КлиникО-нейрофизиологические аспекты
Хронотопологии эпилептогенеза
и современная стратегия хирургического лечения фармакОрезистентных фокальных
и мультифоКальных эпилепсий травматического генеза
Берснев В.П., Степанова Т.С., Касумов В.Р., Кравцова С.В.,
Касумов Р.Д., Улитин А.Ю., Яковенко И.В.
РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (филиал СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова),
Санкт-Петербург
Актуальность. Эпилепсия травматического генеза является наиболее тяжелымосложнением травмы черепа и головного мозга. Медикаментозное лечение в 30–35% случаев не дает желаемого результата. У фармакорезистентных больных развиваются поведенческие и когнитивные расстройства разной степени выраженности, в динами-ке обнаруживается высокая степень инвалидизации, что обусловливает высокую меди-ко-социальную значимость заболевания. В клинической диагностической практике на первый план выступают нейрофизиологические аспекты эпилептогенеза: вопросы фор-мирования и распространения и прекращения судорожной активности.
Цель. Изучить нейрофизиологические механизмы и закономерности эпилептоге-неза и оптимизировать хирургическое лечение локально обусловленных фармакорези-стентных эпилепсий.
Материалы и методы. Проанализированы результаты электроклинического диа-гностического обследования и хирургического лечения свыше 270 больных (19-52 лет), находившихся на лечении в стационаре РНХИ им. А.Л. Поленова в период с 1995 по 2013 год по поводу посттравматической фармакорезистентной фокальной и мультифокаль-ной височной эпилепсии. На основе протокола строгих показаний к отбору больных для хирургии эпилепсии разработан алгоритм предоперационного и интраоперационного изучения хронотопологии эпилептогенеза, включающий динамический мониторинг ЭЭГ, ЭКоГ, ЭСКГ, СЭЭГ через субдуральные и глубинные электроды в корреляции с нейровизу-ализацией (МРТ, КТ, ПЭТ).
|
|
|
Результаты и обсуждение. Представлена программа использования нейрофизио-логических и нейровизуализационных технологий для изучения динамики эпилепто-генеза в процессе формирования пароксизмального синдрома . На основе критической хронотопологии электрографических trait-маркеров выделены особенности доклиниче-ского, раннего и позднего (экстратемпорального) эпилептогенеза, отражающие клини-
50
ко -нейрофизиологические формы фокальной и мультифокальной височной эпилепсии на разных этапах заболевания. Закономерности раннего темпорального эпилептогенеза при фокальной эпилепсии установлены на уровне морфофункциональной организации эпилептических височных очагов и ЭЭГ-ЭКоГ-СЭЭГ- анализа. В наших исследованиях показано, что изолированные эпилептические очаги в височном неокортексе (латераль-ная эпилепсия) или в лимбических образованиях (медиальная эпилепсия) отмечались редко (4% и 17% соответственно), у большинства наших больных (79%) наблюдалось сочетанное поражение височного неокортекса и глубоких лимбических образований (гиппокамп, амигдала). Представленные данные характеризуют контингент больных в нейрохирургическом стационаре и оптимизируют стратегию открытого хирургическо-го лечения монотемпоральной эпилепсии (передняя височная лобэктомия). На основе межполушарных взаимодействий выделены три клинико-нейрофизиологических фор-мы височной эпилепсии, отражающих динамику эпилептогенеза на разных этапах за-болевания: монотемпоральная, битемпоральная и «промежуточная» (монотемпоральная
|
|
|
с начальным формированием зеркального фокуса). Выделение «промежуточной» формы позволяет пересмотреть стратегию и сроки хирургического лечения. По данным ЭЭГ и СЭЭГ морфофункциональную основу экстратемпоральных звеньев позднего эпилепто-генеза составляют интегральные адаптивные мозговые системы: гиппокам и амигдала через передние ядра таламуса включены в циклические круги Papez, Nauta, Livingston– Escobar–Yakovlev, что должно учитываться при стереотаксических вмешательствах на глубинных путях и целевых структурах. Клинико-анатомо-электрофизиологические ва-рианты позднего эпилептогенеза с грубыми распространенными дизритмиями на ЭЭГ и кортико-кортикальными путями эпилептизации выделены у больных с мультифокаль-ной однополушарной височной эпилепсией (височно-лобная, височно-теменная). Было найдено, что клиническая симптоматика однополушарной многоочаговой эпилепсии складывается из сочетания височных пароксизмов и компонентов, соответствующих пораженным долям мозга, характеризуется частыми приступами, в структуре которых отмечались вегетативные, висцеральные и эмоциональные расстройства, часто наблю-дались психическая, эпигастральная и висцеральная ауры; в числе простых парциаль-ных припадков преобладали адверсивные и судорожные приступы с распространением конвульсий на противоположную сторону. Разработаны рациональные показания к хирургическому лечению этой категории больных, среди которых принципиальным является прямое совпадение данных ЭЭГ-мониторинга с зоной морфологических изме-нений мозга (внутримозговые кисты, грубые рубцово-атрофические изменения мозга, кистозно-глиозные изменения преимущественно в височных и соседних областях, рас-пространенные атрофические изменения мозга различной степени выраженности и др.). По нашим данным, оптимизированная хирургическая тактика у этих пациентов должна включать в себя основной объем оперативного лечения на височной доле в комбина-ции с малоинвазивными, малотравматичными приемами, такими как щадящая резекция участков коры, рассечение кортико-кортикальных связей, субпиальные транссекции в элоквентных участках коры.
|
|
|
|
|
|
Заключение. Разработанная в Институте научно обоснованная система клини-ко-нейрофизиологической диагностики эпилепсии, опирающаяся на использование комплекса современных нейрофизиологических и нейровизуализационных техноло-гий, направленных на обязательное дооперационное и интраоперационное уточнение
51
локализации эпилептического очага, положена в основу строго дифференцированного подхода при определении стратегии, тактики и объема адекватного хирургического вмешательства с учетом индивидуальных особенностей эпилептогенеза при различных формах фокальной и мультифокальной височной эпилепсии. На нашем материале для фокальных монотемпоральных форм оптимальным является открытое вмешательство
– передняя височная лобэктомия (положительный эффект 78-80%); менее эффективен (60-65%) односторонний стереотаксис.
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 135; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!