По этиологическому и патогенетическому механизмам развития с позиции оптимального выбора лечения ( на основе номенклатуры и классификации ВОЗ ) 6 страница

Мебикар отличают очень низкая токсичность, отсутствие кумуляции в организме, развития привыкания, пристрастия, синдрома отмены, в чем заключается его преимущество перед производными бензодиазепинов.

Фенибут является производным естественного для организма веще­ства ГАМК и обладает мягкой транквилизирующей активностью. Фе­нибут уменьшает ощущение напряженности, тревоги, страха, его на­значают при неврозах, психопатических состояниях, вегетативных на-

45

Некоронарогенные болезни сердца

рушениях, а также в конце курса лечения другими, более сильными транквилизаторами незадолго перед их отменой для длительной под­держивающей терапии. Снотворного действия фенибут не оказывает, но ускоряет процесс засыпания и несколько удлиняет сон, не нарушая его структуры, при этом усиливает действие снотворных препаратов.

Фенибут имеет преимущество перед диазепамом в тех случаях, когда тревога, внутренняя напряженность, эмоциональная лабильность, раздра­жительность сочетаются с астеническими явлениями, поскольку диазе-пам в этих случаях может усугублять физическую и психическую астению. Фенибут предпочтительно назначать спортсменам, водителям, операто­рам, так как на нормальный тонус мышц он действует только в очень вы­соких дозах, что выгодно отличает его от производных бензодиазепина.

Фенибут как производное ГАМК обладает также ноотропными свой­ствами и является адаптогеном: проявляет антигипоксические свойства, способствует повышению неспецифической резистентности организма. Активирующие и ноотропные свойства фенибута особенно отчетливо выявляются у лиц пожилого возраста: расширяется круг интересов, ак­тивизируется деятельность, уменьшаются явления астении.

У больных с жалобами на ощущение тревоги, страха, внутренней напряженности применение фенибута способствует уменьшению не­вротических реакций и проявлений гиперреактивности сердца, улуч­шению показателей адаптивных гемодинамических реакций при про­ведении велоэргометрическои и ортостатической проб. В клинических исследованиях была отмечена особая эффективность фенибута у лиц с гиперкинетическим типом кровообращения, который под влиянием лечения через 4 нед транформировался в эукинетический. Наряду с этим у больных уменьшались раздражительность, напряжение, трево­га, что повышало их адаптацию к производственной среде.

Таким образом, назначение дневных транквилизаторов как препа­ратов выбора при НЦД, с одной стороны, за счет их хронотропного, сосудорасширяющего и других эффектов позволяет обойтись без до­полнительного назначения препаратов гипотензивного, обезболиваю­щего, антиангинального действия. С другой стороны, дневные транк-

46

Некоронарогенные болезни сердца

вилизаторы позволяют свести к минимуму риск возникновения побоч­ных эффектов и тем самым улучшить качество жизни больных с НЦД.

При особенно тяжелом течении НЦД приходится дополнительно назначать и другие лекарственные препараты, но они играют лишь вспомогательную роль (что надо объяснить больному). Добиться замет­ного улучшения течения заболевания только с помощью лекарствен­ных средств (без психотерапевтических воздействий и физических уп­ражнений) не удается.

При современном понимании НЦД патогенетической терапии наи­более соответствует использование блокаторов бета-адренорецепторов, так как практически все висцеральные и соматические признаки болезни яв­ляются следствием или напрямую зависят от чрезмерной симпатоадрена-ловой стимуляции периферических вегетативных образований и соответ­ствующих органов-мишеней, прежде всего сердечно-сосудистой системы.

Показаниями для назначения блокаторов бета-адренорецепторов яв­ляются:

• тахикардия > 90 в 1 мин в покое и неадекватное повышение пуль­
са до > 120 в 1 мин при перемещении в вертикальное положение,
при минимальной физической нагрузке, легком эмоциональном
напряжении, приеме пищи;

• частые вегетососудистые пароксизмы, не склонные к спонтанно­
му исчезновению;

• пароксизмальные болевые синдромы;

• склонность к повышению артериального давления;

• экстрасистолия или пароксизмальные нарушения ритма (пароксиз­
мы суправентрикулярной тахикардии, фибрилляция предсердий);

• низкая толерантность к физической нагрузке в сочетании со склон­
ностью к тахикардии и повышению артериального давления;

• «дистрофические» изменения на ЭКГ в виде отрицательного или
сглаженного зубца Т с положительным результатом пробы с бло-
каторами бета-адренорецепторов.

Длительный прием блокаторов бета-адренорецепторов больными с НЦЦ не сопровождается привыканием или развитием побочных эффектов.

