По этиологическому и патогенетическому механизмам развития с позиции оптимального выбора лечения ( на основе номенклатуры и классификации ВОЗ ) 2 страница
Дифференциальную диагностику проводят с миокардитом (диффузным), ревматическими поражениями сердца. Критерии исключения:
1. Наличие признаков инфекционного или воспалительного процесса.
2. Отсутствие морфологических поражений клапанов и отделов серд
ца и показателей сократительной способности миокарда по данным эхо-
кардиографии.
Классификации нарушений ритма и проводимости сердца и классификация хронической сердечной недостаточности, рекомендованные к применению и утвержденные на VI Конгрессе кардиологов Украины (Киев, 2000), приведены ниже и в табл. 3,4.
Некоронарогенные болезни сердца
| Таблица 3. Классификация нарушений ритма и проводимости сердца | ||||||||||
| Код | Нарушения ритма и проводимости сердца | |||||||||
| МКБ -10 |
| |||||||||
| 1. Нарушения образования импульса | ||||||||||
| I49.8 | • синусовая тахикардия (более 90 комплексов в 1 мин) | |||||||||
| • синусовая брадикардия (менее 60 комплексов в 1 мин) | ||||||||||
| • синусовая аритмия | ||||||||||
| I45.5 | • остановка(отказ) синусного узла | |||||||||
| I49.8 | • ускользающие комплексы и ритмы: | • предсердные | • медленные | |||||||
|
| •из AV-соединения | • ускоренные | ||||||||
|
| • желудочковые | |||||||||
| I45.8 | AV-диссоциации | |||||||||
| I49.8 | Миграция наджелудочкового водителя ритма | |||||||||
| Экстрасистолия {синоним — преждевременная деполяризация) | ||||||||||
| 149.1 | предсердная (огриольная) | |||||||||
| I49.2 | предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) | |||||||||
| I49.3 | желудочковая: | • одиночная (до 30 в 1 ч)
| ||||||||
|
| • частая (30 и более в 1 ч) | |||||||||
|
| • аллоритмия (би-, три-, квадригеминия) | |||||||||
|
| • полиморфная | |||||||||
|
| • парная | |||||||||
|
| • ранняя (Я на Т ) | |||||||||
| тахикардии: | ||||||||||
| 147.1 | наджелудочковые: | |||||||||
| •синопредсердная | •реципрокные | •хронические | ||||||||
| (синоатриальная) | • очаговые (эктопичные) | • пароксизмальные | ||||||||
| • предсердная (атриальная) | ||||||||||
| • предсердно-желудочковая | • узловая | • обычного тип | ||||||||
| (атриовентрикулярная) |
| • необычного типа | ||||||||
|
| • с дополнительными | • ортодромная | ||||||||
|
| путями проведения | •антидромная | ||||||||
| желудочковые: | ||||||||||
| I47.2 | • нестойкая (от 3желудочковых комплексов до 30 с) | • мономорфная | ||||||||
| • стойкая (более 30 с) | • полиморфная | |||||||||
| I47.0 | • постоянно рецидивирующая | |||||||||
| I48.0 | фибрилля- | • пароксизмальная (ритм восстанавливается | • брадисистолическая (час- | |||||||
| ция и тре- | самостоятельно в течение 48 ч) | тота желудочковых сокра- | ||||||||
| петание | • персистирующая (если для восстановления си- | щений менее 60 в 1 мин) | ||||||||
| пред- | нусового ритма необходимо вмешательство) | • тахисистолическая (час- | ||||||||
| сердий | • постоянная (когда синусовый ритм восста о-
| тотажелудочковых сокра- | ||||||||
| вить невозможно или нецелесообразно) | щений более 90 в 1 мин) | |||||||||
| I49.0 | фибрилляция и трепетание желудочков | |||||||||
Некоронарогенные болезни сердца Продолжение табл .3
| Код МКБ - Ю | Нарушения ритма и проводимости сердца | |||||
| II. Нарушения проведения импульса | ||||||
| I45.5 | -синоаурикулярные блокады | |||||
| -атриовентрикулярные блокады: | ||||||
| I44.0 | • I степень | |||||
| 144.1 | • II степень | • I типа | ||||
| • II типа | ||||||
| I44.2 | • III степень | |||||
| - внутрижелудочковые блокады: | ||||||
| однопучковые: | ||||||
| I45.0 | - блокада правой ножки пучка Гиса | • постоянные | ||||
| I44.4 | - блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса | • преходящие | ||||
| [44.5 | - блокада задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса | |||||
| 145.2 | двухпучковые: | |||||
| - блокада левой ножки пучка Гиса | ||||||
| - блокада правой ножки пучка Гиса и передневерхнего | ||||||
| разветвления левой ножки пучка Гиса | ||||||
| - блокада правой ножки пучка Гиса и задненижнего разветвления | ||||||
| левой ножки пучка Гиса | ||||||
| I45.3 | трехпучковые | |||||
| III . Комбинированные нарушения образования и проведения импульса
| ||||||
| I49.4 | -парасистолия | •предсердная | ||||
| •из AV-соединения | ||||||
| • желудочковая | ||||||
