гипертрофической кардиомиопа-тии генетическая неполноценность сократительных белков обусловли­вает нарушение обменных и сократительных процессов в гипертрофи­рованной мышце. Морфологические изменения левого желудочка опре­деляют состояние кардиогемодинамики.

К основным патогенетическим факторам гипертрофической кар-диомиопатии относятся:

• снижение эластичности и сократительной способности гипертро­
фированного миокарда левого желудочка с ухудшением его диастоли-
ческого наполнения, в результате чего в пересчете на единицу массы
миокарда работа сердца существенно уменьшается;

• несоответствие коронарного кровотока в неизмененных сосудах
степени гипертрофии миокарда;

• сдавление коронарных сосудов гипертрофированным миокардом;

Некоронарогенные болезни сердца

•нарушение скорости проведения возбуждения в желудочках с асинхронным сокращением различных отделов миокарда;

• асинергизм сокращения отдельных участков миокарда со сниже­нием пропульсивной способности левого желудочка.

У большинства больных вследствие развития гипертрофии миокар­да имеется нарушение диастолической функции левого желудочка — неспособность сердца к расслаблению и наполнению адекватным объе­мом крови во время диастолы при нормальном давлении наполнения.

Диастолическая функция сердца обеспечивает адекватное наполне­ние левого желудочка и сердечный выброс, достаточный для нормаль­ного функционирования организма. Развитие диастолической дисфун­кции зависит от геометрии камер сердца, толерантности желудочков к нагрузке, состояния перикарда, взаимодействия в работе желудочков, а также от способности левого желудочка к расслаблению и наполне­нию, которая определяется структурными изменениями миокарда.

Процесс диастолы модулируется несколькими факторами: 1) атрио-вентрикулярным градиентом давления в течение диастолы, который из­меняет скоростные и объемные параметры наполнения левого желудоч­ка и зависит от сократимости левого предсердия, конечно-систоличес­кого объема левого желудочка, расслабления и жесткости камер сердца; 2) активной релаксацией камер сердца, которая захватывает по времени вторую половину систолы, период изоволюмического расслабления и начало фазы быстрого наполнения левого желудочка и зависит от струк­турных изменений миокарда; 3) жесткостью миокарда и общей жестко­стью камер (левого предсердия и левого желудочка) — пассивными ха­рактеристиками диастолы, проявляющимися после полного завершения процессов расслабления. Повышенная жесткость миокарда желудочка приводит к увеличению сопротивления диастолическому току крови в него и ухудшению диастолического расслабления.

Диастолическая функция включает в себя активные и пассивные фазы. После закрытия аортального клапана происходитизоволюмическое расслаб­ление левого желудочка, при котором меняется форма камеры сердца, од­нако ее объем не увеличивается, эта фаза требует энергетических затрат (см.

386

Некоронарогенные болезни сердца

рис. 47). Когда открывается митральный клапан, начинается фаза быстрого наполнения, во время которой кровоток из левого предсердия в левый же­лудочек осуществляется за счет разницы давления в двух камерах сердца (см. рис. 21). В начале диастолы скорость кровотока высока из-за большой разницы в давлении, которая уменьшается по мере наполнения левого же -лудочка, и наступает фаза медленного наполнения. Когда давление в левом предсердии и желудочке выравнивается, дальнейшее пассивное наполне­ние желудочка становится невозможным и дополнительное наполнение обеспечивается за счет сокращения предсердия (фаза систолы предсердий). При отсутствии патологии сердца наполнение левого желудочка происхо­дит в основном в фазу медленного наполнения, доля которой составляет около 50-60%. Доля фаз быстрого наполнения и систолы предсердий со­ставляет 25- 30% и 15- 20% соответственно.

При гипертрофической кардиомиопатии первичное повреждение происходит в кардиомиоцитах, где осуществляются мутации генов со­кратительных белков. Повышение нагрузки на оставшиеся интактны-ми части миофибрилл сопровождается повышением силы сокращения и стимулирует компенсаторную гипертрофию кардиомиоцитов. При развитии гипертрофии левого желудочка происходит структурное ре-моделирование миокардиальной ткани, обусловленное изменением внеклеточного матрикса — коллагеновой сети, состоящей преимуще­ственно из коллагена и белков, связывающих коллагеновую сеть с мем­браной кардиомиоцитов и миофибриллами. Состав коллагеновой сети во многом определяет механические свойства миокарда во время диа­столы. Изменение нагрузки на сердечную мышцу требует соответству­ющего уплотнения коллагеновой сети, вследствие чего возникает ре­активный или добавочный фиброз. При гипертрофической кардиоми­опатии отмечается также ишемическое повреждение миокарда, которое сопровождается некрозом кардиомиоцитов, на месте которых проис­ходит разрастание коллагеновых волокон, закрывающее дефект, — раз­вивается также репаративный, или заместительный фиброз. Фиброз ми­окарда сочетается с преимущественным накоплением коллагена I типа.

