По этиологическому и патогенетическому механизмам развития с позиции оптимального выбора лечения ( на основе номенклатуры и классификации ВОЗ ) 3 страница

 

Некоронарогенные болезни сердца Таблица 5. Анкета для выявления признаков вегетативных изменений ( заполняется пац иентом )

Вопросы	Ответы		Баллы
1 Отмечаете ли вы (при любом волнении) склонность к: а) покраснению лица? б)побледнениюлица?	Да Да	Нет Нет	3 3
2 Бывает ли у вас онемение или похолодание: а) пальцев кистей, стоп? 6) целиком кистей, стоп?	Да Да	Нет Нет	3 4
3. Бывает ли у вас изменение цвета кожи (побледнение, покраснение, си-нюшность): а) пальцев кистей, стоп? б) целиком кистей, стоп?	Да Да	Нет Нет	5 5
4. Часто ли у вас бывают ощущения сердцебиения, «замирания» «остановки» сердца?	Да	Нет	7
5. Отмечаете ли вы повышенную потливость?	Да	Нет	4
6. Часто ли у вас бывают ощущения затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание?	Да	Нет	7
7. Характерно ли для вас нарушение функции пищеварительного тракта: склонность к запору, поносу, вздутие живота, боль?	Да	Нет	6
8. Бывают ли у вас обмороки (внезапная потеря сознания) или предобморочное состояние?	Да	Нет	7
9. Бывает ли у вас приступообразная головная боль?	Да	Нет	7
10. Отмечаете ли вы в настоящее время снижение трудоспособности, бы­струю утомляемость?	Да	Нет	5
11. Отмечаете ли вы нарушения сна?	Да	Нет	5

Примечание: вегетативная дисфункция определяется при сумме баллов более 15.

С одной стороны, симпатическая и парасимпатическая части вегета­тивной нервной системы тесно связаны с железами внутренней секре­ции непрерывным регулирующим влиянием на их секреторную деятель­ность, с другой — гормоны, выделяемые железами внутренней секреции, стимулируют их тонус. Центральные нарушения сосудистой регуляции обозначаются как вегетативно-сосудистая дистония (Вейн А.М., 1981).

Оценка вегетативного тонуса. Диагностика функциональных болез­ней сердца невозможна без анализа вегетативного состояния организ­ма. Тонус вегетативной нервной системы определяют механизмы, ре­гулирующие метаболическое равновесие и определенный баланс меж­ду симпатическим и парасимпатическим отделами.

Некоронарогенные болезни сердца

Таблица 6. Схема исследования для выявления признаков вегетативной дисфункции

( заполняется врачом )

 

Вопросы	Ответы		Баллы
1. Характеристика изменения окраски и состояния кожи: а) «сосудистое ожерелье» (пятнистая гиперемия на коже шеи, лица и груди) б) окраска кожи кистей, стоп изменена: бледная, гиперемированная, цианотичная (акроцианоз), «мраморная» {нужное подчеркнуть)	Да Да	Нет Нет	5 5
2. Наличие стойкого дермографизма (более 10 мин) кожи передней по­верхности грудной клетки: красного, белого, возвышенного	Да	Нет	4
3. Оценка выраженности потливости: а) локальное повышение (влажность ладоней, стоп, подмышечных впадин или какой-либо другой части тела) б) генерализованная (повышенная диффузная влажность всех перечислен­ных выше областей, а также кожи области груди, спины, живота и др.)	Да Да	Нет Нет	4 5
4. Изменение температуры тела: а) постоянный субфебрилитет б) внезапное повышение температуры тела при отсутствии соматически заболеваний	Да Да	Нет Нет	6 7
5. Ухудшение самочувствия при изменении погоды	Да	Нет	4
6. Плохая переносимость холода, жары, духоты	Да	Нет	4
7. Лабильность артериального давления (в анамнезе и при двукратном из­мерении): различия в начале и конце осмотра не менее 20-30 мм рт. ст.	Да	Нет	8
8. Лабильность ритма сердца: разница частоты пульса в начале и конце осмотра 10 в 1 мин	"Да!	Нет	8
9. Наличие гипервентиляционного синдрома: нарушение глубины и час­тоты дыхания, чувство «нехватки» воздуха	Да	Нет	8
10. Нарушение функции пищеварительного тракта (при отсутствии орга­нической патологии)	Да	Нет	6
11. Наличие вегетососудистых кризов, мигрени, частых обмороков	Да	Нет	10
12. Наличие повышенной тревожности, раздражительности, гневливости, несдер­жанности, чувства беспокойства, страха, резкой смены настроений, астении	Да	Нет	7
13. Повышенная нервно-мышечная возбудимость: симптом Хвостека, мы­шечные спазмы (карпопедальные судороги): «сведение» пальцев кистей, стоп, «рука акушера», «нога балерины»	Да	Нет	6

Примечание: вегетативная дисфункция отмечается при сумме баллов более 25.