| IV . Заболевания , синдромы и феномены | ||||||
| I49.8 | - идиопатические формы аритмий | |||||
| - синдромы и ЭКГ-феномены предвозбуждения желудочков: | ||||||
| • синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта | ||||||
| • синдром укороченного интервала Р—R (Лауна —Ганонга —Ливайна) | ||||||
| I49.8 | - синдром ранней реполяризации желудочков | |||||
| I49.8 | - синдром удлиненного | •врожденный | ||||
| интервала Q—T | • приобретенный | |||||
| I49.5 | - синдром слабости синусного узла | |||||
| I46.9 | - синдром Морганьи—Адамса — Стокса | |||||
| I49.8 | - аритмогенная дисплазия правого желудочка | |||||
| I49.8 | - синдром Бругада | |||||
| I49.0 I45.3 | - синдром Фредерика | |||||
| 146.1 | - внезапная сердечная смерть (аритмическая) |
| ||||
| • с восстановлением сердечной деятельности |
| |||||
| • внезапная сердечная смерть (необратимая) | • фибрилляция желудочков | |||||
| - остановка сердца | • асистолия | |||||
| I45.0 | • с восстановлением сердечной деятельности | • электромеханическая диссоциация | ||||
| I46.9 | • остановка сердца (необратимая |
| ||||
| V . Аритмии при нормальной или нарушенной функции кардиостимуляторов различного типа | ||||||
Некоронарогенные болезни сердца
|
|
|
КЛАССИФИКАЦИЯСЕРДЕЧНОЙНЕДОСТАТО ЧНОСТИ НЬЮ-ЙОРКСКОЙ АССОЦИАЦИИ СЕРДЦА ( NYHA , 1964)
Функциональный класс I — больные с заболеванием сердца, не
имеющие ограничений, обычная физическая нагрузка не вызывает одышки, утомления или сердцебиения.
Функциональный класс II — умеренное ограничение физической
активности, при выполнении обычной физической нагрузки возникает одышка, утомляемость, сердцебиение или приступ стенокардии. Больные чувствуют себя комфортно в покое.
Функциональный класс III — выраженное ограничение физической
нагрузки. При незначительных физических нагрузках возникает одышка, утомляемость, сердцебиение, в состоянии покоя жалобы отсутствуют.
Функциональный класс IV — невозможность выполнять любую физическую нагрузку без дискомфорта, симптомы застойной сердечной недостаточности определяются даже в покое.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТО ЧНОСТИ
Клинические стадии:
I — соответствует I стадии хронической недостаточности кровообращения по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко.
IIA — соответствует ПА стадии по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко.
ПБ — соответствует НБ стадии по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко.
III — соответствует III стадии по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко.
Некоронарогенные болезни сердца
Варианты хронической сердечной недостаточности:
Систолический — нарушение гемодинамики обусловлено главным образом недостаточностью систолической функции левого желудочка.
Основной критерий: величина фракции выброса левого желудочка < 40%.
Диастолический — нарушение гемодинамики обусловлено главным образом нарушением диастолического наполнения левого (или правого) желудочка.
Основной критерий: наличие клинических признаков сердечной недостаточности, застойных явлений в малом (и/или в большом) круге кровообращения при сохраненной (> 50%) фракции выброса неди-латированного левого желудочка.
Дополнительные критерии:
• уменьшение конечно-диастолического объема (индекса конечно-
диастолического объема) полости левого или правого желудочка
(по данным эхокардиографии);
• величина отношения максимальных скоростей раннего и поздне
го диастолического наполнения (Е/А) < 1 (по данным допплер-эхо-
кардиографического исследования трансмитрального кровотока).
Неопределенный — наличие клинических признаков сердечной недостаточности при фракции выброса левого желудочка в пределах 40- 50%.
Таблица 4. Ориентировочное соответствие клинических стадий сердечной недостаточности и функциональных классов по классификации NYHA
| Стадия сердечной недостаточности | Функциональный класс |
| 1 стадия | IIФК (или 1 ФК на фоне адекватного лечения) |
| НА стадия | ill ФК (или II ФК и в отдельных случаях — 1 ФК на фоне адекватного лечения) |
| НБ стадия | IV ФК (или 11-111 ФК на фоне адекватного лечения) |
| 111 стадия | IV ФК в отдельных случаях III ФК на фоне адекватного лечения) |
Приведенные данные по систематизации, стандартизации и критериям диагностики некоронарогенных болезней сердца составляют основу дифференциальной диагностики этих заболеваний и выбора оптимальной лечебной тактики.