_

Некоронарогенные болезни сердца

В случае резкой выраженности каких-либо отдельных проявлений болезни (болевой синдром, нарушения дыхания, аритмия и т. д.) мож­но назначать симптоматическую терапию, которая оправдана с прак­тической точки зрения. Респираторный синдром хорошо поддается ле­чению дыхательной гимнастикой. Астенический синдром может умень­шаться под воздействием блокаторов бета-адренорецепторов, помимо них можно курсами назначать адаптогены, витамины группы В, препара­ты с метаболическим действием (триметазидин, милдронат).

Следует учитывать, что сердечные гликозиды при НЦД абсолютно неэффективны (не уменьшают частоту сердечных сокращений) и пло­хо переносятся больными. Антиаритмические средства — амиодарон, аймалин, хинидин, дифенин, новокаинамид - не уменьшают тахикар­дию. Более выраженный антиаритмический эффект дает сочетанный прием блокаторов бета-адренорецепторов и психотропных средств.

При НЦД с симпатоадреналовыми кризами обязательна психотерапия в сочетании с блокаторами бета-адренорецепторов в эффективных дозах и психотропными средствами (диазепам, феназепам). Реже, обычно при противопоказаниях к назначению блокаторов бета-адренорецепторов, психо­тропные средства комбинируют с блокаторами а-адренорецепторов (про-роксан). Наиболее надежно купирует криз парентеральное введение диа-зепама или дроперидола в сочетании с метамизолом натрия при выражен­ном кардиалгическом синдроме.

Лечение НЦД гипотензивного типа имеет свои особенности. Часто встречающейся в практике ошибкой является стремление свести лече­ние к назначению тех или иных кардиотонических препаратов. Следу­ет отметить, что лечение должно быть комплексным и включать пра­вильный режим труда и отдыха, психотерапевтическое воздействие, применение физиотерапевтических методов лечебной физкультуры, дифференцированную медикаментозную терапию.

Большинству больных, особенно при выраженной постуральной ги-потензии рекомендуется спать на кровати с приподнятым изголовьем. Следует рекомендовать 40- 60-минутный отдых в середине дня, лучше до обеда. Как правило, такой отдых приводит к устранению вялости, утомле­ния, ощущения «тяжелой» головы, появляющихся к середине дня.

Некоронарогенные болезни сердца

Лекарственные препараты, применяющиеся для лечения гипотен­зивного состояния, могут быть разделены на несколько групп:

1) воздействующие на ЦНС: кофеин, стрихнин, секуренин, никетамид;

2) воздействующие на каротидный синус: лобелии, цитизин;

3) влияющие на функцию сердца: эфедрин, эпинефрин;

4) влияющие на кровеносные сосуды: эпинефрин, норэпинефрин,
эфедрин, этилэфрин;

5) препараты растительного происхождения, стимулирующие ЦНС:
китайский лимонник, левзея, женьшень, элеутерококк, заманиха, ара­
лия манчжурская;

6) гормоны (анаболические стероиды).

В настоящее время препаратами выбора нужно считать средства ра­стительного происхождения со стимулирующим действием на ЦНС, этилэфрин и секуренин, являющийся полноценным заменителем стрихнина. Эти препараты назначают последовательно (не комбини­руя их) курсами по 2-4 нед. В наиболее тяжелых случаях назначают дезоксикортикостерона ацетат или анаболические стероиды.

От назначения бромидов следует воздержаться, так как они нередко

плохо переносятся больными. При головной боли назначение аналь­гетиков не приносит облегчения; быстро купирует боль введение ко­феина и принятие горизонтального положения.

Благоприятный эффект дают физиотерапевтические процедуры: цир­кулярный, веерный и контрастный души. Лечебная физкультура повы­шает адаптационные способности организма, способствует нормализа­ции соотношения процессов торможения и возбуждения в коре и под­корковой области, позволяет тренировать систему кровообращения, нервную систему и скелетные мышцы. В начале курса лечения большую часть упражнений рекомендуется выполнять в положении лежа или сидя.

Таким образом, лекарственных препаратов, эффективно устраняю­щих симптомы НЦД, не существует. Важно учитывать, что лечение НЦД — не эпизод в жизни больного, а целая система определенных мероприятий, призванных ликвидировать или по крайней мере умень­шить проявления болезни. В периоды ремиссии возможно снижение

49

Некоронарогенные болезни сердца

дозы лекарственных препаратов и психотропных средств и даже пол­ная их отмена. Со временем потребность в длительном приеме лекар­ственных средств отпадает и их назначают лишь в период обострения.

