АНОМАЛИИ МЕЖЖЕЛУДО ЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ 6 страница

выброса приводит к повышению системного сосудистого сопротивле­ния, которое в свою очередь снижает сердечный выброс.

Активация нейрогормонов, цитокинов, перестройка биомеханики миокарда обусловливают изменение генной экспрессии, гибель кар-диомиоцитов, клеточное ремоделирование, что в свою очередь являет­ся причиной дисфункции миокарда и его ремоделирования. Возмож­но, генотип изначально приводит к активации нейрогормонов и цито­кинов. Большую роль играют эндотелии-1 и фактор некроза опухоли альфа. Растущий стресс миокардиальной стенки и изменение биоме­ханики миокарда сами по себе являются потенцирующими фактора­ми, способствующими изменению генной экспрессии, и могут также приводить к апоптозу.

Нарушение насосной функции сердца при дилатационной кардио-миопатии может быть обусловлено уменьшением количества самих кардиомиоцитов. Активация процессов, связанных с механическим перерастяжением стенок пораженного сердца, с эффектами системы нейрогуморальной регуляции и цитокинами (фактор некроза опухо­ли) отражается в прогрессирующей потере контрактильных элементов путем апоптоза и некроза.

Апоптоз — это процесс физиологической смерти клеток запрограм­мированным путем, впервые описанный в 1971 г. Кегги соавторами. Апоптоз включает в себя потерю поверхностного контакта с соседни­ми клетками, сморщивание клетки, конденсацию хроматина и фраг­ментацию хромосомной ДНК. Погибшая клетка подвергается экстра-целлюлярной дегенерации или утилизируется в результате фагоцитоза макрофагами без возникновения признаков воспаления. Апоптоз мо­жет быть «запущен» одним из двух путей, опосредованных «смертель­ными рецепторами» (death-receptors) или «несмертельными рецепто­рами» (nondeath-receptors). Первые формирует семейство протеинов, которые активируются после присоединения экстрацеллюлярных «за­пускающих гибель» факторов. Несмертельные рецепторы опосредуют апоптозные сигналы, включающие множество внутриклеточных сиг­нальных путей, которые обычно включают митохондрии.

344

Некоронарогенные болезни сердца

Среди триггерных факторов апоптоза рассматриваются оксидант-ный стресс, ангиотензин II, фактор некроза опухоли, предсердный на-трийуретический пептид, гипоксия и напряжение стенки. Развитию процессов апоптоза кардиомиоцитов способствуют изменения экспрес­сии генов р53, Вс1-2, Вах.

Точный механизм гибели клеток неизвестен, однако накапливают­ся экспериментальные доказательства того, что ангиотензин II являет­ся мессенджером развития этих процессов, вызывает дозозависимое повышение синтеза ДНК в фибробластах сердца, а также индуцирует их миграцию. Апоптоз «запускается» активацией эндогенной эндонук-леазы, что приводит к эндонуклеолизису и удалению апоптозных фраг­ментов соседними клетками при отсутствии замещающего фиброза.

Некроз кардиомиоцитов характеризуется истощением внутриклеточ­ных запасов АТФ, повреждением органелл (в том числе митохондрий), набуханием клеток и потерей интегральности клеточной мембраны, возникновением воспалительной реакции и формированием рубца.

В патогенезе сердечной недостаточности важную роль играют элек­тролитные расстройства. Установлено, что скорость Na+/H+-противо-транспорта и содержание Са⁺ в эритроцитах у больных с дилатацион­ной кардиомиопатией и сердечной недостаточностью независимо от стадии заболевания достоверно выше, чем у здоровых лиц. Это можно объяснить наличием ионного, в частности, натриевого и кальциевого дисбаланса.

Таким образом, в основе перестройки миокарда вследствие миокар-диального поражения сердца лежат процессы апоптоза, некроза, пато­логического ремоделирования кардиомиоцитов и сердца, изменения экспрессии генов, коронарная и периферическая вазоконстрикция, на­грузочные условия, что во многом обусловлено нарушением баланса нейрогормональных систем. Основой процессов ремоделирования, приводящих к развитию сердечной недостаточности, являются нарас­тание гипертрофии, активация образования коллагеновой ткани, ком­пенсаторное увеличение объемов камер сердца. Эти процессы активи­руются в ответ на повышенный выброс вазоактивных соединений, из­менение активности вегетативной нервной системы, увеличение

345

Некоронарогенные болезни сердца

продукции фактора роста и других гуморальных факторов, возникно­вение относительной недостаточности коронарного кровотока, элект­ролитный дисбаланс.

