По этиологическому и патогенетическому механизмам развития с позиции оптимального выбора лечения ( на основе номенклатуры и классификации ВОЗ ) 1 страница
В.Н. Коваленко, Е.Г Несукай
Некоронарогенные болезни сердца
Практическое руководство
Под редакцией проф. В.Н. Коваленко
Відскановано Dr.Atavus’oм aka R.A.S. (R.A.S.Lab)!
Киев «МОРИОН» 2001
| ББК |
54.101 К 56
Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство/Под ред. В.Н. Коваленко. - К.: Морион, 2001.-480 с.
В книге изложены современные взгляды на некоронарогенные болезни сердца, даны их систематизация и методологические подходы к определению различных нозологических форм. Рассмотрены вопросы классификации, этиологии и патогенеза, критерии диагностики и дифференциальной диагностики. С позиций современных достижений медицины определены направления и подходы к патогенетической терапии.
Для терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, ревматологов, семейных врачей, врачей функциональной диагностики, студентов медицинских вузов, интернов.
Первичная цифровая обработка и сканирование: Dr.Atavus aka R.A.S., верстка: Микрюкова С.А.
Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор Я.А. Бендет; доктор медицинских наук, профессор Г.И. Лысенко.
|
|
| ISBN 966-7632-38-5 |
В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай, 2001 МОРИОН, 2001
Введение
В Украине давно назрела необходимость в обзорных изданиях, адресованных практическим врачам, в которых были бы представлены как традиционные, так и новейшие методы диагностики некоронаро-генных болезней сердца, приведены перечень современных классификаций и схемы обследования больных, а также критерии выбора дифференцированных методов лечения.
|
|
|
Повышение интереса к проблеме некоронарогенных заболеваний сердца в последние годы вызвано их растущей распространенностью среди населения Украины, высокой частотой временной и стойкой нетрудоспособности, определяющей социальную значимость заболеваний. В результате прогресса теоретической и практической кардиологии перечень некоронарогенных болезней сердца расширился и постоянно уточняется, а представления об их сущности в ряде случаев претерпели изменения, что потребовало разработки новых классификаций.
В последние годы пересмотрены многие патогенетические концепции, усовершенствованы диагностические технологии, прежде всего различные методы эхокардиографии, появился целый ряд новых методик, которые расширяют возможности оценки не только механизмов формирования, но и выбора наиболее эффективных методов лечения, способствующих улучшению прогноза. Актуальным остается основной вопрос о характере лечения — консервативном или хирургическом, продолжают совершенствоваться методы профилактики и реабилитации больных.
|
|
|
Предлагаемое издание — первое в Украине, посвященное большинству некоронарогенных болезней сердца. Настоящая монография подготовлена в целях ознакомления максимально широкого круга кардиологов, терапевтов и врачей других специальностей с современными представлениями о причинах и механизмах развития наиболее распространенных некоронарогенных заболеваний сердца, их диагностике, в том числе дифференциальной, особенностях лечения и профилактики.
При этом рассматриваются лишь общепризнанные концепции, а также наиболее эффективные и безопасные, по современным представлениям, методы лечения и профилактики. Особое внимание уделено практическим вопросам, приведены также общие положения, касающиеся классификации и методологических подходов к некоронароген-ным заболеваниям сердца в целом.
Авторы надеются, что книга расширит знания врачей разных специальностей о некоронарогенных болезнях сердца и поможет в построении оптимальной схемы для улучшения диагностики, лечения и трудового прогноза при этих заболеваниях.
Авторы с благодарностью учтут критические замечания и пожелания читателей.