Классификации, которые относятся к отдельным нозологическим заболеваниям, приводятся в соответствующих главах книги.
|
|
Некоронарогенные болезни сердца
Глава 2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Функциональные нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы чрезвычайно широко распространены, особенно среди лиц молодого и среднего возраста, и могут возникать вследствие самых различных воздействий — стресса, инфекции, гормональных нарушений, наследственно-конституциональной предрасположенности, физических и химических факторов. В основе заболевания лежат изменения высшей нервной деятельности, протекающие с нарушением тонуса нервной системы. Несмотря на длительное течение функциональные расстройства не приводят к органическому необратимому поражению сердечно-сосудистой системы — сердечной недостаточности, кардио-мегалии, злокачественным нарушениям ритма сердца, стойкой артериальной гипертензии, инфаркту миокарда, а реализуются в виде нарушений функции вегетативной нервной системы, которая оказывает регулирующее действие на систему кровообращения через симпатоад-реналовую систему и парасимпатическую нервную систему.
Вегетативная нервная система регулирует деятельность внутренних органов, трофикутканей, обеспечивает гомеостаз натканевом, органном и системном уровнях.
Различают следующее представительство вегетативной нервной системы:
• кора головного мозга;
• диэнцефальная область — межуточный мозг, гипоталамус;
• ядра среднего и продолговатого мозга;
• ядра боковых рогов спинного мозга;
• узлы симпатического ствола;
• симпатические и парасимпатические волокна в составе черепных
и спинномозговых нервов, а также в «чисто» симпатических и па
расимпатических нервах;
• интрамуральные симпатические и парасимпатические элементы, пред
ставленные на периферии - во внутренних органах, сосудах и т. д.
Вегетативная нервная система состоит из двух частей: симпатической и парасимпатической, которые отличаются в морфологическом и
Некоронарогенные болезни сердца
функциональном отношении. В аспекте эволюционной вегетологии парасимпатический отдел появился раньше, чем симпатический. Он регулирует деятельность органов, ответственных за поддержание го-меостаза. Симпатический отдел широко представлен во всех органах, его функция зависит от регулирующего влияния коры головного мозга и эндокринной системы, поэтому тонус симпатической нервной системы неустойчив, подвижен, поддерживается за счет постоянных приспособительно-компенсаторных реакций. Парасимпатическая нервная система более автономна и ее функция не находится в тесной зависимости от ЦНС и эндокринной системы (рис. 1).
| Рис .1. Нервная и гуморальная регуляция функции сердца (по F. Netter, 1969, с изменениями) |
Возбуждающим медиатором в симпатической нервной системе является адреналин, тормозящим — эрготамин.
Некоронарогенные болезни сердца
Симпатоадреналовая система функционирует для поддержания адекватной циркуляции крови. Катехоламины (норадреналин, адреналин и допамин) функционируют как нейротрансмиттеры в ЦНС и влияют на все главные системы организма. Их действие проявляется через секунды в отличие от минут, часов или дней, в течение которых отмечаются реакции эндокринной и большинства других систем контроля.
Опосредованные эффекты катехоламинов включают влияние на секрецию других гормонов, которые поддерживают прямые эффекты катехоламинов (ренина, инсулина, глюкагона, кальцитонина, парат-гормона, тироксина, прогестерона и, возможно, тестостерона) и их уровень в крови.
Возбуждающим медиатором в парасимпатической нервной системе является ацетилхолин, тормозящий атропин. Ацетилхолин как нейро-трансмиттер снижает скорость спонтанной реполяризации синоатри-ального узла и частоту сердечных сокращений, которая в различных физиологических состояниях является результатом координированного взаимодействия между симпатической стимуляцией, парасимпатической ингибицией и внутренней активностью синоатриального водителя ритма. Ацетилхолин задерживает проведение импульса в мышцах предсердия, уменьшает скорость проведения в атриовентрикулярном узле, повышает эффективный рефрактерный период и таким образом ослабляет ответ желудочков во время трепетания или мерцания предсердий. Уменьшение инотропизма, вызванное ацетилхолином, связано с тормозящим эффектом в нервных окончаниях, а также с прямым угнетающим действием на миокард предсердий. Миокард желудочков не подвержен сильному парасимпатическому влиянию, поскольку его иннервация холинергическими волокнами минимальна. Парасимпатическая иннервация сосудов также не выражена, поэтому прямой хо-линергический вклад в регуляцию периферического сопротивления минимален, однако парасимпатическая часть вегетативной нервной системы может влиять на периферическое сопротивление опосредованно путем угнетения высвобождения норадреналина из окончаний симпатических нервов.
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 114; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!