Клиника. Заболевание обычно имеет хроническое течение, одышка при физической нагрузке и повышенная утомляемость обусловлены вы­соким диастолическим давлением в левом желудочке. Как правило, ран­ние стадии выявляют случайно при профилактическом, рентгеноло­гическом или электрокардиографическом исследовании. Период от появления первых симптомов до возникновения развернутой клини­ческой картины заболевания составляет обычно 2 года. Поскольку оба желудочка могут быть вовлечены одинаково, выражены также симп­томы недостаточности правого желудочка.

Клинические симптомы дилатационной кардиомиопатии:

1. Выраженная недостаточность кровообращения по левожелудоч-
ковомутипу:

• быстрая утомляемость, непереносимость физических нагрузок,

• одышка,

• цианоз,

• ортопноэ,

• приступы сердечной астмы и отека легких.

2. Выраженная недостаточность кровообращения по правожелудоч-
ковомутипу:

•акро цианоз,

• набухание шейных вен,

• боль в области печени,

• увеличение печени,

• асцит,

• отек нижних конечностей.

3. Тотальная недостаточность кровообращения:
•кардиомегалия,

• глухость тонов сердца,

• ритм галопа,

• систолический шум относительной недостаточности митрально­
го или трехстворчатого клапана,

• кахексия.

346

Некоронарогенные болезни сердца

4. Нарушения ритма сердца:

• фибрилляция предсердий,

• пароксизмальная тахикардия,

• экстрасистолическая аритмия,

• нарушения проводимости.

В возникновении желудочковых нарушений ритма играет роль ге-модинамический фактор — дисфункция левого желудочка, снижение сократимости, растяжение миокарда, повышение внутрисердечного давления, который обусловливает повышение мембранного автоматиз­ма. Увеличение нагрузки на миокард приводит к повышению ампли­туды ранней постдеполяризации, что играет существенную роль в воз­никновении преждевременных желудочковых сокращений. Растяже­ние волокон миокарда связано с неспецифическим изменением проницаемости мембран и кальциевого обмена.

5. Тромбоэмболический синдром (тромбы в предсердиях и желудоч­ках, тромбоэмболия легочной, селезеночной, мозговых артерий).

С нарастанием тяжести сердечной недостаточности наблюдается ухудшение показателей реологических свойств крови: в среднем на 30% повышаются предел текучести и вязкость, коэффициент адгезии эрит­роцитов, а также афегационная способность тромбоцитов. Удлинение времени ретракции и времени образования сгустка при тромбоэлас-тографии свидетельствует о наличии синдрома коагулопатии потреб­ления. Выраженные нарушения в системе гемореологии и микроцир­куляции, изменения функциональных свойств эритроцитов и тромбо­цитов, усугубляющиеся развитием сердечной недостаточности, можно рассматривать как один из механизмов, способствующих повышенно­му тромбообразованию.

На ЭКГ могут выявляться:

• синусовая тахикардия,

• признаки гипертрофии левого или правого желудочка,

• признаки гипертрофии левого или правого предсердия,

• снижение вольтажа в отведениях от конечностей,

• повышение вольтажа в грудных отведениях,

• AV-блокада различной степени,

347

 

Некоронарогенные болезни сердца

Некоронарогенные болезни сердца

• блокада левой ножки пучка Гиса,

• уширение желудочкового комплекса с признаками локального на­
рушения внутрижелудочковой проводимости,

• нарушения ритма сердца: экстрасистолия, фибрилляция предсердий,

• появление отрицательного зубца Т в прекардиальных отведениях,

• появление глубокого зубца Q в прекардиальных отведениях (при­
знаки крупноочаговых изменений миокарда), что симулирует пе­
ренесенный инфаркт миокарда,

•иногда недостаточное повышение амплитуды зубца R в грудных отведениях.

Суточное мониторирование ЭКГ часто выявляет тяжелые желудоч­ковые нарушения ритма, не обнаруживаемые при обычной регистра­ции: потенциально опасные в отношении внезапной смерти спарен­ные желудочковые экстрасистолы и пароксизмы желудочковой тахи­кардии.

На фонокардиограмме регистрируются:

• снижение амплитуды I тона,

• появление патологического III и IVтона,

• систолический шум в области верхушки,

 

• систолический шум в области мечевидного отростка.
При рентгенологическом исследовании выявляются:

• кардиомегалия — увеличение всех камер сердца,

• выпуклость дуги левого желудочка,

• отсутствие четкой дифференцировки талии,

• закругленность верхушки,

• диффузное снижение амплитуды кимографических зубцов,

• отсутствие атеросклеротического поражения аорты,

• умеренные изменения в малом круге кровообращения, преиму­
щественно за счет венозного застоя.