Содержание коллагена во внеклеточном матриксе находится под контролем ренин-ангиотензиновой системы, циркулирующий ангио-

Некоронарогенные болезни сердца

тензин II может прямо стимулировать синтез коллагена и ингибиро-вать активность коллагеназы — ключевого энзима в процессе распада коллагена. В настоящее время многие исследователи допускают также возможность прямой паракринной или опосредованной регуляции диастолической функции за счет высвобождения медиаторов из коро­нарного эндотелия (оксида азота, эндотелина-1, предсердного натрий -уретического фактора или других неизвестных агентов).

При гипертрофической кардиомиопатии рост коллагеновой сети продолжается непрерывно. Связанная с ростом матрикса возрастаю­щая упругость миокарда облегчает сокращение во время систолы, но в значительной мере затрудняет наполнение камер сердца во время диа­столы. Фиброз миокарда ухудшает расслабление миокарда и растяжи­мость левого желудочка, что приводит к повышению диастолического давления при любом фиксированном объеме наполнения (схема 9).

Ухудшение диастолической функции также может вызывать ткане­вый ангиотензин II, который ухудшает расслабление миокарда путем по­вышения концентрации свободных ионов кальция в кардиомиоцитах.

В результате диастолической дисфункции возникает хроническое повышение конечно-диастолического давления левого желудочка, дав­ления заклинивания капилляров легочной артерии, застой в легких, про­грессирующая гипертрофия предсердий, фибрилляция предсердий. В измененных участках миокарда электрический сигнал может стать не­стабильным вследствие наличия участков фиброза и дезориентирован­ных кардиомиоцитов. Нарушение взаимной ориентации кардиомиоци-тов является патологическим субстратом для развития злокачественных желудочковых аритмий, которые могут быть причиной внезапной смер­ти. Вероятно, провоцирующими факторами являются ишемия и/или чрезмерная катехоламиновая стимуляция миокарда при нагрузках.

Нарушение диастолической функции еще больше усиливается во вре­мя тахикардии — из-за уменьшения продолжительности диастолы и ослабления систолы предсердий (уменьшения «предсердной надбавки»). Брадикардию больные также плохо переносят из-за невозможности ком­пенсаторного расширения сердца с увеличением ударного объема.

388

Некоронарогенные болезни сердца Схема 9. Роль ренин-ангиотензиновой системы в патогенезе диастолической дисфункции

Систолическая функция при гипертрофической кардиомиопатии не нарушена или даже усилена вследствие гипердинамичности лево­го желудочка (фракция выброса достигает 80-90%). Левый желудо­чек выбрасывает почти всю кровь, поступающую в него во время диастолы, однако этого объема крови нередко бывает недостаточно для поддержания адекватной гемодинамики, так как конечно-диа-столический объем уменьшен (нередко менее 100 мл, иногда даже ме­нее 70 мл).

В зависимости от степени выраженности преграды оттоку крови выделяют две основные формы гипертрофической кардиомиопатии:

обструктывная — характеризуется наличием градиента давления между полостью левого желудочка и аортой (рис. 52)

необструктывная — без градиента давления (рис. 53).