«Пубертатное» сердце — невроз периода полового созревания, одна из наиболее распространенных форм невроза сердца. Период полово­го созревания у юношей и девушек сочетается с общей вегетативной неустойчивостью, характеризующейся:

•потливостью,

• легко возникающей гиперемией лица, шеи,

• сердцебиением,

• перебоями в работе сердца,

• кардиалгией: кратковременное покалывание, ноющая боль в об­
ласти верхушки сердца,

• ощущением «замирания»,

• экстрасистолией (какправило, желудочковой) при ЭКГ-исследовании.

Специального лечения обычно не требуется. Невроз периода поло­вого созревания относится к разряду функциональных, не отражается на трудоспособности и социальном поведении. По мере взросления невроз исчезает, хотя отдельные его признаки нередко отмечаются до 20- 30-летнего возраста.

Кардиофобия, или кардиофобинеский синдром — психовегетативный синдром, который в одних случаях появляется при неврозе навязчи­вых состояний, в других — возникает у больных с неустойчивой психи­кой на фоне имеющегося заболевания сердца. Кардиофобия возника­ет как проявление общего невроза или псевдоневротического состоя­ния и сопровождается ощущением дискомфорта в области сердца, нарастающей тревогой, настороженностью в отношении функции сер­дца, стойкой и напряженной ипохондрической фиксацией на его ра­боте и страхом смерти.

Одной из частых форм этой патологии является псевдоревматичес­кая кардиофобия, возникающая обычно на фоне хронического тон­зиллита и провоцирующаяся наличием тяжелого ревмокардита у род­ственников или неосторожным врачебным вмешательством (ятроге-

50

Некоронарогенные болезни сердца

ния). Знание симптомов ревматизма усугубляет состояние — у боль­ных с кардиофобическим синдромом также могут возникать боль в об­ласти сердца, сердцебиение, одышка, ощущение перебоев в работе сер­дца, периодическая боль в суставах. Диагностика таких состояний обыч­но не представляет затруднений, поскольку объективные признаки органического заболевания сердца отсутствуют.

Одно из тяжелых проявлений кардиофобии — псевдоинфарктный синдром, развивающийся у больных, которым известно клиническое течение и исход инфаркта миокарда. Больной находится в состоянии ожидания диагноза, жалуется на интенсивную и некупируемую боль в области сердца стенокардического характера, страх смерти, приступы сердцебиения (чаще — ощущение остановки сердца), потерю созна­ния (не отмечаемую медперсоналом). Важно помнить, что высказан­ное в присутствии больного подозрение о наличии стенокардии или инфаркта миокарда, неправильная трактовка ЭКГ усугубляют состоя­ние кардиофобии. Диагноз не представляет особых затруднений, по­скольку для инфаркта миокарда, помимо четко очерченной клиничес­кой картины, характерна динамика ЭКГ-признаков, эхокардиограм-мы, повышение активности специфических ферментов.

При неврозе навязчивых состояний кардиофобический синдром характеризуется преобладанием невротических симптомов. Приступов боли в сердце вообще может не быть, но причиной полного «ухода в болезнь» являются воспоминания о прошлых приступах. Такие боль­ные боятся вставать, ходить, часто «прикованы» к постели, внушают опасение за свое состояние окружающим, они полностью поглощены своим существованием, диетой, регулированием стула и т. д.

Диагностика кардиофобии обычно не представляет особых затруд­нений, поскольку жалобы не характерны ни для одного из кардиоло­гических заболеваний и отсутствуют какие-либо органические изме­нения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Лечение неврозов сердца типа кардиофобии заключается в целена­правленной и активной психотерапии. Улучшение состояния больно­го или даже выздоровление может произойти после аргументирован-

51

Некоронарогенные болезни сердца

ного снятия того или иного диагноза на основе объективных методов диагностики. Кардиалгический синдром обычно не требует специаль­ного лечения, однако с учетом психики больных с неврозами нередко приходится прибегать к назначению седативных средств и транквили­заторов.

Истерическая кардиалгия— боль в области сердца — может быть важ­нейшим проявлением истерического синдрома. Не следует рассматри­вать истерию как состояние, подобное симуляции. На самом деле это тяжелое функциональное заболевание. Истерический синдром харак­теризуется эмоциональной неустойчивостью. Поведение больных опре­деляется скорее чувствами, настроением, чем рассудком, и носит чер­ты демонстративности. Требуя к себе особого отношения, больные по­стоянно стремятся находиться в центре внимания. Наблюдается склонность к позерству, эксцентричности, фантазированию, театраль­ности. Истерия чаще всего возникает как конфликт между индивиду­умом и обществом, основы которого закладываются еще в детстве. Первые конфликты возникают в школе, когда исключительность ре­бенка, внушенная ему родителями, игнорируется окружающими, и по­являются первые протесты в виде истерических «обмороков». В даль­нейшем конфликт может усугубиться, истерия формируется как сово­купность неразумных действий больного, предпринимаемых с целью обратить на себя внимание. Такие пациенты могут симулировать сте­нокардию, инфаркт миокарда, различные нарушения ритма сердца, однако при объективном и специальном исследовании патологию не выявляют.