Эхокардиография является основным методом диагностики дила-тационной кардиомиопатии, с помощью которой обнаруживаются:

• диффузное снижение сократимости, диффузная гипокинезия стенок,

• выраженная дилатация камер сердца (рис. 48),

348

Рис. 48. ЭхоКГ у больного с дилатационной кардиомиопатией (В-режим; конечно-диастолический размер =10 см)

• преобладание дилатации над гипертрофией (относительное умень­
шение толщины стенок желудочков),

• смещение митрального клапана к верхушке сердца,

• увеличение конечно-систолического размера сердца,

• увеличение конечно-диастолического размера сердца,

• увеличение массы миокарда левого желудочка,

• снижение степени укорочения переднезаднего размера левого же­
лудочка в систолу,

• интактные клапаны сердца, снижение амплитуды раскрытия ство­
рок митрального клапана, нередко дополнительная волна «В»
передней створки митрального клапана (вследствие повышения
конечно-диастолического давления в левом желудочке),

• снижение скорости открытия аортального клапана,

• митральная и трикуспидальная регургитация,

• внутриполостные тромбы.

349

Некоронарогенные болезни сердца

Данные иммунологических исследований свидетельствуют о досто­верном снижении активности естественных киллеров, повышении уровня фактора некроза опухолей по сравнению со здоровыми лица­ми, а также о наличии специфических циркулирующих антител, кото­рые являются важными маркерами дилатационнои кардиомиопатии:

• антимиозиновые антитела (к а- и β-тяжелым цепям миозина),
•антимитохондриальные антитела:

•к М7,

• к адениннуклеотидному транслокатору — ферменту внутренней
мембраны митохондрий сердца, осуществляющему перенос АТФ
и АДФ между цитоплазмой кардиомиоцитов и матриксом этих
органелл,

• антитела к β-адренорецепторам.

При проведении прижизненной биопсии миокарда обнаруживают неспецифические дистрофические изменения:

• дегенеративные различной степени,
•миоцитолиз,

• очаги некроза.

Как указывалось выше, характерные морфологические признаки дилатационнои кардиомиопатии при гистологическом исследовании отсутствуют. Как правило, выявляются множественные очаги фиброз­ного замещения миокарда, иногда воспалительные инфильтраты.

Для диагностики используют также радионуклидные методы иссле­дования.

1. При радионуклидной вентрикулографии определяют:

• расширение полостей сердца,

• нарушение локальной сократимости на фоне диффузного сниже­
ния сократимости миокарда,

• значительное снижение фракции выброса левого и правого желу­
дочков.

 

2. При сцинтиграфии миокарда с таллием-201 выявляют диффуз­
ные и очаговые дефекты накопления препарата.

3. При сцинтиграфии миокарда с галлием-67 изотоп накапливается
в воспалительных очагах при миокардите и не накапливается при ди­
латационнои кардиомиопатии.

350

Некоронарогенные болезни сердца

Катетеризацию сердца проводят, если диагноз остается под сомне­нием после неинвазивного исследования. Сердечный выброс может быть нормальным или сниженным, но фракция выброса угнетена, и на ангиограмме отмечается диффузный гипокинез. Клапанные гради­енты и кальцификация отсутствуют, коронарные артерии не измене­ны. Повышение конечно-диастолического давления в левом желудоч­ке наблюдается в поздних стадиях заболевания. Во время катетериза­ции можно произвести биопсию миокарда из каждого желудочка.

Диагноз дилатационнои кардиомиопатии устанавливают методом исключения всех заболеваний, при которых могут наблюдаться увели­чение полостей сердца и недостаточность кровообращения: специфи­ческие заболевания миокарда, включая алкогольную кардиомиопатию, ИБС, артериальная гипертензия, физиологическое увеличение разме­ров сердца в период беременности или у спортсменов.

Диагностические критерии дилатационнои кардиомиопатии вклю­чают подтверждающие и исключающие признаки. К подтверждающим признакам относят:

1. Прогрессирующую недостаточность кровообращения, резистент­
ную к лечению.

2. Кардиомегалию с наличием относительной недостаточности мит­
рального и трехстворчатого клапанов.

3. Тромбоэмболический синдром.

4. Нарушения ритма, проводимости.

5. Относительно молодой возраст.

6. Отсутствие признаков воспалительного процесса.

7. Отсутствие связи заболевания с инфекционным или каким-либо
другим этиологическим фактором.

Исключающие признаки:

• нормальные размеры сердца,

• ИБС (обструкция более 50% просвета основных коронарных ар­
терий),

• системная артериальная гипертензия (выше 160/100 мм рт. ст.), до­
кументированная и подтвержденная при повторных измерениях,
и/или доказательства поражения органов-мишеней,

~351

Некоронарогенные болезни сердца

• отсутствие врожденных пороков сердца и приобретенных изме­
нений клапанного аппарата сердца,

• указания в анамнезе на хроническое употребление алкоголя (бо­
лее 40 г в день для женщин и более 80 г в день — для мужчин в тече­
ние свыше 5 лет) с ремиссией дилатационной кардиомиопатии
после 6 мес абстиненции,

• системные заболевания,

• врожденные или приобретенные пороки сердца,

• поражения перикарда.

