По этиологическому и патогенетическому механизмам развития с позиции оптимального выбора лечения ( на основе номенклатуры и классификации ВОЗ ) 4 страница

Для больных с НЦЦ характерны высокий уровень нервно-психи­ческой неустойчивости и затруднения социально-психологической адаптации: часто отмечаются головная боль, раздражительность, сни­жение работоспособности, тревожность, мнительность, неуверенность в своих поступках, негативная оценка служебных и бытовых перспек­тив, что может сочетаться с повышенным самомнением и эгоцентриз­мом. Патологическое состояние может проявляться истерическими реакциями — склонностью к обморокам, чувством нехватки воздуха, спастическими сокращениями конечностей, дрожью их д. Отмечают­ся нарушения в эмоционально-волевой сфере: гипотимия (состояние подавленности), быстрая истощаемость внимания, немотивированная тревога, дисфория (расстройства настроения тоскливо-злобного харак­тера), склонность к патологической фиксации ипохондрических идей.

Большинство клинических проявлений НЦЦ и пароксизмальность сердечно-сосудистых расстройств зависит от вегетативных нарушений (изменения потоотделения, терморегуляции, функции пищеварительно­го тракта, мышечного тонуса, различные периферические вазомоторные симптомы, лабильность пульса и некоторые трофические нарушения).

Наиболее часто встречаются расстройства сосудистого тонуса (дис-тонии), которые могут быть локальными или распространенными и проявляются как спазмами сосудов и повышением периферического сосудистого сопротивления, так и их неадекватным расширением. Кли­нически могут отмечаться: головная боль, покраснение кожи (пятна)

27

Некоронарогенные болезни сердца

лица, шеи и верхней части туловища, выраженный красный дермогра­физм («игра вазомоторов»), лабильность артериального и венозного давления, временные нарушения зрения, «мелькание мушек» перед глазами, ощущение пульсации в голове, пульсирующий шум в ушах, похолодание конечностей.

Головная боль — частый и нередко ведущий симптом НЦЦ. Обычно она охватывает теменную, височную и затылочную области в виде шле­ма, небольшой интенсивности, длительная, в большинстве случаев уси­ливается к вечеру. При сильной головной боли обычно умеренно повы­шается артериальное давление, при пальпации отмечают болезненные точки в височных и затылочных областях. Четкой связи между головной болью и уровнем артериального давления, как правило, не обнаружива­ется. В отличие от артериальной гипертензии при НЦЦ артериальное давление повышается умеренно, отличается крайней лабильностью на протяжении суток и зависит в основном от эмоциональных факторов. Утром, как правило, отмечается нормотензия. Применения антигипер-тензивных средств для нормализации артериального давления, как пра­вило, не требуется. У больных с гипотензивным типом НЦД часто воз­никает внезапное головокружение, а при быстрой перемене положения тела, длительном стоянии, продолжительной работе в согнутом положе­нии — потемнение в глазах. Лабильность артериального давления явля­ется важной клинической и патогенетической особенностью НЦЦ.

У некоторых больных с НЦЦ отмечается субфебрильная темпера­тура тела.

При обследовании выявляют болезненность мягких тканей и веге­тативных точек на левой половине груди (гипералгезия кардиальной области), сердце имеет нормальные размеры, наиболее характерный и частый признак — систолический шум над верхушкой сердца, нередко распространяющийся на сосуды шеи.

Электрокардиографическое исследование. На ЭКГ у большинства больных патологических изменений не выявляют. У некоторых больных при записи ЭКГ отмечаются неспецифические изменения зубца Р, обусловленные дисфункцией вегетативной нервной системы. Нередко встречаются расстройства функции автоматизма и возбудимости: сину-

28

Некоронарогенные болезни сердца_

совая брадикардия, тахикардия, миграция водителя ритма, политопная экстрасистолия, а также нарушения ритма в виде суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии или пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, а также узлового или нижнепредсердного ритма, синдрома слабости синусного узла. Частота экстрасистолической аритмии у паци­ентов с НЦЦ колеблется от 3 до 30%. Экстрасистолы часто возникают в покое, особенно ночью, а также под воздействием различных эмоцио­нальных факторов. Обычно антиаритмические средства малоэффектив­ны, могут возникать длительные спонтанные ремиссии.

