АНОМАЛИИ МЕЖЖЕЛУДО ЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ 12 страница

403

Некоронарогенные болезни сердца

рижелудочкового давления в покое. Благоприятные эффекты блока-торов бета-адренорецепторов включают:

• блокирование избыточной активации симпатоадреналовой системы,

• уменьшение потребности миокарда в кислороде,

• отрицательный инотропный и хронотропный эффекты,
•снижение частоты сердечных сокращений, удлинение периода

диастолического наполнения,

• уменьшение гипердинамической систолической функции (сниже­
ние сердечного выброса),

• уменьшение обструкции выносящего тракта,

•улучшение диастолической податливости гипертрофированного миокарда,

• уменьшение микрососудистых повреждений миокарда,

• стабилизация клеточных и лизосомальных мембран (мембрано-
стабилизирующее действие),

• угнетение возбудимости водителя ритма и проводимости,

• уменьшение клинической симптоматики — боли в области серд­
ца, одышки, сердцебиения, обмороков.

Предпочтительно воздерживаться от назначения блокаторов β-aope-норецепторов с внутренней симпатомиметической активностью (пин-дол ол, окспренолол). Пропранолол назначают в дозе 240-320 мг в сутки и более (максимальная суточная доза — 480 мг), метопролол — в дозе 200 мг в сутки и более. Кардиоселективные блокаторы бета-адренорецеп-торов при гипертрофической кардиомиопатии не имеют преимуществ перед неселективными, так как в высоких дозах селективность практи­чески утрачивается.

В случае противопоказаний к назначению блокаторов бета-адреноре-цепторов или неполного исчезновения симптомов, несмотря на их при­менение, альтернативой могут быть блокаторы кальциевых каналов. Эти препараты различаются по выраженности отрицательного ино-тропного эффекта и вазодилатирующего действия.

Препаратом выбора для больных с гипертрофической кардиомио-патией является верапамил, так как он обладает наиболее ВЫражеН-

Некоронарогенные болезни сердца

ным отрицательным инотропным действием по сравнению с дилтиа-земом и нифедипином.

В основе терапевтического эффекта верапамил а лежит его способность существенно влиять на диастолическую дисфункцию левого желудочка: он вызывает укорочение продолжительности и повышение скорости изо­метрического расслабления, повышение диастолического расслабления камеры желудочка, что сопровождается смещением кривой «давление — объем» книзу. Улучшение диастолического расслабления миокарда обу­словлено непосредственным воздействием верапамила на кардиомиоци-ты и уменьшением ишемии субэндокардиальных слоев гипертрофирован­ного миокарда в результате коронародилатации и снижения потребности в кислороде. Вызываемое верапамилом уменьшение внугрижелудочкового градиента обусловлено главным образом улучшением диастолических свойств миокарда и увеличением объема левого желудочка.

У некоторых больных, преимущественно с обструктивной гипертро­фической кардиомиопатией, на фоне приема верапамила отмечались се­рьезные осложнения вплоть до отека легких, заканчивающегося леталь­но (вероятно, вследствие резкого снижения общего периферического сосудистого сопротивления и увеличения внугрижелудочковой обструк­ции с усугублением диастолической дисфункции). При назначении бло­каторов кальциевых каналов необходима максимальная осторожность при наличии выраженной гипертрофии и очень высоком давлении на­полнения левого желудочка. Следует иметь в виду, что блокаторы каль­циевых каналов, включая верапамил, при длительном применении мо­гут повышать диастолическое давление и снижать сердечный выброс. Лечение верапамилом следует начинать с назначения в низких дозах — по 20-40 мг 3 раза в сутки, постепенно повышая до суточной дозы 240-320 мг и более. Клиническое улучшение при приеме верапамила сопро­вождается повышением толерантности к физической нагрузке.

Следует указать, что несмотря на улучшение клинической симпто­матики, длительное применение блокаторов бета-адренорецепторов и верапамила не снижает риск внезапной смерти и не улучшает прогноз. В последние годы все чаще назначают производные бензотиазепи-на — дилтиазем, оказывающий положительное влияние на диастоли-

Некоронарогенные болезни сердца

ческую дисфункцию миокарда. Дилтиазем назначают в суточных до­зах 180- 360 мг, максимальная доза — 480 мг в сутки.

К положительным эффектам блокаторов кальциевых каналов мож­но отнести:

• улучшение диастолического расслабления путем сокращения фазы
изоволюмического расслабления,

• увеличение скорости раннего диастолического наполнения,

• улучшение взаимоотношений между «вкладом» левого предсер­
дия и быстрым наполнением левого желудочка в раннюю систолу,

• блокирование транспорта ионов кальция через мембраны кардио-
миоцитов и гладкомышечных клеток сосудов,

• снижение степени обструкции выносящего тракта левого желу­
дочка,

• отрицательный инотропный эффект,

• улучшение клинической симптоматики.