Прогноз при дилатационной кардиомиопатии неблагоприятный. Общая смертность составляет 70% в течение 5 лет, в 50% случаев смерть наступает внезапно, вероятно, вследствие развития злокачественных аритмий. Главным прогностическим признаком является функцио­нальное состояние левого желудочка. В какой-то степени прогности­чески благоприятными признаками считаются незначительное повы­шение артериального давления (отсутствие артериальной гипотензии) и наличие выраженной гипертрофии левого желудочка. Прогноз луч­ше , если реактивная гипертрофия адекватна для сохранения толщины стенки желудочка, и хуже в случае значительного истончения стенок желудочков. Неблагоприятный прогноз связан с несостоятельностью желудочков или частой желудочковой аритмией (большим числом же­лудочковых экстрасистол IV и более высоких градаций по В. Lown) при 24-часовом мониторировании ЭКГ, а также наличием фибрилляции предсердий. Продолжительность жизни мужчин с данным заболева­нием вдвое меньше, чем у женщин.

При фракции выброса менее 20% годичная смертность составляет 30%, а при менее 10% продолжительность жизни — не более 6 мес. Важ­ным прогностическим показателем при дилатационной кардиомио­патии с фракцией выброса менее 30% является отношение содержа­ния норадреналина в плазме крови к его концентрации в миокарде (по данным эндомиокардиальной биопсии).

Факторами риска неблагоприятного прогноза, обусловленного про-грессированием недостаточности кровообращения, могут быть:

• содержание натрия в сыворотке крови < 134 мэкв/л,

Некоронарогенные болезни сердца

• диастолическое давление в легочной артерии > 19 мм рт. ст.,

• диастолический индекс объема левого желудочка > 44 мм/м²,

• пик потребления кислорода во время максимальной физической
нагрузки (анаэробный порог) < 11 мл/кг в 1 мин.

При отсутствии этих факторов риска вероятность нарастания недо­статочности кровообращения в течение года составляет 2%. Гипонат-риемия или наличие любых двух факторов риска повышает этот пока­затель до 50% и более.

Лечение сердечной недостаточности при дилатационной кардио-миопатии должно включать несколько кардинальных задач:

• предотвращение прогрессирования сердечной недостаточности,
ремоделирования сердечно-сосудистой системы (уменьшение ней-
роэндокринной, клеточной активации),

• уменьшение выраженности симптоматики (улучшение систоли­
ческой функции сердца, периферического кровообращения),

• улучшение качества жизни (улучшение переносимости физичес­
ких нагрузок),

• увеличение продолжительности жизни (улучшение прогноза),

• уменьшение числа случаев госпитализации,

• уменьшение количества осложнений.

Важное значение в лечении больных с сердечной недостаточностью имеет уменьшение преднагрузки за счет ограничения приема жидкости и соли и постнагрузки путем контроля артериального давления, а также коррекция анемии для повышения транспорта кислорода тканям.

За последние годы лечение сердечной недостаточности кардиналь­но изменилось, в частности, изменились взгляды на значение физи­ческой активности. Вплоть до 80-х годов увеличение сердца, снижение систолической функции левого желудочка и сердечная недостаточность рассматривались как абсолютные или относительные противопоказа­ния к физическим нагрузкам. Прежние терапевтические схемы пред­полагали исключение физических нагрузок и постельный режим для больных с разными стадиями сердечной недостаточности. В настоя­щее время установлено, что продолжительная малоподвижность мо­жет приводить к атрофии скелетных мышц, дальнейшему ухудшению

12....                                                                                                                                   353

Некоронзрогенные болезни сердца

переносимости физических нагрузок, венозному тромбозу, легочной эмболии и прогрессированию симптомов сердечной недостаточности.

Концепция применения физических тренировок при сердечной недостаточности базируется на современном понимании периферичес­кой адаптации при сердечной недостаточности. В настоящее время установлено, что непереносимость физических нагрузок у больных с хронической сердечной недостаточностью имеет много причин, и как изменения на периферии, так и собственно работа левого желудочка являются важными детерминантами переносимости физических на­грузок. Кроме того, все больше появляется доказательств, что нейро-гормональные взаимодействия между периферией и сердцем — также важные детерминанты выраженности симптомов и прогноза у таких больных. Следовательно, вмешательства, которые изменяют эти взаи­модействия, в настоящее время рассматриваются как ценные терапев­тические подходы, и физические нагрузки являются одними из них.

---

Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 128; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!