Для исследования состояния тонуса вегетативной нервной системы применяют специальные анкеты (опросники), заполняемые пациен­том (табл. 5), а также схемы, заполняемые врачом (табл. 6), которые позволяют выявить объективные признаки вегетативной дисфункции

 

Некоронарогенные болезни сердца

у больных, а также факторы риска развития патологии у лиц, не предъявляющих активных жалоб (Мачерет Е.Л. и соавт., 2000).

Деятельность вегетативной нервной системы определяется суточ­ными биоритмами: тонус симпатической части преобладает днем, па­расимпатической — ночью («царствование вагуса» по ночам). Наруше­ния суточных ритмов деятельности сердечно-сосудистой системы и тонуса вегетативной нервной системы могут быть маркером вегетатив­ной дисфункции и определяться по изменениям ритмограммы, запи­санной при непрерывной регистрации ЭКГ и артериального давления в течение суток (холтеровское мониторирование).

Для оценки тонуса вегетативной нервной системы используется ве­гетативный показатель ритма (ВПР) — анализ сердечного ритма по из­менениям интервалов R — R при записи ЭКГ, имеющих характерную волновую структуру, отражающую регуляторные влияния вегетативной нервной системы на синусный узел. Частота сердечных сокращений регистрируется на ЭКГ в течение 5 мин, затем анализируются величи­ны интервалов R — R путем построения гистограмм с помощью изме­рения последовательности интервалов. Показатель рассчитывают по формуле:

BПР = fxM%/MxAX,

где f х М % - величина наиболее частого показателя R — R , % от числа анализируемых интервалов; М — величина наиболее частого показате­ля R — R , с; АХ - разброс показателей (минимальный - максимальный) в 1 с. В норме ВПР равен 61 ±0,3. При повышении активности пара­симпатической нервной системы увеличивается колебание интервалов R — R (то есть АХ) и замедляется ритм, то есть увеличивается знамена­тель, а числитель уменьшается. При повышении тонуса симпатичес­кой нервной системы наблюдаются противоположные сдвиги.

Вегетативный дисбаланс в организме человека приводит к форми­рованию ряда функциональных болезней, среди которых отмечаются кардиогенный невроз (нейроциркуляторная дистония по кардиально-му типу), «пубертатное» сердце, кардиофобия, истерическая кардиал­гия, детальное описание которых представлено ниже.

Некоронарогенные болезни сердца

НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯДИСТОНИЯ

Нейроциркуляторная дистония (НЦЦ) — полиэтиологическое функ­циональное неврогенное заболевание сердечно-сосудистой системы, в основе которого лежат расстройства нейроэндокринной регуляции с мно­жественными и разнообразными клиническими симптомами, возникаю­щими или усугубляющимися на фоне стрессовых воздействий, отличаю­щееся доброкачественным течением, благоприятным прогнозом, не спо­собствующее развитию кардиомегалии и сердечной недостаточности.

Термин предложен Н.Н. Савицким (1948) и ГФ. Лангом (1950). НЦЦ в общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний составляет 32-50% (Маколкин В.И., 1985). НЦЦ рассматривают как нозологически самосто­ятельное заболевание, не относящееся к категории опасных для жизни, но вызывающее снижение, а иногда и полную утрату трудоспособности. При отчетливой органной или системной патологии, с точки зрения не­вропатолога, психиатра, эндокринолога, гинеколога, НЦЦ является син­дромом . При отсутствии сопутствующего заболевания, с точки зрения те­рапевта, возможно определение НЦЦ как нозологической единицы.

Классификация. В отечественной медицинской практике широко распространена классификация, в которой НЦЦ подразделяют на 4 клинических типа: кардиальный, гипертензивный (гипердинамиче­ский синдром), гипотензивный и смешанный.

Этиология. Причины развития НЦЦ не известны. Основное значе­ние имеет длительное психоэмоциональное напряжение, вызываемое значительными острыми и хроническими стрессовыми ситуациями вследствие затруднения социальной адаптации, в некоторых случаях — психическая или черепно-мозговая травма. Психологический конфликт во многом определяет течение заболевания. Негативные изменения пси­хоэмоционального состояния компенсируются на соматическом уровне и вызывают определенные функциональные соматические изменения, которые могут привести к развитию НЦЦ. Значительную роль, особен­но в детском и юношеском возрасте, играют нарушения питания, пере­несенные инфекционные заболевания (в том числе и физическая детре-нированность после инфекции), хронические инфекции носоглотки.

