По этиологическому и патогенетическому механизмам развития с позиции оптимального выбора лечения ( на основе номенклатуры и классификации ВОЗ ) 7 страница

Патологическая анатомия. Современные электронно-микроскопичес­кие методы исследования изменили представление о метаболических на­рушениях как о сугубо функциональных расстройствах, обусловленных первичным нарушением метаболизма в сердечной мышце. Оказалось, что морфологические изменения выявляются на ультраструктурном уровне: регенераторные процессы протекают исключительно внутри клеток мио­карда и не сопровождаются увеличением их количества. Наиболее чув­ствительны к патогенным воздействиям митохондрии и эндоплазмати-ческая сеть. Для дегенеративных изменений миокарда характерно то, что даже при выраженных нарушениях структура кардиомиоцитов изменя­ется мозаично: в одной и той же клетке среди набухших митохондрий с частично или полностью разрушенными внутренними перегородками могут обнаруживаться митохондрии с нормальным строением.

Как правило, устранение патогенной причины приводит к постепен­ной нормализации улыраструктур кардиомиоцита, что обусловлено внут­риклеточными регенераторными процессами. Поврежденные миофиб-риллы восстанавливаются в результате активной деятельности рибосом. Постепенно ликвидируется внутриклеточный отек, появляются зерна гли­когена, уменьшается число жировых включений. Однако при длительном и интенсивном воздействии повреждающих факторов на миокард дис­трофические изменения могут приводить к глубоким морфологическим изменениям, заканчивающимся развитием миокардиофиброза.

Гибель части миокарда восполняется увеличением массы специфичес­ких структур в неповрежденных клетках, происходит гиперплазия мито­хондрий, саркоплазматического ретикулума, рибосом. В результате раз­вивается гипертрофия миокарда, представляющая собой компенсаторную регенераторно-гиперпластическую реакцию, характерную для миокарда.

55

Некоронарогенные болезни сердца

Таким образом, понятие метаболических поражений миокарда охва­тывает все стадии нарушения обмена сердечной мышцы — от сугубо функциональных расстройств до грубых структурных изменений, од­нако в клинической картине основного заболевания их проявления обычно занимают незначительное место и для распознавания патоло­гических изменений миокарда необходимо тщательное обследование.

Клиника. Клинические проявления метаболической кардиомиопа-тии многообразны и не являются специфичными. Начальные стадии могут протекать бессимптомно, со временем снижение сократитель­ной способности миокарда в конце концов может привести к тяжелой сердечной недостаточности.

Дистрофический процесс в миокарде может быть диффузным и оча­говым. Биохимические процессы чаще нарушаются в левом желудочке, возможность очагового дистрофического процесса убедительно показа­на при дистрофии миокарда вследствие физического перенапряжения.

В развитии метаболической кардиомиопатии выделяют несколько стадий (Василенко В.Х., 1989):

1. Нейрофункциональная, когда определяются преимущественно
симптомы вегетативной дисфункции.

2. Обменно-структурная (стадия органических изменений), в кото­
рой в свою очередь выделяют:

а) период компенсации, соответствующий ПА стадии хрониче­
ской недостаточности кровообращения по классификации
Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко;

б) период декомпенсации, соответствующий НБ стадии хрони­
ческой недостаточности кровообращения.

3. Сердечная недостаточность метаболической формы, соответству­
ющая III стадии хронической недостаточности кровообращения.

По течению дистрофические поражения миокарда можно разделить на острые, хронические и миодистрофический кардиосклероз (миокар-диофиброз). Остро возникающая дистрофия миокарда нередко может приводить к внезапной смерти. А.Г Дембо (1984) описал внезапную смерть спортсмена в конце марафонской дистанции, которая насту-

56

Некоронарогенные болезни сердца

пила от контрактурной дистрофии миокарда вследствие физического перенапряжения.

При хроническом течении метаболической кардиомиопатии кли­ническая картина неоднородна. На ранних этапах обычно нет выра­женных клинических проявлений: субъективные симптомы нередко отсутствуют, а быструю утомляемость при физическом напряжении и боль в области сердца часто связывают с основным заболеванием, при котором могут возникать расстройства нервной регуляции. Длитель­ное существование метаболических нарушений миокарда приводит к возникновению кардиосклероза дистрофического происхождения (миокардиофиброза).

Патогномоничных признаков метаболических поражений сердца не существует. Тем не менее на фоне клинических проявлений основного заболевания нередко отмечают расширение границ сердца, больше вле­во, приглушенность тонов, небольшой систолический шум на верхушке сердца, нарушения ритма сердца (в основном экстрасистолическую аритмию) и сердечную недостаточность различной степени тяжести.

