По этиологическому и патогенетическому механизмам развития с позиции оптимального выбора лечения ( на основе номенклатуры и классификации ВОЗ ) 5 страница

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 37Следующая ⇒

Следует указать, что нельзя переоценивать дифференциально-диагностическое значение приема нитроглицерина: при НЦЦ интенсивность боли может уменьшиться в связи с изменением кровоснабжения мозга, при стенокардии прием нитроглицерина часто не устраняет боль, а только снижает ее интенсивность.

Некоронарогенные болезни сердца Таблица 7. Дифференциально - диагностические критерии болевого синдрома при НЦД и ИБС

Диагностический признак
Пол	Чаще женщины	Чаще мужчины
Возраст	Молодой,средний	Средний, пожилой
Характер боли	Колющая или ноющая	Давящая, сжимающая
Локализация боли	Чаще в области верхушки сердца	Чаще за грудиной
Продолжительность боли	Упорная, длительная, волнообразно усиливается и ослабевает, может продолжаться в течение нескольких часов и суток	Кратковременная (не более 30 мин), между приступами исчезает
Межприступныи период	Отмечаются головная боль, потливость, физическая слабость, быстрая утомляемость от физической и умственной работы	Субъективные и объективные признаки нездоровья отсутствуют
Непосредственная связь боли с физической нагрузкой	Четкой связи нет, боль может возникать через некоторое время (несколько часов) после физической нагрузки	Четкая связь (стенокардия напряжения)
Факторы, вызывающие появление боли	Чаще связана с общим переутомлением, метеорологическими факторами, нервно-психическим перенапряжением, перенесенной инфекцией, менструальным циклом	Связь с метеорологическими факторами, инфекциями, гормональными нарушениями отсутствует
Прием лекарственных средств	Применение нитроглицерина не купирует боль, состояние больного улучшается после приема валокордина, настойки боярышника, седативных средств, применения горчичников	Применение нитроглицерина купирует болевой синдром
Эффект транквилизаторов	Выраженный	Непостоянный
Течение	В течение многих лет не развиваются кардиосклероз, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность	Прогрессирующее, со временем появляются признаки атероскле-ротического кардиосклероза

Идентификацию ишемии при болевом синдроме можно осуществлять с помощью нагрузочных тестов (схема 1).

Часто необходимо дифференцировать НЦЦ и начальную стадию гипертонической болезни. Сложность диагностики определяется сходством симптомов и преимущественно гипердинамическим типом кровообращения. Наиболее важное значение имеют анамнестические данные и

Некоронарогенные болезни сердца

Схема 1. Алгоритм дифференциальной диагностики болевого синдрома

проспективное наблюдение. При НЦЦ повышенное артериальное давление, преимущественно систолическое, может выявляться случайно, оно часто нормализуется спонтанно, без применения антигипертензив-ных средств. У больных с НЦЦ не отмечается отягощенная наследственность по артериальной гипертензии, уровень артериального давления, определяемого на обеих руках, часто бывает разным; при гипертоничес-

Некоронарогенные болезни сердца

кой болезни нередко повышается диастолическое давление, разница практически отсутствует. При НЦЦ повышение артериального давления, как правило, сопровождается тахикардией, характерны множественные, самые разнообразные жалобы. При гипертонической болезни повышение артериального давления не обязательно сопровождается изменением частоты пульса, жалобы обычно отсутствуют или обусловлены церебральными изменениями.

Сложность дифференциальной диагностики НЦЦ и миокардита обусловлена отсутствием постоянных симптомов, но одинаково часто появляются боль в области сердца, субфебрилитет, систолический шум, изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, нарушения ритма сердца (экстрасистолия), ухудшение состояния после перенесенной инфекции. При тяжело протекающем миокардите отмечаются увеличение размеров сердца (вплоть до кардиомегалии), выраженная глухость тонов, ритм галопа, нарушения проводимости (AV-блокада и блокада ножек пучка Гиса), нарушения ритма (фибрилляция предсердий), а также прогрессирующая сердечная недостаточность. Трудности в дифференциальной диагностике возникают при среднетяжелом и легком течении миокардита, когда практически не происходит снижения сократительной функции сердца. Основные критерии дифференциальной диагностики представлены в табл. 8.