Некоронарогенные болезни сердца

Немаловажное значение также имеют умственное и физическое пере­утомление, курение, злоупотребление алкоголем, воздействие профес­сиональных вредностей: высокой температуры воздуха (перегревания), шума, вибрации, длительного воздействия малых доз ионизирующих и неионизирующих излучений, некоторых химических агентов, чрезмер­ного физического напряжения при занятиях спортом. Предрасполага­ющими могут быть наследственно-конституциональные факторы.

Патогенез. Под влиянием этиологических факторов происходит дез­интеграция нейрогормонально-метаболической регуляции на уровне коры головного мозга, лимбической зоны и гипоталамуса, что приво­дит к дисфункции вегетативной нервной системы, функциональным нарушениям со стороны эндокринных желез и системы микроцирку­ляции, что обусловливает развитие НЦЦ.

Важнейшие звенья патогенеза, ответственные за появление основ­ных клинических симптомов НЦЦ, можно свести к следующим:

• нарушение корково-гипоталамических и гипоталамо-висцераль-
ных взаимоотношений;

• чрезмерная симпатоадреналовая стимуляция с клиническими эф­
фектами гиперкатехоламинемии;

• повышенная реактивность периферических вегетативных образо­
ваний, ответственных за функции внутренних органов;

•трофические, обменные и регуляторные нарушения функций внутренних органов, обусловленные их чрезмерной стимуляцией или изменением нейроэндокринной регуляции. Первичная артериальная гипотензия, по современным представле­ниям, является особой формой невроза высших сосудодвигательных центров с возможным нарушением периферических депрессорных механизмов и вторичным изменением функции надпочечников (гумо-рально-гормональной регуляции уровня артериального давления). Длительное влияние напряженной жизненной ситуации (бытовые, се­мейные, профессиональные условия) у лиц с ослабленной функцией ЦНС может вызывать изменение нейродинамики в коре головного мозга и обусловливать преобладание процессов торможения в коре го-

 

Некоронарогенные болезни сердца

ловного мозга с последующим нарушением баланса между корой и высшими вегетативными центрами. Повышение активности холинер-гической системы, снижение чувствительности адренергических рецеп­торов сосудов приводит в результате к ряду расстройств, наиболее зна­чимыми из которых являются дисфункция капилляров, понижение периферического сосудистого сопротивления (снижение тонуса арте-риол). Эти функциональные нарушения приводят в действие компен­саторные механизмы, в результате чего происходит увеличение сердеч­ного выброса, что в определенной мере «смягчает» нарушение пери­ферического кровообращения, которое проявляется относительным депонированием крови в нижней половине тела, снижением артери­ального давления, развитием симптомов недостаточного кровоснабже­ния головного мозга, вегетососудистой лабильностью.

Клиника и диагностика. Клиническая картина складывается из опре­деленного комплекса жалоб и ряда объективных симптомов. Много­образие жалоб, их различная выраженность и постоянство в разные пе­риоды болезни нередко создают впечатление наличия разных заболе­ваний, так как на первый план выходит то субфебрилитет и слабость, то боль в сердце, то расстройства дыхания, то вегетососудистый криз. Такие больные длительное время лечатся от «хронической коронарной недостаточности», «хронического вялотекущего ревмокардита» часто в сочетании с «недостаточностью митрального клапана», вегетоневро­за, диэнцефального синдрома. Яркие и многочисленные субъективные проявления отличаются постоянством.

Клиническая картина заболевания в рамках каждого типа НЦЦ скла­дывается из общеневротического, цереброваскулярного, кардиально-го, периферического сосудистого синдромов и их сочетаний. У многих больных выражена метеолабильность, самочувствие у них ухудшается при влиянии различных погодных изменений, они плохо переносят жару, пребывание в душном помещении и транспорте. Ухудшения са­мочувствия нередко носят пароксизмальный характер.

Ведущими и постоянными при НЦЦ являются сердечно-сосудистые (боль в области сердца, аритмия, сердцебиение), дыхательные (тахипноэ

24

Некоронарогенные болезни сердца

или диспноэ), вегетативные (сосудистая дистония) и психические нару­шения, которые наблюдаются практически у всех больных и могут приве­сти к потере трудоспособности, но даже в этих случаях не возникает кар­диосклероз, инфаркт миокарда или сердечная недостаточность. Отсутствие склонности к прогрессированию стало одним из оснований для отнесе­ния этого заболевания к группе «функциональных болезней сердца».