Кардиалгия локализуется чаще всего (92%) в области верхушки серд­ца, реже (у 15%) — за грудиной.

Электрокардиография является ведущим методом в распознавании дистрофических изменений в миокарде, которые касаются в основном процесса реполяризации и проявляются чаще всего изменениями ко­нечной части желудочкового комплекса (сегмента 5Ти зубца Т). Часто на фоне синусовой тахикардии наблюдается депрессия сегмента ST , ко­торая имеет восходящий характер к положительному зубцу Т. Для дис­трофии миокарда, возникающей вследствие дигиталисной интоксика­ции, характерны ладьевидная депрессия сегмента ST , отрицательный зубец Т и укорочение интервала Q — Т в сочетании с синусовой бради-кардией, нарушениями ритма и проводимости. Зубец Т может быть де­формированным, низкоамплитудным, сглаженным или отрицательным. При некоторых формах дистрофии миокарда, например при феохромо-цитоме, могут появляться глубокие отрицательные зубцы Т (типа коро­нарных) как проявление катехоламиновых некрозов миокарда.

Некоронарогенные болезни сердца

На ЭКГ также может определяться снижение вольтажа комплекса QRS , особенно выраженное при ожирении и микседеме. Наоборот, при тиреотоксикозе амплитуда зубцов чаще повышена, что обусловливает­ся выраженным адренергическим влиянием на сердце. В некоторых случаях может возникать замедление внутрипредсердной проводимо­сти, удлинение интервала Q—Т, нарушения внутрижелудочковой про­водимости. Из нарушений ритма наиболее часто встречается синусо­вая тахикардия и экстрасистолическая аритмия.

Диагноз. Учитывая, что метаболическая кардиомиопатия является вторичным поражением, для установления диагноза необходимо опре­делить причину заболевания. При формулировке диагноза следует прежде всего указать основное заболевание или этиологический фак­тор, характер течения кардиомиопатии и основные клинические про­явления (стадию сердечной недостаточности, наличие нарушений рит­ма и проводимости).

В дифференциальной диагностике метаболических кардиомиопа­тии могут иметь значение нагрузочные и медикаментозные пробы:

1) при велоэргометрическом исследовании проба отрицательная, от­
сутствуют признаки ишемии миокарда;

2) при пробе с калием зубцы Тстановятся положительными или име­
ется тенденция к их нормализации;

3) при пробе с пропранололом зубцы Тстановятся положительны­
ми или имеется тенденция к их нормализации;

4) при проведении теста с гипервентиляцией зубец Остановится от­
рицательным, одновременно может быть снижение сегмента ST ;

5) при ортостатической пробе зубец Остановится отрицательным.

Лечение. Помощь больным с метаболической кардиомиопатией сле­дует начинать с лечения той патологии, которая явилась причиной раз­вития дистрофии миокарда. При эндокринных нарушениях своевремен­но удаляют опухоли, продуцирующие избыточное количество гормонов (диффузный токсический зоб, феохромоцитома, аденома коры надпо­чечников), назначают заместительную гормональную терапию при за­болеваниях, протекающих со снижением функции эндокринных желез

58

Некоронарогенные болезни сердца

(сахарный диабет, гипотиреоз, хроническая недостаточность коры над­почечников), проводят адекватное лечение острых и хронических ин­фекций, интоксикации, анемии, авитаминозов. Немаловажное значе­ние имеет устранение причин, вызывающих и усугубляющих дистрофию миокарда, — отказ от курения и злоупотребления алкоголем, исключе­ние физического и психоэмоционального перенапряжения.

Наряду с лечением основного заболевания необходимо устранить дистрофию миокарда. Поскольку в ее патогенезе существенное значе­ние имеет нарушение состава внутренней среды организма, нормали­зация гомеостаза является важнейшим условием восстановления адек­ватного энергетического обмена. На первый план в лечении выступает применение комплекса лекарственных средств, направленных на улуч­шение транспорта кислорода в ткани и его утилизации, то есть прове­дение метаболической терапии.

На обмен веществ в клетке могут оказывать влияние две группы ле­карственных средств: регуляторы экстрацеллюлярной природы (гормо­нальные препараты, блокаторы и стимуляторы центральной и пери­ферической нервной системы) и регуляторы метаболизма интрацеллю-лярной природы (ферменты и антиферменты, витамины, кофакторы, разнообразные метаболиты), оказывающие действие на различные пути обмена веществ.

При нарушении процесса окислительного фосфорилирования при­меняют комплекс витаминов, включающий витамины B1, B₂, пантоте-новую и липоевую кислоты. Установлено, что введение только одного витамина этой группы не оказывает должного эффекта, поскольку все метаболические системы взаимосвязаны.