Следует указать, что блокаторы кальциевых каналов — производные дигидропиридина (нифедипин) — нельзя назначать больным с обструк­цией из-за их выраженного вазодилатирующего эффекта, что связано с повышенным риском возникновения осложнений в результате уве­личения препятствия изгнанию крови из левого желудочка.

При наличии нарушений сердечного ритма целесообразно назначать блокаторы бета-адренорецепторов и антиаритмические средства, однако сле­дует отметить, что применение последних не снижает риск внезапной смер­ти. Есть данные, что дизопирамйд при гипертрофической кардиомиопа-тии действует как антиаритмическое средство (в отношении как супра-вентрикулярных, так и желудочковых аритмий) и как отрицательный инотропный агент. Дизопирамйд значительно уменьшает градиент дав­ления вследствие уменьшения переднесистолического движения митраль­ного клапана. Определенную роль играет улучшение диастолической по­датливости желудочка, связанной со снижением постнагрузки. Однако применение дизопирамида ограничивается развитием побочных эффек­тов. При наличии признаков систолической сердечной недостаточности и сниженной фракции выброса его следует применять с осторожностью, так как обладая выраженным кардиодепрессивным действием, он может

406

Некоронарогенные болезни сердца

приводить к снижению сердечного выброса и усугублению дисфункции миокарда. Рекомендуемые дозы составляют 400- 800 мг в сутки.

Единственным препаратом, на фоне которого на сегодняшний день отмечено устранение желудочковой тахиаритмии, снижение частоты случаев внезапной смерти и улучшение прогноза заболевания, является амиодарон. Помимо антиаритмического действия амиодарон вызывает улучшение и другой клинической симптоматики: уменьшение боли в области сердца, одышки, сердцебиения, головокружения, обмороков. Имеются сведения о свойстве препарата улучшать диастолическую функ­цию левого желудочка и повышать работоспособность. Амиодарон на­значают в суточной дозе 1200 мг в течение 5-7 дней, затем в суточной дозе 800 мг и 600 мг в течение 2-й и 3-й недель лечения с последующим переходом на поддерживающую суточную дозу 200 мг. К сожалению, амиодарон имеет значительное число побочных эффектов, связанных с накоплением его в тканях, некоторые из них необратимы. Можно ис­пользовать и более низкие насыщающие дозы: 600 мг в 1-ю неделю, 400 мг — во 2-ю, а затем поддерживающую — 200 мг.

Наличие фибрилляции предсердий обычно хорошо переносится больными, однако у больных с тяжелой диастолической дисфункцией потеря предсердного «вклада» вследствие аритмии может иметь не­обратимые гемодинамические последствия, что требует неотложного восстановления синусового ритма посредством электрической кардио-версии или медикаментозной кардиоверсии с помощью амиодарона. В любом случае контроль ритма амиодароном или комбинацией амио­дарона и блокаторов бета-адренорецепторов улучшает клинические симп­томы заболевания. Последняя комбинация требует тщательного конт­роля ЭКГ из-за опасности развития нарушений проводимости (препа­раты угнетают функцию синусного и атриовентрикулярного узла).

В комплексном лечении гипертрофической кардиомиопатии можно использовать системную энзимотерапию (Коваленко В.Н.исоавт., 1999). При лечении стенокардии средством выбора являются блокато­ры бета-адренорецепторов. Органические нитраты следует применять с осторожностью, так как состояние больных на фоне их примене­ния может ухудшаться.

407

¹-^:" ' ■ •

Некоронарогенные болезни сердца

Рекомендуется профилактическое применение антибиотиков для предупреждения возникновения инфекционного эндокардита.

Лечебные мероприятия при гипертрофической кардиомиопатии и сердечной недостаточности в определенной степени носят парадоксаль­ный характер: противопоказаны диуретики, которые, хотя и эффек­тивно уменьшают застой в легких, однако могут вызвать гиповолемию, которая может усилить обструкцию выносящего тракта у больных! Слишком длительное применение диуретиков может обусловить умень­шение ударного объема и сердечного выброса.

Вазодилататоры (нитроглицерин, натрия нитропруссид) имеют ограниченное применение, поскольку несмотря на благоприятный эф­фект в плане сдвига кривой диастолическое давление — объем вниз, эти препараты требуют осторожного применения из-за возможного риска развития выраженной гипотензии и уменьшения размера поло­сти левого желудочка, что может ухудшить состояние больного. Арте­риальные вазодилататоры (гидралазин) оказывают минимальное дей­ствие на диастолическое давление и не подходят для лечения больных с диастолической сердечной недостаточностью, так как увеличивают градиент выносящего тракта и вызывают рефлекторную тахикардию, что приводит к ухудшению диастолической функции левого желудочка.