У части больных (от 2 до 50%) на ЭКГ обнаруживают неспецифи­ческие изменения зубца Т и сегмента ST . При этом отрицательный зу­бец Ту больных с НЦЦ может иметь некоторые особенности:

• зубец Т асимметричный, неправильной формы, с отлогим нисхо­
дящим и более крутым восходящим коленом, нередко двугорбый,
двухфазный;

• «гигантские» зубцы Т в правых грудных отведениях;

• при повторной регистрации ЭКГ возможна спонтанная разнона­
правленная динамика зубцов Т;

• несоответствие отрицательного зубца Т и болевого синдрома;

• стабильность изменений зубца Т при многолетних наблюдениях;

• отрицательные зубцы Т не группируются в отведениях, указыва­
ющих на поражение известного коронарного бассейна;

• лабильность отрицательного зубца Т в зависимости от приема пищи,
дыхания, положениятела, менструального цикла (часто становится от-
рицател ьным в предменструальный период), приема симпатолитиков.

При обнаружении изменений зубца Г диагностическое значение имеют следующие ЭКГ-пробы:

1) проба с гипервентиляцией: форсированное дыхание в течение 35-
45 с. Проба считается положительной при повышении частоты сердеч­
ных сокращений на 50- 100% и появлении отрицательных зубцов Т
преимущественно в грудных отведениях. При НЦЦ проба положитель­
на у 75% больных;

2) ортостатическая проба: запись ЭКГ производят в положении
лежа, затем через 10 мин после принятия вертикального положения.

29

Некоронарогенные болезни сердца

Проба считается положительной при повышении частоты сердечных сокращений, инверсии положительных зубцов Т и углублении отри­цательных зубцов Т в грудных отведениях. При НЦД проба положи­тельна у 52% больных;

3) калиевая проба: ЭКГ выполняют утром натощак, пациент при­
нимает 6-8 г калия хлорида в 50 мл чая, запись ЭКГ производят по­
вторно через 40 мин и 1,5 ч. Проба считается положительной при ре­
версии исходно отрицательных зубцов Т. При НЦЦ ЭКГ нормализует­
ся в ходе пробы у 74% больных;

4) проба с блокаторами бета-адренорецепторов — обзидановая: ЭКГ
записывают через 60 и 90 мин после приема 60- 120 мг пропранолола.
Проба считается положительной при реверсии отрицательных зубцов
Т и увеличении уплощенных зубцов Т, исчезновении депрессии сег­
мента ST . При НЦЦ проба положительна у 49% больных;

5) велоэргометрическая проба при НЦЦ имеет следующие особен­
ности:

 

• толерантность к физической нагрузке и показатели физичес­
кой работоспособности ниже, чем в норме;

• быстрое и неадекватное повышение частоты сердечных сокра­
щений более чем на 50% от исходной на 1-2-й минуте работы;

• восстановительный период сопровождается длительной оста­
точной тахикардией, частота сердечных сокращений возвраща­
ется к исходной лишь на 20- 30-й минуте;

• тенденция к смещению электрической оси сердца вправо, по­
явление синдрома S1-Q111.

Осложнения. Частыми и наиболее клинически значимыми ослож­нениями НЦЦ являются вегетативные кризы, которые наблюдаются у 64% больных. Как правило, они возникают при длительном и упорном течении заболевания, обычно внезапно и как будто беспричинно, чаще ночью во время сна или при пробуждении. При этом следует отметить, что вегетососудистые пароксизмы не относятся к числу устойчивых симптомов НЦЦ, с течением времени они самостоятельно или в ре­зультате адекватной терапии прекращаются.

30

Некоронарогенные болезни сердца

Характеристика вегетативных кризов:

Сымпатоадреналовый криз (1-й тип), для которого характерны:

• ощущение тревоги, чувство безотчетного страха;

• сильная головная боль;

• неприятные ощущения или боль в области сердца;

• артериальная гипертензия;

• тахикардия;

• ощущение пульсации в голове;

• мидриаз;

• сильное сердцебиение;

• перебои в работе сердца;

• онемение конечностей;

• бледность и сухость кожи;

• озноб с тремором;

• гипертермия;

• лейкоцитоз;

• гипергликемия.

Криз заканчивается внезапно, сопровождается полиурией, выделе­нием мочи с низким удельным весом, общей слабостью.

Вагоинсулярнып (парасимпатический) криз (2-й тип), при котором отмечаются:

• слабость;

• головокружение;

• тошнота;

• артериальная гипотензия;

• ощущение замирания и перебоев в работе сердца;
•брадикардия;

• нарушение дыхания, ощущение нехватки воздуха;

• легкое головокружение, ощущение «проваливания»;

• влажность кожи, повышенная потливость;

• гиперемия кожи;

•дисфункция пищеварительного тракта: боль в животе, усиле­ние перистальтики, урчание, метеоризм, рвота, отрыжка, по­зывы к дефекации;

• характерна выраженная послекризовая астения.