389

Некоронарогенные болезни сердца

Некоронарогенные болезни сердца

 

 

 

Рис. 52. Гипертрофическая кардиомиопатия (асимметричная гипертрофия перегородки с обструкцией)

Возникновение обструкции объясняют противопоставлением ги­пертрофированной межжелудочковой перегородки и передней створ­ки митрального клапана во время систолы (передняя створка митраль­ного клапана втягивается в выходной тракт левого желудочка). Об­струкция может быть постоянной (регистрироваться в покое) или латентной (динамической), возникающей только при инотропной сти­муляции и/или уменьшении объема левого желудочка. У некоторых больных отмечается не обструкция, а скорее элиминация полости ле­вого желудочка — соприкосновение стенок левого желудочка во время систолы с почти полным исчезновением полости. Первоначально имен­но обструкции придавали основное значение в возникновении нару­шений гемодинамики при гипертрофической кардиомиопатии, одна­ко последующие исследования показали, что хотя обструкция, несом-

390

Рис. 53. Гипертрофическая кардиомиопатия (асимметричная гипертрофия перегородки без обструкции)

ненно, играет важную роль в характере клинических симптомов, в диа­гностике и выборе лечебных мероприятий, определяющим моментом является нарушение диастолической функции.

Клиника и диагностика. Степень обструкции и гипертрофии левого желудочка не коррелирует с наличием клинических симптомов. Гипер­трофическая кардиомиопатия может быть полностью бессимптомной или манифестировать в любом возрасте. Появление симптомов преж­де всего обусловлено нарушением диастолической функции, а также возникновением аритмий, которые ее усиливают. В некоторых случаях внезапная смерть может быть первым проявлением заболевания. Наи­более часто симптомы проявляются у 40- 50-летних пациентов.

Классическая триада симптомов при гипертрофической кардиомиопа­тии включает стенокардию напряжения, одышку при нагрузке и обмороки.

Некоронарогенные болезни сердца

Болевые ощущения в грудной клетке отмечаются у 75% больных с гипертрофической кардиомиопатией, классическая стенокардия напря­жения— у 25%. Последняя может наблюдаться у больных с интактными коронарными артериями и обусловлена нарушением диастолического расслабления стенки левого желудочка, что приводит к повышению внут-римиокардиального напряжения гипертрофированного миокарда и ин-трамиокардиальному сдавлению коронарных сосудов. Стенокардия воз­никает как результат нарушения баланса между потребностью гипер­трофированного миокарда в кислороде и потреблением кислорода, доставляемого коронарными артериями, сдавленными жестким миокар­дом. У многих больных отмечается послеобеденная стенокардия.

Причиной левожелудочковой недостаточности (одышка при нагруз­ке, приступы сердечной астмы, отек легких) является быстрый подъем конечно-диастолического давления и давления заклинивания капил­ляров легочной артерии при ускорении кровотока вследствие диасто-лической дисфункции. Систолическая функция обычно не нарушена.

Синкопальное состояние — наиболее тяжелое проявление гипер­трофической кардиомиопатии, основными причинами его являются нарушение диастолического наполнения левого желудочка, возник­новение аритмий, обструкция выносящего тракта. Сердце не способно увеличить сердечный выброс при физической нагрузке, в результате происходит перераспределение кровотока к работающим мышцам и наступает ишемия мозга с кратковременной потерей сознания. Об­мороки вызваны увеличением степени обструкции (и снижением сердечного выброса) вследствие редуцированного периода диа­столического наполнения, что обусловлено синусовой тахикардией при физической нагрузке. Чаще всего обмороки наблюдаются у боль­ных молодого возраста, у многих из них при суточном мониториро-вании ЭКГ регистрируются эпизоды желудочковой тахикардии, нару­шений проводимости.

У значительного числа больных (5-28%) возникает фибрилляция предсердий, повышающая риск развития тромбоэмболических ослож-

392

Некоронарогенные болезни сердца

нений. При тяжелой диастолической дисфункции ее возникновение приводит к увеличению выраженности симптомов вследствие потери «вклада» предсердий в диастолическое наполнение желудочков.

При обструктывной форме гипертрофической кардиомиопатии вы­являют следующие симптомы:

• систолический шум ( crescendo - diminuendo ), который не проводится
или слабо проводится на сонные артерии и в область спины. Шум
вызван обструкцией при изгнании крови из левого желудочка (воз­
никает в систолу, когда гипертрофированная межжелудочковая пе­
регородка и передняя створка митрального клапана движутся на­
встречу друг другу);

• шум усиливается при уменьшении наполнения сердца и сниже­
нии общего периферического сосудистого сопротивления (вста­
вание из положения сидя на корточках, натуживание, прием нит­
роглицерина) и ослабевает при увеличении наполнения сердца,
повышении общего периферического сосудистого сопротивления
(в положении лежа, сидя на корточках, при сжимании кулаков);

---

Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 117; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!