Инотропные агенты, направленные на стимуляцию систолического выброса (сердечные гликозиды и прессорные амины), могут давать не­благоприятный гемодинамический эффект — они усиливают обструкцию выносящего тракта и не снижают повышенное конечно-диастолическое давление, могут вызвать развитие асистолии. При сохраненной систоли­ческой функции может возникнуть негативный эффект из-за усиления сократимости путем повышения внутриклеточной концентрации ионов кальция. Таким образом, при гипертрофической кардиомиопатии «чис­тый» эффект от положительных инотропных средств — как увеличение жесткости миокарда, так и повышение давления наполнения левого же­лудочка, — приводят к ухудшению диастолической функции. Тем не ме­нее , дигоксин может использоваться у больных с диастолической дисфунк­цией и фибрилляцией предсердий для уменьшения частоты сердечных сокращений и/или для восстановления синусового ритма.

При лечении сердечной недостаточности у больных с гипертрофи­ческой кардиомиопатией терапевтическая стратегия должна быть на-

408

Некоронарогенные болезни сердца

правлена на стимуляцию регрессии гипертрофии левого желудочка и устранение симптомов сердечной недостаточности путем снижения дав­ления наполнения левого желудочка без уменьшения величины сер­дечного выброса. В этих случаях препаратами выбора могут быть ингиби­торы АПФ из-за их способности блокировать ренин-ангиотензиновую систему и вызывать обратное развитие гипертрофии левого желудочка.

Клинические исследования, проведенные в последние годы, про­демонстрировали благоприятное действие ингибиторов АПФ на ряд важных показателей диастолической функции, включая диастоличес­кое наполнение, изоволюмическое расслабление и взаимосвязь давле­ние — объем левого желудочка и возможного обратного развития про­цессов ремоделирования миокарда. При этом улучшение диастоличес­кой функции (улучшение диастолической растяжимости и способности к расслаблению миокарда, снижение конечно-диастолического давле­ния наполнения левого желудочка) было более выражено у больных с исходно более тяжелой степенью дисфункции. Ингибиторы АПФ спо­собствуют регрессии и гипертрофии миокарда левого желудочка бла­годаря нормализации диастолической функции.

Хирургическое лечение, как правило, септальную миотомию или мио-эктомию, используют у больных с рефрактерными к медикаментозному лечению симптомами, у которых обструкция выносящего тракта подтвер­ждена при катетеризации и градиент превышает 50 мм рт. ст. Хирургичес­кое вмешательство позволяет улучшить состояние некоторых пациентов, однако не улучшает прогноз и сопряжено с повышенным риском ослож­нений и высокой летальностью во время операции (3-10%). Приблизи­тельно у 5% больных операция осложняется аортальной регургитацией.

В последнее время успешно апробирован новый метод для умень­шения обструкции выносящего тракта у больных, рефрактерных к ме­дикаментозной терапии, — алкогольная абляция межжелудочковой перегородки. Методика включает уменьшение размера левой части межжелудочковой перегородки путем ее избирательной деструкции инъецированием этилового спирта в септальную артерию. Получены предварительные результаты, однако для достоверных выводов необ­ходимы дальнейшие исследования.

409

Некоронарогенные болезни сердца

Глава 12. РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Рестриктивная кардиомиопатия — инфильтративное или фиброзное поражение миокарда, которое характеризуется ригидными, неподатливы­ми стенками желудочков, уменьшением наполнения и снижением диа-столического объема одного или обоих желудочков с нормальной или по­чти неизмененной систолической функцией и толщиной стенок. В осно­ве заболевания лежит распространенный интерстициальный фиброз.

В настоящее время в рамках идиопатической рестриктивной кар-диомиопатии выделяют несколько заболеваний:

• эндомиокардиальный фиброз

• фиброэластоз эндокарда новорожденных и детей младшего возраста

• эозинофильный париетальный фибропластический эндокардит
Леффлера

• африканская облитерирующая кардиомиопатия.

Возможно, эти заболевания имеют сходный патогенез или представ­ляют собой разные стадии одного процесса.