В прогрессировании метаболической кардиомиопатии ведущую роль играет усиление реакций свободнорадикального перекисного окисления липидов клеточных мембран. Повреждая мембраны, гидроперекиси и свободные радикалы снижают активность липидозависимых фермента­тивных реакций (к которым относятся основные жизненно важные фер­менты ионного транспорта и дыхательной цепи митохондрий), изменя­ют мембранорецепторные системы клетки с развитием медиаторного

 

Некоронарогенные болезни сердца

дисбаланса, активируют протеолитические и лизосомальные ферменты. В этих условиях применение препаратов с антиоксидантными свойства­ми предотвращает деструкцию мембран клеток миокарда, сохраняет па­раметры пластического и энергетического метаболизма, повышает ре-зистентность сердца к различным повреждающим факторам. Из анти-оксидантов широко используют витамин Е (токоферола ацетат), который защищает мембраны клеток от окислительных реакций, тормозит рас­пад белков, нуклеиновых кислот и стероидов. Сочетание витамина Е с витамином РР (никотиновой кислотой) способствует улучшению энер­гетического обеспечения сократительной функции миокарда.

Большое значение для нормализации метаболизма миокарда имеет достаточное поступление в организм незаменимых аминокислот: ме-тионина, серина, тирозина, триптофана, являющихся пластическим материалом для синтеза белка, ферментов, коферментов. Поскольку усвоение аминокислот усиливается анаболическими стероидами (ме-тандиенон, нандролон), рекомендуется назначать их в комплексе.

При прогрессировании дистрофического процесса показано при­менение внутрь калия хлорида, калия и магния аспарагината для устра­нения закономерного дефицита внутриклеточного калия, нарушения баланса кальция и магния.

Для комплексной терапии, направленной на активацию синтеза белков и нуклеиновых кислот, используют калия оротат. Препарат со­держит небольшое количество калия (20%), его действие осуществля­ется за счет оротовой кислоты — одного из предшественников пири-мидиновых оснований, входящих в состав нуклеиновых кислот, кото­рые обеспечивают синтез белковых молекул. В результате синтез пуриновых и пиримидиновых оснований обеспечивает клетку нуклео-тидами, играющими главную роль в процессах анаболизма.

Широким спектром терапевтической активности обладают адапто-гены растительного происхождения — галеновые препараты из корня женьшеня, плодов китайского лимонника, элеутерококка, левзеи, ара­лии, заманихи, родиолы розовой. Адаптогены регулируют обмен кате-холаминов в ЦНС и миокарде, проявляют выраженный антиоксидант-

60

Некоронарогенные болезни сердца

ный эффект, активизируют биосинтез нуклеиновых кислот и макро-эргических соединений в миокарде, повышают устойчивость клеток к гипоксии, стабилизируют субклеточные структуры, мембраны кардио-миоиитов и проводящую систему сердца, улучшают трофику миокар­да. Известно, что элеутерококк способствует утилизации в кардиомио-цитах липидов, активизации синтеза гликогена, что приводит к повы­шению резистентности миокарда к гипоксии.

Средствами метаболической терапии являются и ноотропные пре­параты с ГАМКергической активностью, к числу которых относят пи-рацетам. В первую очередь они улучшают процессы высшей нервной деятельности — память, внимание, умственную и физическую рабо­тоспособность, на основе антигипоксического и антиоксидантного действия проявляют адаптогенный эффект и повышают качество жиз­ни. Церебропротекторный и психоактивирующий эффекты ноотроп-ных препаратов обеспечивают их положительное влияние на функцию сердечно-сосудистой системы, способствуя оптимальному уровню функционирования центрального звена регуляции сердечной деятель­ности. Кардиоваскулярные эффекты ноотропных средств обусловле­ны угнетением центральных адренергических структур на уровне па-равентрикулярных ядер гипоталамуса и вазопрессорной зоны продол­говатого мозга через ГАМК-рецепторы. Усиление ГАМКергических процессов сопровождается мембраностабилизирующим эффектом и улучшением репаративных процессов в поврежденном миокарде.

В последнее время большое внимание уделяют роли серотонинерги-ческой системы в регуляции стрессорной реакции. Интерес представляет никотинамид — конечный метаболит обмена триптофана по серотонино-вому пути превращения. Являясь компонентом ферментов — переносчи­ков водорода для НАД и НАДФ, он обеспечивает почти все метаболичес­кие и окислительно-восстановительные процессы. Активация механиз­мов энергетического обеспечения предшествует активации процессов синтеза белка. Специфической особенностью никотинамида является его способность стимулировать процессы аэробного окисления и обмен гли­когена, тем самым повышая устойчивость кардиомиоцитов к гипоксии.