Некоронарогенные болезни сердца
Глава 1. НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ БОЛЕЗНИ
|
|
|
СЕРДЦА: КЛАССИФИКАЦИЯ
И КЛИНИЧЕСКАЯ СИСТЕМАТИЗАЦИЯ,
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
В современной медицине объединенная группа заболеваний сердца, которые условно относят к некоронарогенным, является наиболее неугочненной и малоизученной, поскольку по своей этиологии эти поражения сердца весьма разнообразны, По сравнению с другой патологией системы кровообращения (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и др.), исследователи, к сожалению, не уделяют должного внимания некоронарогенным заболеваниям: остаются неопределенными такие понятия, как «миокардиодистро-фия», «миокардитический кардиосклероз», «нейроциркуляторнаяди-стония по кардиальному типу», а также их использование в клинической практике. Несмотря на внимание ВОЗ и Международного общества и ассоциации кардиологов к проблеме кардиомиопатий, в последнем (1995) варианте их классификации остался ряд нерешенных вопросов. Например, в МКБ 10-го пересмотра, которая разработана и рекомендована экспертами ВОЗ, отсутствуют такие нозологические термины, как «вальвуляторная», «воспалительная», «метаболическая кардиомиопатия» и т. д. (табл. 1), что усложняет использование этих терминов с формальной точки зрения в диагнозах и последующее формирование статистической отчетности в соответствии с шифрами и кодами МКБ-10. Кроме того, в МКБ-10 существуют термины «дегенерация миокарда» (151.5) и «миокардиофиброз» (154.4) как следствие неуточненного миокардита. Практическими врачами широко используется термин «миокардиодистрофия», а поражения сердечно-сосудистой системы, обусловленные нарушениями вегетативной регуляции (F45.3), достаточно широко распространены среди лиц молодого и среднего возраста и часто встречается в практике врачей интернистов.
|
|
|
Приведенные разногласия в отношении классификации некоронарогенных болезней сердца и реалии клинической практики и медицинского
Некоронарогенные болезни сердца
Таблица 1. Классификация болезней сердца в соответствии с МКБ -10
| Класс | Нозологическая форма | Шифр |
| IX | Острый ревматизм (ревматическая лихорадка)* | I00-I02 |
| Хронические ревматические болезни сердца | I05-I09 | |
| Острый перикардит | I30 | |
| Другие болезни перикарда | 131 | |
| Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках | I32 | |
| Острый и подострый эндокардит | I33 | |
| Неревматические поражения клапанов | I34-I37 | |
| Эндокардит (клапан не уточнен) | I38 | |
| Эндокардит и нарушение клапанов сердца при болезнях, классифицирован- | I39 | |
| ных в других рубриках | ||
| Острый миокардит | I40 | |
| Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках | 141 | |
| Кардиомиопатия | I42-I43 | |
| Миокардит, неуточненный | 151.4 | |
| Дегенерация миокарда | 151.5 | |
| V | Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы | F45.3 |
| Кардиальный невроз | ||
| Нейроциркуляторная астения |
* В соответствии с рекомендациями II Национального конгресса ревматологов Украины об адаптации терминологии МКБ-10 (Киев, 1997 г.).
делопроизводства обусловливают необходимость четкости в терминологии и классификации кардиомиопатий и специфических поражений сердца. На VI Конгрессе кардиологов Украины (Киев, 2000 г.) принята систематизация некоронарогенных болезней сердца на основе терминологии и номенклатуры МКБ-10 как методологическая база для дальнейшей работы по усовершенствованию и внедрению классификации отдельных заболеваний (табл. 2).
В настоящее время в соответствии с МКБ-10 целесообразно выделять функциональные поражения сердца (F45.3), которые определяют как нейроциркуляторную дистонию с соответствующими проявлениями (по кардиальному, гипертензивному, гипотензивному типу). Термин «миокардиодистрофия» можно заменить термином «метаболическая кардиомиопатия». Учитывая, что МКБ-10 предусматривает выделение кардиомиопатий, обусловленной действием лекарственных препаратов и других внешних факторов, включая аллергические и токсические реакции, целесообразно отдельно выделять алкогольную
Некоронарогенные болезни сердца
Таблица 2. Систематизация некоронарогенных болезней и поражений сердца
по этиологическому и патогенетическому механизмам развития с позиции оптимального выбора лечения ( на основе номенклатуры и классификации ВОЗ )
| Группы болезней и поражении сердца |
| ■ . Функциональные |