Впервые эозинофильный эндокардит описал Леффлер в 1936 г. За­болевание начинается как острый артериит с эозинофилией, форми­рованием тромбов на эндокарде, хордах и прогрессированием фиброза атриовентрикулярного клапана. Эозинофильные гранулоциты накап­ливаются в миокарде, вызывая его повреждение. Клинические прояв­ления включают снижение массы тела, лихорадку, кашель, кожную сыпь. Это заболевание ранее ошибочно относили к лейкозам, однако отсутствие незрелых эозинофильных гранулоцитов в костном мозге позволило отвергнуть эту точку зрения.

Тропический эндомиокардиальный фиброз впервые описан в Уган­де J. Davies в 1948 г. Это заболевание развивается обычно в молодом возрасте и приводит к смерти в течение 1 года — 4 лет с момента появ­ления первых симптомов.

Рестриктивная кардиомиопатия может протекать в виде диффузного рестриктивного необлитерирующего процесса, при котором инфильтри-

410

 

Некоронарогенные болезни сердца

рован весь миокард, и облитерирующего, при котором эндокард и субэн-докардиальный миокард фиброзированы (эндомиокардиальный фиброз) и происходит облитерация полости желудочка. Пристеночный тромбоз и системные эмболы могут вызвать еще большее уменьшение объемов по­лостей желудочков при обоих вариантах рестриктивной кардиомиопатии.

Этиология. Болезнь может быть идиопатической или обусловлен­ной инфильтративными системными заболеваниями (амилоидоз, ге-мохроматоз, саркоидоз и др.). К менее распространенным причинам относят миокардит, трансплантацию сердца. Одной из идентифици­рованных причин рестриктивной кардиомиопатии является гипер-эозинофильный синдром.

Патогенез. Ведущая роль в развитии рестриктивной кардиомиопа­тии принадлежит нарушениям иммунитета с гиперэозинофильным синдромом, на фоне которого вследствие инфильтрации дегранулиро-ванных форм эозинофильных гранулоцитов в эндомиокард формиру­ются грубые морфологические нарушения структуры сердца. В пато­генезе имеет значение дефицит Т-супрессоров, который приводит к гиперэозинофилии, дегрануляции эозинофильных гранулоцитов, что сопровождается выделением катионных белков, оказывающих токси­ческое действие на клеточные мембраны и ферменты, участвующие в дыхании митохондрий, а также тромбогенное действие на поврежден­ный миокард. Повреждающие факторы гранул эозинофильных грану­лоцитов частично идентифицированы, они включают в себя нейроток-сины, эозинофильный белок, имеющий основную реакцию, который, по-видимому, повреждает эпителиальные клетки. Нейтрофильные гра­нулоциты также могут оказывать повреждающее действие на миоциты.

Патологическая анатомия. Размеры сердца небольшие, масса его составляет от 170 до 500 г. Характерно прогрессирующее утолщение (может достигать 1 см) пристеночного эндокарда, наощупь он очень плотный, состоит из фиброзной ткани. Фиброз локализуется преиму­щественно в эндокарде верхушек обоих желудочков, задней стенки левого желудочка и задней створки митрального клапана, фиброз так­же может захватывать сосочковые мышцы и хорды, что приводит к на-

411

 

Некоронарогенные болезни сердца

рушению функции клапанного аппарата и формированию порока серд­ца. В предсердиях и желудочках обнаруживают пристеночные тромбы. Перикард не изменен.

В развитии рестриктивной кардиомиопатии выделяют три морфо­логические стадии:

некротическую — длится около 5 нед, характеризуется гиперэозинофи-лией, массивной дегенерацией и гибелью эозинофильных гранулоцитов, выраженной инфильтрацией эндокарда дегранулированными эозинофиль-ными гранулоцитами, наличием миокардита в сочетании с артериитом;

тромботинескую — длится до 10 мес, характеризуется пристеноч­ным внутриполостным тромбообразованием и нарушениями микро­циркуляции в коронарном русле, обратным развитием инфильтрации миокарда и утолщением эндокарда;

стадия фиброза — длится годами, характеризуется наряду с пораже­нием париетального эндокарда поражением сосочковых мышц и кла­панного аппарата, возникновением митральной и трикуспидальной не­достаточности.

Фиброз может быть значительно выражен во внутренних слоях мио­карда с последующим развитием гипертрофии и дилатации сердца, может носить очаговый или диффузный характер.

Характерна гистологическая картина: выявляются слои утолщенного эндокарда, под тромбами отмечаются слои коллагеновой ткани, под ко­торой размещается грануляционная ткань с большим количеством крове­носных сосудов и воспалительной инфильтрацией, преимущественно эозинофильной. В эндокарде и миокарде могут обнаруживаться очаги некроза, позднее — склеротическое утолщение эндокарда. Волокна мио­карда ориентированы нормально, иногда гипертрофированы (рис. 57).

---

Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 219; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!