У пациентов с НЦЦ (обычно юношеского и молодого возраста) часто наблюдаются случаи гипердиагностики ревматизма (острой ревматической лихорадки) и ревматических пороков сердца (преимущественно недостаточности митрального клапана или стеноза устья аорты). Диагноз при этом обосновывается эпизодами субфебрилитета в сочетании с артралгией, связью ухудшения состояния с обострением инфекции ЛОР-органов. Систолический шум, изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, тахикардия, нарушения дыхания, снижение толерантности к физической нагрузке расцениваются как проявление сердечной недостаточности. При этом у больных с НЦЦ критерии диагностики ревматизма (Джонса — Киселя — Нестерова) отсутствуют. Показатели лабораторных исследований при НЦЦ всегда

Некоронарогенные болезни сердца

Таблица 8. Дифференциально - диагностические критерии НЦД и миокардита

Диагностический признак	НЦД	Миокардит
Начало болезни	Обычно связь с другими заболеваниями отсутствует	Обычно через 1,5-2 нед после вирусной или другой и нфекции
Период болезни (анамнез)	Продолжительный	Короткий
Боль в области сердца	Основная жалоба, беспокоит много лет, периодически ослабевая и усиливаясь	Неосновная жалоба
Толерантность к физической нагрузке	Снижена умеренно или сохранена	Снижена
Нарушение дыхания	Поверхностное частое дыхание, прерываемое глубокими вдохами («тоскливые вздохи»)	Одышка при физической нагрузке
Невротический фон	Выражен	Отсутствует
Вегетативные кризы	Часто	Отсутствуют
Эффект транквилизаторов	Выраженный	Отсутствует
Субфебрилитет	Длительный	Преходящий
Размеры сердца	Нормальные	Нормальные или увеличенные
Тоны сердца	Звучные	Ослабленные
Ритм галопа	Нехарактерен	Часто
Нарушения автоматизма	Синусовая брадикардия не характерна	Синусовая тахикардия, брадикардия
Фибрилляция предсердий	Нехарактерна	Часто
Клинический анализ крови	Без изменений	Лейкоцитоз, увеличение СОЭ
Острофазовые реакции (С-реак-тивный протеин, повышение уровня а,-глобулина)	Результаты всегда отрицательные	Положительные, но не всегда
Биохимическое исследование крови	Результаты без изменений	Повышение уровня МВ-фракции креатинфосфокиназы, ЛДГ, и ЛДГ,, соотношения ЛДГ/ЛДГ₂
Микробиологические и иммунологические исследования	Отрицательные результаты	Обнаружение антител, повышение титра антител в парных сыворотках крови

в норме. Систолический шум на верхушке сердца у больных НЦЦ не сопровождается ослаблением I тона, при ревматизме I тон ослабевает вначале вследствие поражения миокарда, затем — в результате формирования недостаточности митрального клапана. Если, несмотря на длительный «псевдоревматический» анамнез, у больного отсутствуют при-_

Некоронарогенные болезни сердца

знаки поражения клапанов сердца, то диагноз ревматизма автоматически исключается.

Выраженные симпатотонические реакции, повышенная потливость, блеск глаз и тремор конечностей характерны также для больных с диффузным токсическим зобом. Клинические особенности позволяют разграничить НЦД и тиреотоксикоз (табл. 9).

Таблица 9. Дифференциально - диагностические критерии НЦД и тиреотоксикоза

Диагностический признак	нцд	Тиреотоксикоз
Тахикардия	Непостоянная	Постоянная
Симптомы со стороны глаз	Отсутствуют	Характерны
Переносимость холода	Плохая (руки холодные)	Хорошая (руки теплые)
Кривая поглощения ¹³¹1	Нормальная	Патологическая
Сканирование щитовидной железы	Без патологии	Увеличение железы или наличие узлов
Течение	Не прогрессирует	Прогрессирующее ухудшение без лечения
Эффект транквилизаторов	Выраженный	Отсутствует

Прогноз. Несмотря на выраженность и разнообразие субъективных жалоб прогноз при НЦД абсолютно благоприятный.

Лечение НЦЦ следует начинать с формирования правильного образа жизни, урегулирования режима труда, создания условий для полноценного отдыха. Пациентам необходимы сбалансированное питание, нормальный сон, исключение употребления алкоголя и курения. Комплексное лечение НЦД должно включать психотерапевтическое воздействие, дифференцированное медикаментозное лечение, физиотерапию, лечебную физкультуру.