| • Соматоформная (соматогенная) вегетативная дисфункция (F45.3) |
| • Кардиальный невроз (функциональная кардиомиопатия) |
| • Нейроциркуляторная астения (дистония) |
| II . Метаболические и дегенеративные * ( дистрофические ) |
| • Кардиомиопатия при метаболических нарушениях и расстройствах питания (143.1-2) |
| • Кардиомиопатия при других болезнях, классифицированных в других рубриках, в том чис- |
| ле тиреотоксическая болезнь сердца (I43.8) |
| • Подагрическое сердце (I43.8) |
| • Миокардиофиброз** (151.4) |
| • Амилоидоз сердца и другие (143.1) |
| • Алкогольная кардиомиопатия (I42.6) |
| • Кардиомиопатия, обусловленная воздействием лекарственных средств и других внешних |
| факторов (I42.7) |
| • Дегенерация миокарда** (151.5) • Другие (I42.8-I42.9) |
| III . Воспалительные ( в том числе инфекционные , паразитарные }* |
| • Перикардит (I30-I32) |
| • Эндокардит (I33,I39), в том числе вальвулит |
| • Миокардит (140,141,151.4) |
| • Острый ревматизм (ревматическая лихорадка) (101) и хронические ревматические болезни |
| (пороки клапанов) сердца, в том числе пролапс митрального клапана (I05-I09) |
| • Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем, системная красная вол- |
| чанка с вовлечением других органов и систем (М05.3 М32.1) |
| • Миокардит при бактериальных, вирусных и паразитарных болезнях, кардиомиопатия при |
| болезнях, классифицированных в других рубриках (141,141.1,141.2,143) |
| • Миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках (141.8) |
| IV. Морфологические * |
| • Неревматические поражения митрального клапана (I34), в том числе пролапс митрального клапана (П4 1^ |
| • Приобретенные пороки сердца, кроме ревматических (134-137) |
| • Врожденные пороки сердца (Q20-25) |
| •Кардиомиопатия (142): дилатационная (142.0), обструктивная и другая гипертрофическая |
| кардиомиопатия (142.1,142.2), другая рестриктивная кардиомиопатия (142.5), аритмогенная |
| дисплазия правого желудочка (149.8) |
| •Другие кардиомиопатии (142.8) |
| •Кардиомиопатия неуточненная (142.9) |
| •Опухоли сердца (С38) |
| •Травмы сердца (S26) |
Примечание: * — в том числе определенные в МКБ и ВОЗ как кардиомиопатии; ** — отнесенные к осложнениям и неточно определенным болезням сердца.
Некоронарогенные болезни сердца
кардиомиопатию (142.6) и кардиомиопатию, обусловленную воздействием лекарственных средств и других внешних факторов (142.7). Термин «воспалительная кардиомиопатия» признано целесообразным использовать ограниченно, отдавая приоритет термину «миокардит» (140, 141, 151.4). Неопределенность термина «вальвуляторные кардиомио-патии» при наличии конкретных названий ревматических пороков сердца (105-109) и неревматического пролапса митрального клапана (134.1) также ограничивает его клиническое использование.
Некоронарогенные поражения сердца имеют весьма разнообразную этиологию, что затрудняет дифференциальную диагностику и выбор патогенетически обоснованного лечения. Распределение некоронаро-генных болезней и поражений сердца на 4 группы, исходя из этиологии и механизмов их развития, обеспечивает возможность унифицированного подхода к установлению диагноза, представленного в виде стандартов и критериев диагностики отдельных групп некоронароген-ных болезней сердца.
/. СТАНДАРТЫ И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ СЕРДЦА
• Клинические проявления: изменения состояния нервной систе
мы и вегетативного тонуса, наличие кардиалгии, респираторного син
дрома, нарушений ритма сердца
•Физикальное обследование: изменения отсутствуют, возможны ослабление I тона сердца и систолический шум
• ЭКГ: изменения отсутствуют, незначительные неспецифические
изменения (нарушение процессов реполяризации, суправентрикуляр-
ные экстрасистолы)
• Рентгенологическое исследование: изменения со стороны сердца
отсутствуют
• Эхокардиография: отсутствуют изменения клапанного аппарата
и морфофункционального состояния сердца, возможно наличие про
лапса митрального клапана
Дифференциальную диагностику проводят с миокардитом (очаговым), пороками сердца (недостаточностью митрального клапана, дефектом межпредсердной перегородки).
Некоронарогенные болезни сердца
Критерии исключения:
1. Отсутствие очаговой инфекции и ее персистирования, критериев
общего и локального (сердце) воспаления по данным специфических
бактериологических, биохимических и иммунологических маркеров.
2. Отсутствие морфологических изменений клапанного аппарата и
камер сердца.