Лечение необходимо начинать с психологического воздействия, воз­врата больному ощущения социальной значимости, оно должно быть направлено на устранение причин кардиофобических явлений, болевых ощущений, с одной стороны, и на нормализацию психики больного, фиксированного вольно или невольно на этих ощущениях, преувели­чивающего их опасность для себя и окружающих — с другой. Следует учитывать, что больные с истерией плохо переносят электротерапию, им показаны водные процедуры, массаж болевых точек.

52

Некоронарогенные болезни сердца

Глава 3. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ (ДИСТРОФИЧЕСКИЕ)

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА -МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ КАРДИОМИОПАТИИ

Под метаболической кардиомиопатией (ранее определяли как дистро­фию миокарда, миокардиодистрофию) понимают невоспалительное по­ражение миокарда различной этиологии, в основе которого лежит нару­шение обмена веществ, процесса образования энергии и/или нарушение ее превращения в механическую работу, приводящее к дистрофии мио­карда и недостаточности сократительной и других функций сердца.

Выделение метаболических и дегенеративных (дистрофических) поражений в отдельную группу некоронарогенных заболеваний серд­ца обусловлено несколькими причинами:

• во-первых, морфологические изменения миокарда не всегда объяс­
няют происхождение наблюдаемых функциональных нарушений;

• во-вторых, при недостаточности сократительной функции сердца
гистологические (морфологические) изменения миокарда часто не
выявляются;

• в-третьих, в настоящее время особое внимание уделяют изучению
биохимических процессов в миокарде, поскольку в нем потенци­
альная энергия химических связей превращается в кинетическую,
механическую энергию.

Биохимические процессы являются ключом к пониманию как физио­логии, так и патологии сердца, поскольку в основе любого нарушения сократительной функции миокарда лежит нарушение обмена веществ в нем. В возникновении и развитии метаболических поражений миокар-Да при разных заболеваниях существенное значение имеет нарушение иннервации, транспорта и утилизации энергии в кардиомиоцитах, то есть их энергообеспечение. При многих заболеваниях, непосредствен­но не связанных с патологией кровообращения, на миокард влияет преж­де всего перестройка нейро-эндокринной регуляции сердца, а также

53

Некоронарогенные болезни сердца

непосредственное изменение различных факторов внутренней среды организма. Приспособительные регуляторные изменения и гиперфунк­ция сердца возникают, как правило, раньше, чем выраженные наруше­ния гомеостаза, оказывающие повреждающее действие на миокард. Если изменения гомеостаза прогрессируют, то возникает нарушение сердеч­ной деятельности, проявляющееся изменением нервной регуляции, об­мена веществ и структуры кардиомиоцитов.

В большинстве случаев изменения регуляции сердца носят приспо­собительный характер, обеспечивая гиперфункцию сердца и кровооб­ращения в целом, и направлены на борьбу организма с основным за­болеванием, устранение возникающих нарушений гомеостаза. Кроме того, перестройка нервных влияний обеспечивает изменение обмена веществ в соответствии с повысившейся функциональной активнос­тью сердца. Вместе с тем, напряжение регулирующих систем, функ­ции миокарда и метаболических процессов в кардиомиоцитах ограни­чивает резервные возможности сердца. Длительная гиперфункция сама по себе, а особенно в неблагоприятных условиях на фоне основного заболевания, может привести к возникновению энергетического де­фицита и нарушению приспособительных изменений в миокарде.

Этиология. Метаболические и дегенеративные поражения сердца развиваются в результате воздействия патогенных факторов при раз­личных заболеваниях и состояниях:

• интоксикации алкоголем,

• нарушении жирового обмена,

• нарушении белкового обмена,

• эндокринных заболеваниях,

• авитаминозах,

• влиянии физических факторов (радиации, вибрации, перегрева­
ния, переохлаждения, гиперинсоляции),

• влиянии химических факторов (лекарственных средств, токсичес­
кого воздействия бытовых и промышленных ядов),

• физическом перенапряжении,

• инфекционных заболеваниях,

54

Некоронарогенные болезни сердца

• нарушении функции печени,

• нарушении функции почек,

• анемии.

Несмотря на общие стереотипные закономерности развития эти за­болевания могут иметь специфические особенности, связанные с этио­логией и патогенезом основного заболевания.

---

Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 99; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!