61

Некоронарогенные болезни сердца

Поскольку нарушение обмена веществ в первую очередь влияет на систему энергообеспечения клеток, проводимая терапия должна быть направлена на повышение генерации энергии и увеличение устойчи­вости миокарда к гипоксии. Прямое цито- и мембранопротекторное действие на кардиомиоциты в условиях гипоксических состояний ока­зывает триметазидин.

Продолжительность интенсивной метаболической терапии на ран­них стадиях у больных с преимущественно функциональными нару­шениями составляет 2- 3 нед. При прогрессировании дистрофии мио­карда и выявлении органического поражения сердца курс терапии сле­дует повторять несколько раз в год.

Независимо от повреждающего фактора принципиальными для метаболических кардиомиопатий могут быть следующие положения:

• нарушения метаболизма миокарда при своевременном лечении
обратимы;

• выраженная сердечная недостаточность развивается сравнитель­
но редко, в основном в конечной стадии заболевания, но возник­
шая сердечная недостаточность резистентна к сердечным глико-
зидам и успех терапии целиком зависит от степени восстановле­
ния нарушенного обмена веществ в миокарде.

Рассмотренные пути формирования метаболических и дегенератив­ных (дистрофических) поражений миокарда являются лишь общей схемой, которая в значительной мере может быть дополнена особен­ностями патогенеза основного заболевания.

ЭНДОКРИННЫЕ НАРУШЕНИЯ

Сердечно-сосудистая система часто вовлекается в патологический процесс при заболеваниях желез внутренней секреции. Функциональ­ные изменения сердца могут превалировать в клинической картине, и пациент с эндокринным заболеванием становится фактически «кар-диальным» больным. Поражение сердца при эндокринных заболева­ниях в основном обусловлено обменными нарушениями, вызванны­ми недостатком или избытком того или иного гормона в организме.

62

Некоронарогенные болезни сердца

Сахарный диабет

Поражение сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете обусловлено сложными обменными нарушениями, возникающими в связи с абсолютной или относительной недостаточностью инсулина. Кардиомиопатия, не обусловленная нарушением коронарного крово­обращения, возникает у больных молодого возраста с ювенильным са­харным диабетом, для которых не характерно развитие выраженного атеросклероза. Между тем атеросклероз коронарных артерий наиболее часто развивается при длительно текущем (на протяжении 5-10 лет) сахарном диабете, особенно у больных пожилого возраста.

Развитие миокардиодистрофии при ювенильном инсулинзависимом сахарном диабете обусловлено действием нескольких факторов. Большую роль играют расстройства обмена веществ в организме и самом миокарде, возникающие вследствие дефицита инсулина и приводящие к существен­ным отклонениям от нормы параметров гомеостаза. Дефицит инсулина вызывает нарушение утилизации тканями глюкозы и усиливает расщеп­ление липидов и белков. Дефицит инсулина также приводит к выражен­ным изменениям состава внутренней среды организма — гипергликемии, гиперкетонемии, гиперлипидемии с накоплением в крови жирных кис­лот, гиперхолестеринемии, диспротеинемии, метаболическому ацидозу. Нарушения обмена веществ в кардиомиоцитах и указанные выше изме­нения крови, возникающие при дефиците инсулина, являются определя­ющими факторами изменения структуры и функции миокарда.

В патогенезе кардиомиопатий важную роль играет гипоксия. При сахарном диабете могут развиваться все известные формы гипоксии: респираторная, гемодинамическая, прежде всего микроциркуляторная, гемическая и тканевая. Возникновение дыхательной недостаточности и гипоксемии вызвано развитием микроангиопатий сосудов легких и нарушением диффузии кислорода из альвеол в кровь. Микроангиопа­тий развиваются и в других тканях, в частности в миокарде, обуслов­ливая расстройства микроперфузии и проницаемости капилляров. Важ­ное значение в развитии гипоксии имеет нарушение транспорта кис­лорода кровью при сахарном диабете. Развитие тканевой гипоксии

63

Некоронарогенные болезни сердца

обусловлено нарушением функции дыхательных ферментов под влия­нием выраженного ацидоза. При сахарном диабете потребность тка­ней, в том числе миокарда, в кислороде повышена.

Важным фактором развития миокардиодистрофии при сахарном диа­бете является нарушение нейроэндокринной регуляции сердца, связанное с преобладанием эффектов контринсулярных гормонов. Можно считать доказанным, что у больных происходит увеличение продукции адренокор-тикотроггного и соматотропного гормона, а также глюкокортикоидов, ка-техоламинов и глюкагона. Избыток катехоламинов и кортикостероидов приводит к инициации целой группы метаболических и улыраструктур-ныхпроцессов, вызывающих развитие метаболической кардиомиопатии.

---

Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 82; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!