II . СТАНДАРТЫ И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ (ДИСТРОФИЧЕСКИХ) ПОРАЖЕНИЙ СЕРДЦА
• Клинические проявления: боль в области сердца, сердцебиение и
нарушения ритма сердца
• Физикальное обследование: расширение границ сердца, приглу
шенность тонов; возможно наличие систолического шума
• ЭКГ: нарушение процессов реполяризации с изменениями сегмен
та ST и зубца Т
• Пробы с нагрузкой: отсутствуют критерии ишемии
• Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ: отсутствуют кри
терии ишемии
• Рентгенологическое исследование: неспецифическое увеличение
размеров сердца
• Эхокардиография: отсутствуют органические изменения клапан
ного аппарата, возможно расширение камер сердца и снижение сокра
тительной функции сердца
• Коронарография: проводят в случаях необходимости дифферен
циальной диагностики с ишемической болезнью сердца
Дифференциальную диагностику проводят с миокардиофиброзом, кардиомиопатиями, ишемической болезнью сердца, миокардитом. Критерии исключения:
1. Положительный тест с физической нагрузкой (ишемия).
2. Признаки ишемии по данным холтеровского мониторирования.
3. Отсутствие критериев инфекции и воспаления по данным лабо
раторных и иммунологических методов исследования.
4. Отрицательные результаты медикаментозных проб с блокатора-
ми β-aдpeнopeцeптopoв, препаратами калия и т. д.
Некоронарогенные болезни сердца
III . СТАНДАРТЫ И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ СЕРДЦА
• Клинические проявления: боль в области сердца, сердцебиение и
нарушения ритма сердца, признаки сердечной недостаточности, вклю
чая и застойную, повышение температуры тела, возможны системные
проявления (поражение сосудов, печени, почек и др.)
• Физикальное обследование: расширение границ сердца, приглу
шенность тонов сердца, наличие шумов
• ЭКГ: разнообразные изменения процессов возбудимости, прово
димости, реполяризации
• Рентгенологическое исследование: неспецифическое увеличение
размеров сердца, характерные признаки имеются в случае перикарди
та или порока сердца
• Эхо кардиография: увеличение всех или отдельных камер сердца,
возможно наличие вальвулита или вегетации (при инфекционном эн
докардите), органические изменения клапанов (при ревматизме), на
личие выпота в перикарде (при перикардите), снижение сократитель
ной функции сердца
• Пункция перикарда с последующим анализом состава жидкости в
случае перикардита
• Бактериологические исследования для подтверждения наличия воз
будителя воспалительного процесса или его персистирования в организме
• Биохимические исследования: специфические маркеры системно
го или локального воспаления (может быть использован общеприня
тый комплекс ревмопроб)
• Иммунологические исследования: специфические тесты с анти
генами тканей сердца
• Терапия exjuvantibus — положительные изменения при использо
вании противовоспалительных средств.
Дифференциальную диагностику проводят с дилатационной кардио-миопатией, неревматическими пороками сердца, дегенерацией миокарда (миокардиодистрофией).
Критерии исключения:
1. Отсутствие маркеров инфекционного и воспалительного процесса.
Некоронарогенные болезни сердца
2. Отрицательные иммунологические тесты на наличие иммунного
или аутоиммунного процесса.
3. Наличие сопутствующего заболевания, которое обусловливает
миокардиодистрофию (дегенерацию миокарда).
IV . СТАНДАРТЫ И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА С ПЕРВИЧНЫМИ МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ
• Клинические проявления: боль в области сердца, нарушения рит
ма сердца, признаки прогрессирующей сердечной недостаточности,
резистентность к терапии (в случае дилатационной кардиомиопатий)
• Физикальное обследование: специфическое или неспецифическое
расширение границ сердца, наличие различных органических шумов
сердца
• ЭКГ: нарушение процессов возбудимости, проводимости, репо
ляризации
• Рентгенологическое исследование: специфические признаки порока
сердца и отдельных кардиомиопатий или общее увеличение размеров сердца
• Эхокардиография: характерные изменения клапанного аппарата
и отдельных камер сердца при пороках сердца, нарушение симметрии
сердца, его камер и стенок без органического поражения клапанного
аппарата при кардиомиопатиях (за исключением рестриктивной)
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 79; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!