Некоронарогенные болезни сердца

Смешанный криз (3-й тип) сочетает симптомы симпатоадреналово-го и вагоинсулярного кризов.

По тяжести течения кризы подразделяются на 3 группы (Гиткина Л.С., 1986):

легкий криз — с преимущественной моносимптоматикой, выражен­ными вегетативными нарушениями продолжительностью 10- 15 мин;

криз средней тяжести — с полисимптоматикой, выраженными ве­гетативными нарушениями продолжительностью от 15-20 мин до 1 ч, с выраженной послекризовой астенией в течение 24- 36 ч;

тяжелый криз — полисимптомный криз с тяжелыми вегетативными расстройствами, гиперкинезами, судорогами продолжительностью бо­лее 1 ч, с послекризовой астенией на протяжении нескольких дней.

Астения после перенесенного криза проявляется головной болью, потливостью, ощущением слабости и тревоги, болью в области сердца, головокружением, повышенной утомляемостью при физической и ум­ственной работе.

Диагноз. Основой диагностики НЦД является исключение всех за­болеваний, которые протекают с аналогичными симптомами. Диагно­стические критерии включают подтверждающие, дополнительные и исключающие признаки (Маколкин В.И.,АббакумовС.А., 1986).

Подтверждающие признаки

I группа основана на диагностически важных жалобах больного, от­мечаемых в течение не менее 1-2 мес.

1. Кардиалгический синдром — неприятные ощущения или боль в
области сердца.

2. Дыхательные расстройства в виде ощущения недостатка воздуха,
неудовлетворенности вдохом («тоскливый вздох»).

3. Сердцебиение или ощущение пульсации в прекардиальной обла­
сти или в области сосудов шеи.

4. Ощущение слабости и вялости, преимущественно по утрам, по­
вышенная утомляемость.

5. Невротические симптомы, наиболее часто раздражительность,
тревожность, беспокойство, фиксация внимания на неприятных ощу­
щениях в области сердца, нарушение сна.

32

Некоронарогенные болезни сердца

6. Головная боль, головокружение, холодные и влажные конечности.

Каждый отдельный признак малоспецифичен, однако весьма харак­терна множественность жалоб, допустимо отсутствие не более 2 ука­занных признаков.

II группа основана на анамнестических данных.

1. Возникновение или обострение симптомов при стрессовых ситу­
ациях (психическая травма, физическое перенапряжение, переутом­
ление, инфекция) или в периоды гормональной перестройки (пубер­
татный период, период беременности, преклимактерическии и климак­
терический периоды).

2. Длительное многолетнее существование субъективных симптомов с
обострениями и ремиссиями, однако без тенденции к прогрессированию.

3. Эффективность психотерапии, применения психотропных средств,
блокаторов Р-адренорецепторов.

III группа основана на данных инструментальных методов и резуль­
татов лабораторных исследований.

1. Неустойчивость, лабильность сердечного ритма со склонностью
к тахикардии, проявляющаяся спонтанно или неадекватно ситуации.

2. Лабильность артериального давления с тенденцией к артериаль­
ной гипертензии.

3. Расстройства дыхания в виде дыхательной аритмии, диспноэ, та-
хипноэ, «тоскливых вздохов».

4. Периферические сосудистые расстройства в виде гиперемии кожи
лица, шеи; «мраморность» и похолодание конечностей.

5. Зоны гипералгезии в области проекции сердца.

6. Признаки вегетативной дисфункции: локальная потливость, стой­
кий дермографизм, «извращенная» температура тела при ее измере­
нии в полости рта и в подмышечной впадине.

7. Лабильность конечной части желудочкового комплекса ЭКГ
(инверсия зубца Г, снижение сегмента ST ).

8. Положительные ЭКГ-проба с гипервентиляцией и ортостатиче-
ская проба.

9. Положительная ЭКГ-проба с калия хлоридом и блокаторами бета-адрено-
рецепторов (при измененной конечной части желудочкового комплекса).

J                                                                                                                                             33

Некоронарогенные болезни сердца

10. Временная реверсия отрицательного зубца Г при проведении
пробы с физической нагрузкой.

11. Двухфазный «ответ» зубца Т при проведении пробы с изопрена-
лином.

Дополнительные признаки

1. Неадекватная реакция сердечно-сосудистой системы при прове­
дении велоэргометрии со снижением показателей физической рабо­
тоспособности.

2. Определение гипердинамического состояния кровообращения с
помощью различных методов (эхокардиография, определение ударного
и минутного объема сердца с помощью зондирования полостей серд­
ца, методов разведения, тетраполярной реографии).