Основным лечебным мероприятием при НЦД является рациональная психотерапия. Больного необходимо научить не бояться повторного возникновения или усиления симптомов. Важное значение имеет физическая реабилитация — регулярные физические упражнения, несмотря на возможное временное усиление симптомов НЦД.

Для лечения больных с Н ЦД применяют комбинированные препараты типа Корвалола, фармакологические свойства которых обусловлены входящими в их состав компонентами. Этиловый эфир а-броми-зовалериановой кислоты оказывает седативное и спазмолитическое, в

повышенных дозах — легкое снотворное действие. Фенобарбитал, со-

Некоронарогенные болезни сердца

держащийся в препаратах (в 20 каплях препарата около 7,5 мг фенобарбитала), оказывает легкое седативное и сосудорасширяющее действие без заметного снотворного эффекта. Масло мяты перечной оказывает рефлекторное сосудорасширяющее и спазмолитическое действие.

Изменение структуры личности при НЦЦ, тождество ее клинических симптомов с неврастенией позволяет рассматривать эту патологию как своеобразный вариант течения невроза, при котором преобладают функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Таким больным необходима коррекция психических и нейрогуморальных нарушений. Психотропное и вегеторегулирующее действие оказываюттранк-вилизаторы, которые являются средствами выбора при терапии НЦЦ.

Термин «транквилизатор» появился в психиатрии в начале XIX в. (1810г.), когда Rush назвал так сконструированное им деревянное смирительное кресло. Первое употребление этого понятия по отношению к лекарственным средствам связано с предшественником мепробама-та— мефеназином(1946г.).

Группа транквилизаторов, или анксиолитиков, включает в себя соединения с различной химической структурой: производные пропан-диола (мепробамат), оксазина (триоксазин), хинуклидина (оксилидин), бензодиазепина (хлордиазепоксид, диазепам, нитразепам, феназепам, оксазепам), дифенилметана (амизил), циклооктандинов (мебикар), гамма-аминомаслянной кислоты — ГАМ К (фенибут) и других химических соединений.

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями наиболее вы-раженый и постоянный эффект транквилизаторов — уменьшение невротической симптоматики. Препараты оказывают седативное действие, в первые же дни лечения исчезают расстройства сна, что позволяет избежать дополнительного назначения снотворных средств.

Транквилизаторы (в первую очередь феназепам, диазепам, хлордиазепоксид) вызывают выраженный антифобический эффект — устраняют или значительно уменьшают чувство тревоги и страха за здоровье и жизнь, у больных вырабатывается более адекватный подход к оценке

То

Некоронарогенные болезни сердца

тяжести своего состояния, исчезает внутренняя напряженность, постоянная фиксация внимания на симптомах заболевания, мысли об инва-лидизации. Заметно уменьшаются раздражительность и возбудимость, повышается работоспособность, в большинстве случаев улучшается настроение. При этом транквилизаторы не влияют на сознание.

Наряду с общим клиническим эффектом проявляется и ряд специфических свойств транквилизаторов. В тех случаях, когда психическое состояние больного определяется выраженной возбудимостью и раздражительностью, затрудненным засыпанием, тревожным, поверхностным сном и ранним пробуждением, наибольшего успеха удается достичь с помощью хлордиазепоксида. При выраженной психической астенизации, повышенной утомляемости, слабости, умеренных вегетативных расстройствах хороший эффект дает диазепам в низких дозах. При выраженной ипохондрии, стойком снижении настроения, при отчетливой кардиофобии со страхом смерти, вегетативных пароксизмах симпатоадреналового типа улучшить состояние чаще удается, назначив диазепам и феназепам в средних и относительно высоких дозах. Наиболее благоприятное терапевтическое воздействие феназепам оказывает при наличии симптомов тревоги, плохого настроения, раздражительности, нарушениях сна.

Транквилизаторы не только нормализуют психическое состояние больных, но и уменьшают выраженность разнообразных вегетативных нарушений со стороны системы кровообращения. Отчетливое купирующее действие оказывают транквилизаторы (особенно феназепам, диазепам) на такие симптомы, как головная боль, потливость, дыхательная аритмия; уменьшаются лабильность пульса, частота и выраженность кардиалгии, сердечного дискомфорта, сердцебиения. Вегетативные пароксизмы полностью исчезают или становятся менее тяжелыми, более редкими и менее продолжительными.