Кардиалгический синдром наблюдается у 80-100% больных с НЦД: боль носит разнообразный характер — ноющая, колющая, давящая, сжи­мающая, жгучая, интенсивность может варьировать от неприятных ощу­щений до очень сильной боли, возникает, как правило, в связи с волне­ниями, нервными потрясениями. Длительная повторяющаяся боль в области сердца, волнообразно усиливаясь и ослабевая, может продол­жаться в течение нескольких часов и даже суток. Боль в сердце может возникать после физической нагрузки или длительной ходьбы.

Кардиалгия на фоне гипертонуса симпатической нервной системы сопровождается беспокойством, повышением уровня артериального давления, сердцебиением, ознобом, бледностью кожи, снижением тем­пературы тела. Кардиалгия на фоне активации парасимпатической нервной системы протекает без немотивированного страха и беспокой­ства, сопровождается урежением пульса, снижением уровня артери­ального давления, гиперемией кожи лица. Прием нитроглицерина и валидола, как правило, не дает эффекта, болевые ощущения исчезают при назначении анальгетиков, горчичников.

У больных с Н ЦЦ часто возникают сердцебиение и нарушения ритма сердца. Как правило, это субъективные ощущения усиленного или уча­щенного биения сердца, иногда сопровождающиеся ощущением пуль­сации сосудов шеи, головы, замирания, временной «остановки» сердца. Они возникают в момент физической нагрузки или волнения, при упо­треблении кофе, крепкого чая, алкоголя, курении, иногда в состоянии покоя или ночью. Наиболее характерна тахикардия, показатели кото­рой варьируют от 80-90 до 130-140 в 1 мин в покое. В основном наблю­дается не постоянная тахикардия, а лишь выраженная лабильность пуль­са в ответ на разнообразные раздражители: физические усилия, волне-

25

Некоронарогенные болезни сердца

ние, прием пищи, перемещение из горизонтального в вертикальное по­ложение, гипервентиляцию. На фоне тахикардии нередко повышается артериальное давление, особенно систолическое. У 15% больных тахи­кардия преобладает в клинической картине, прослеживается на протя­жении многих лет и плохо поддается терапии.

Довольно редко у больных с НЦЦ обнаруживается склонность к бра-дикардии, у некоторых это служит проявлением синдрома слабости си­нусного узла, иногда сопровождаясь синусовой аритмией, миграцией во­дителя ритма, нижнепредсердным ритмом, синоаурикулярной блокадой.

Нарушения дыхания — наиболее выраженные и почти обязательные проявления НЦЦ. Респираторный синдром характеризуется тахипноэ, учащенным поверхностным дыханием при физической нагрузке и вол­нении, чувством неудовлетворенности вдохом, потребностью периоди­чески глубоко вдыхать воздух («тоскливый вздох»). Иногда нарушения дыхания достигают степени «удушья» или «невротической астмы», «ды­хательного» криза с увеличением частоты дыхания до 30- 50 в 1 мин. Эти тягостные ощущения нередко сопровождаются головокружением, сер­дцебиением, тревожностью, боязнью задохнуться, умереть. Подобные нарушения могут ошибочно расценивать как проявления сердечной или легочной недостаточности либо даже как бронхиальную астму. Респи­раторный синдром при НЦЦ диагностировать несложно: он возникает лишь эпизодически, в основном во время эмоционального напряжения. Аускультативно хрипы не определяются, выдох укорочен, многие боль­ные не могут сделать форсированный выдох.

Астенический синдром периодически отмечается у всех больных с НЦЦ, а у многих наблюдается постоянно. Он проявляется ухудшени­ем физического состояния (слабость или усталость с самого утра или постепенно нарастающая к середине дня, нарушения координации и точности движений и др.), понижением настроения, при этом в поло­жении лежа пациенты чувствуют себя лучше. Для больных с гипотен­зивным типом наиболее характерна определенная цикличность в из­менении самочувствия в течение дня: сразу после сна больные чувству­ют себя вялыми, неотдохнувшими, затем через 1-2 ч самочувствие

Некоронарогенные болезни сердца

улучшается, повышаются работоспособность и настроение; в 14-15 ч появляется выраженная усталость, нередко возникает желание поле­жать, что сочетается обычно со снижением артериального давления. В таких случаях короткий дневной отдых, как правило, заметно улучша­ет самочувствие.

Астения обычно проявляется не только физической, но и умствен­ной утомляемостью, снижением памяти и волевых качеств, неспособ­ностью к концентрации внимания. Часто возникают нарушения сна (инсомния, гиперсомния). У многих больных именно астения обуслов­ливает тяжесть заболевания и снижение трудоспособности.

---

Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 95; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!