3. Нарушение продукции гипофизарно-надпочечниковых и поло­
вых гормонов.

4. Нарушение кислотно-основного равновесия (дыхательный алка­
лоз) и неадекватное повышение продукции лактата при дозированной
физической нагрузке.

5. Нарушение регионарного сосудистого тонуса по данным реова-
зографии, капилляроскопии.

6. Расстройства терморегуляции, определяемые с помощью термо­
графии.

Исключающие признаки

1. Увеличение размеров сердца по данным рентгенологического ис­
следования и эхо кардиографии.

2. Диастолические шумы.

3. ЭКГ-признаки крупноочаговых изменений, блокада левой или
правой ножки пучка Гиса, развившаяся в период заболевания, AV-бло-
када II- III степени, пароксизмальная желудочковая тахикардия, посто­
янная форма фибрилляции предсердий, горизонтальная или нисходя­
щая депрессия сегмента ST н a 2 мм и более, появляющаяся при велоэр­
гометрии или боли в области сердца и за грудиной.

4. Изменения лабораторных показателей (общеклинических, био­
химических исследований, аутоиммунные сдвиги), если они не вызва­
ны какими-либо сопутствующими заболеваниями.

 

Некоронарогенные болезни сердца

5. Застойная сердечная недостаточность.

Течение. Различают 3 степени тяжести течения НЦД (Маколкин В. И.,

1985):

Легкое течение

• болевой синдром выражен умеренно, возникает лишь в связи со
значительными психоэмоциональными нагрузками;

• вегетативные кризы отсутствуют, отмечается неадекватная тахи­
кардия, вызванная эмоциями и физической нагрузкой;

• респираторные нарушения выражены слабо или отсутствуют;

• ЭКГ изменена незначительно;

• физическая работоспособность (по данным велоэргометрии) сни­
жена незначительно;

• трудоспособность сохранена;

 

• лекарственная терапия обычно не применяется.
Среднетяжелое течение

• множественность симптомов;

• кардиалгия обычно стойкая;

• возможны вегетососудистые пароксизмы;
•тахикардия возникает спонтанно, достигая 100- 120 в 1 мин;

 

• физическая работоспособность по данным велоэргометрии сни­
жена более чем на 50%;

• трудоспособность снижена или временно утрачена;

 

• необходима медикаментозная терапия.
Тяжелое течение

• стойкие и множественные клинические симптомы;

• выраженная тахикардия;

• выраженные расстройства дыхания;

• упорная кардиалгия;

• частые вегетативные кризы;

• наличие кардиофобии;

• нередко депрессия;

• трудоспособность резко снижена или утрачена;

• больные нуждаются в стационарном лечении.

34

Некоронарогенные болезни сердца

Дифференциальная диагностика. Схожесть проявлений НЦЦ с симп­томами различных органических поражений сердца обусловливает не­обходимость более детального рассмотрения некоторых симптомов.

Боль в области сердца — характерный симптом НЦЦ — в первую очередь требует внимания врача. Диагностические ошибки чаще всего происходят из-за неправильной трактовки причины болевого синдро­ма. Как известно, боль в области сердца может быть обусловлена раз­личной патологией: легких и плевры, органов средостения и диафраг­мы, грудной стенки (поражение межреберных нервов, мышц груди и верхних конечностей), костей, суставов, молочныхжелез.

Для дифференциальной диагностики принципиальными могут быть следующие особенности болевого синдрома при НЦЦ:

1) отчетливая связь возникновения или усиления боли с функцией
пораженного органа (глубокое дыхание, кашель, глотание, движения);

2) связь боли с надавливанием на определенные зоны (точки) груди;

3) связь боли с положением тела или его частей (длительное обез­
движивание в определенной позе);

4) эффективность применения анальгетиков и отвлекающих про­
цедур и отсутствие эффекта при приеме нитроглицерина, валидола и
препаратов, их содержащих;

5) болевой синдром не является основным признаком заболевания;
боль недолго остается изолированным симптомом, быстро манифес­
тируют другие признаки НЦЦ;

6) данные лабораторно-инструментального исследования (рентге­
нологическое, клинический и биохимический анализ крови) играют
существенную роль в диагностике.

Обычно приходится дифференцировать кардиалгию при НЦЦ и боль в области сердца, обусловленную поражением сердечно-сосудистой системы (стенокардией). Наиболее характерные различия кардиального синдрома при ишемической болезни сердца (ИБС) и НЦЦ представлены в табл. 7.

---

Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 91; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!