Следует отметить, что несмотря на то, что у больных с НЦЦ в большинстве случаев уже через 1 - 2 мес удается добиться нормализации психического состояния и полного исчезновения или значительного облегчения жалоб кардиального характера, при попытке отменить транквилизаторы, как правило, уже через 1-3 нед вновь наступает ухудшение

Некоронарогенные болезни сердца

состояния. Таким образом, для достижения оптимального эффекта у больных с выраженными психогенно-вегетативными нарушениями, как правило, требуется более длительное лечение — от 4 до 12 мес. При выборе транквилизатора следует учитывать спектр психотропного действия, а также выраженность миорелаксирующего эффекта каждого препарата. Так, при наличии в клинической картине заболевания навязчивых страхов, тревоги и угнетения аффективной сферы со снижением настроения наиболее адекватным оказывается диазепам, в меньшей степени — оксазепам и хлордиазепоксид. Назначение хлордиазепоксида оказывается предпочтительным при выраженной вспыльчивости, раздражительности. При необходимости активизировать психические функции используют психо-энергизирующие свойства триметоцина, тофизопама.

Транквилизаторы хорошо переносятся, однако нередко вызывают повышенную сонливость, мышечную слабость, нарушение координации и концентрации внимания, реже возникают головокружение, тошнота. В клинических исследованиях при применении диазепама и хлордиазепоксида в 67% случаев отмечался побочный эффект в виде мио-релаксации большей или меньшей степени, при этом в каждом третьем случае миорелаксирующее действие негативно отражалось на трудоспособности больных. Следует помнить, что транквилизаторы с преимущественным седативным действием (феназепам, хлордиазепоксид, мепробамат, диазепам, бенактизин) следует с осторожностью назначать лицам, характер работы которых требует быстрой психической и двигательной реакции (водителям транспорта, работникам сложных, точных и опасных производств). Учитывая также необходимость длительного применения транквилизаторов у больных с НЦЦ (проявление снотворного и миорелаксирующего эффекта) и смены или чередования препаратов бензодиазепинового ряда каждые 3 нед, препаратами выбора могут быть так называемые дневные транквилизаторы (меби-кар, фенибут), которые не влияют негативно на работоспособность.

Наиболее пригодным для терапии больных, ведущих активный образ жизни и продолжающих работать, является мебикар вследствие отсутствия миорелаксирующего действия, способности вызывать сонли-

Некоронарогенные болезни сердца

вость и снижать быстроту реакции. В отличие от многих других транквилизаторов, мебикар не вызывает эмоционального безразличия, у пациентов сохраняется эмоциональная заинтересованность, усиливаются доминирующие мотивации в интеллектуальной и трудовой деятельности, что благоприятно сказывается на их социальной реабилитации.

Дневные транквилизаторы эффективны при выраженных вегетативных расстройствах и проявляют активирующее действие, более заметное, чем диазепам в низких дозах. Мебикар создает благоприятный фон для действия других психотропных препаратов, он способен корригировать побочные эффекты транквилизаторов бензодиазепинового ряда: при его приеме на фоне ранее назначенных бензодиазепинов уже на 3-й день исчезают или уменьшаются явления миорелаксации, нарушения координации движений, сонливость, замедление психических процессов, причем без ослабления транквилизирующей активности бензодиазепинов.

Особо следует отметить влияние мебикара на болевой синдром: обладая свойствами транквилизатора и умеренной анальгезирующей активностью, он успешно применяется для лечения кардиалгии у больных с НЦЦ.

Мебикар нормализует сердечный ритм при некоторых аритмиях, влияет на выраженность сердцебиения, уменьшает тахикардию вегетативного генеза. В клинических исследованиях показано, что наибольшего успеха удается добиться при пароксизмах суправентрикулярной тахикардии, предсердной и желудочковой экстрасистолии. Полагают, что механизм антиаритмического эффекта транквилизаторов может быть связан с угнетением центральных симпатических влияний. Установлено, что под влиянием мебикара происходит нормализация измененного содержания ионов калия в плазме крови, скелетных мышцах и миокарде.

Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 106; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!