Кровотечения при заболеваниях желудка.
Среди причин эзофагогастродуоденальных кровотечений в последние годы значительно увеличился удельный вес острых эрозивно-язвенных эзофагогастродуоденитов, эффективность эндоскопической диагностики которых выше при ранних сроках обследования. Снижение же диагностической ценности отсроченных эндоскопических исследований объясняется:
1. быстрым заживлением поверхностных эрозий — в течение недели, острых язв — в течение одной — двух недель;
2. Исчезновением воспалительной гиперемии вокруг дефектов;
3. Отсутствием признаков кровотечения.
Перераспределение частоты Ж.К.К. в сторону острых эрозивно-язвенных эзофагогастродуоденитов объясняется ростом медикаментозных поражений желудка и 12 п.к., а также улучшением качества эндоскопической диагностики, ростом интенсивности применения ее в раннем послеоперационном периоде.
Эндоскопическая картина при острых эрозиях: на фоне бледной слизистой пищевода, желудка и 12 п.к. — выявляются плоские мелкие или склонные к слиянию дефекты слизистой с серо-коричневатым налетом, иногда — свисающие нитевидные серо-коричневые тонкие свертки стелющиеся по слизистой на 0,1 — 0,3 см. длинной, в момент продолжающегося кровотечения — с капиллярным «пропотеванием» кровянистого отделяемого, размазывающегося по слизистой.
Острые язвы отличаются чаще размером дефекта, считается, что диаметр эрозии менее 0,4 см., а язвенный дефект более 0,4 см. в диаметре. Острые язвы чаще плоские, но могут быть и кратерообразные. В случаях дифференциальной диагностики с хронической язвой желудка или 12 п.к. играет роль анамнез болезни, а при эндоскопической диагностике — наличие рубцовой деформации слизистой.
|
|
|
Язвенные гастродуоденальные кровотечения до настоящего времени остаются одной из наиболее сложных проблем неотложной абдоминальной хирургии. По данным литературы, они составляют приблизительно половину всех гастродуоденальных кровотечений и сопровождаются высокой летальностью — от 10 до 30% (А.А.Гринберг и соавт.,1990; Э.В.Луцевич и соавт.,1990; Т.И.Магидов и соавт.,1991; Е.В.Розанов,1991). При этом наиболее высокий процент летальности приходится на пациентов пожилого и старческого возраста.
Несмотря на внедрение новых эффективных способов лечения язвенной болезни, частота кровотечений при этой патологии практически не уменьшилась. Одной из причин такого положения является тот факт, что нередко язвенная болезнь дебютирует клиникой кровотечения. У пожилых больных частота кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта возрастает в связи с широким использованием ими нестероидных противовоспалительных средств. В большинстве случаев эпизоды повторного кровотечения встречаются при локализации язв на малой кривизне желудка и на задненижней поверхности луковицы 12 п.к.
|
|
|
К желудку, к его малой кривизне подходят а. gastrica sinistra (из чревного ствола) и а. gastrica dextra (ветвь собственной печеночной артерии), к большой кривизне — а. gastroepiploica dextra (ветвь гастродуоденальной артерии) и а. gastroepiploica sinistra к дну желудка — а. gastrici breves (ветви селезеночной артерии). Желудочные и желудочно-сальниковые артерии анастомозируют между собой в области малой и большой кривизны и образуют вокруг желудка артериальное кольцо, от которого к стенкам желудка отходят многочисленные ветви. Венозная кровь от стенок желудка оттекает по одноименным венам, сопровождающим артерии и впадающим в притоки воротной вены.
Кровотечение развивается по одному из двух первичных механизмов:
- Нарушение целостности слизистой оболочки, приводящее к обнажению глубоких сосудов, их эрозии.
- Разрыв сосуда при резком повышении в нем давления, повреждение Dieulafоу (разрыв эктатически расширенного сосуда подслизистого слоя желудка).
При кровотечениях из острых язв желудка и 12 п. к. мы пользуемся классификацией ЖКК по Forrest Y . A ., при которой выделяют З типа кровотечений:
|
|
|
І. А — артериальное фонтанирующее кровотечение.
В — слабое капиллярное (венозное) кровотечение.
ІІ. А — тромбированные сосуды в дне язвы;
В — сгусток крови, закрывающий язву;
С — язва без признаков кровотечения;
ІІІ. — источника кровотечения не обнаружено.
Острый геморрагический гастрит, когда обнаруживается множество кровоточащих эрозий в желудке, создается впечатление о диффузной кровоточивости со всей слизистой оболочки. При этом говорят о кровотечении путем диалепеза («плачущий» кровью желудок). Сущность болезни заключается в нарушении кровообращения в слизистой оболочке желудка.
Синдром Маллори-Вейсса, который представляет собой кровотечение из пищеводно-желудочных сосудов, возникающее в результате разрывов слизистой оболочки кардиального и субкардиального отделов желудка. Предрасполагают к разрывам слизистой оболочки: ГПОД, хронический атрофический гастрит, эзофагит, язвы пищевода и кардиального отдела желудка. Эндоскопическая картина характерна: продольные рваные раны длиной от 1 до 4-5 см., шириной 1-5 мм., чаще одиночные; реже 2-З и более, располагаются в глубине борозд между продольными складками кардиального отдела, дно разрывов заполнено сгустками, из-под которых подтекает свежая кровь, края раны имбибированы кровью. Разрывы захватывают слизистый, подслизистый, реже мышечный слой, иногда полный разрыв стенки желудка. Если с момента кровотечения прошло 4-7 часов, то при эзофагогастроскопии обнаруживается желто- серый фибрин на ране в виде желобка. Заживление за 7-10 дней, более глубокие 10-14 дней.
|
|
|
Кровотечение при раке желудка либо из озлакочествленной язвы, либо из экзофитно растущей опухоли — нередкое проявление, что связано с легкой ранимостью слизистой желудка, ее изъязвлением, деструкцией опухоли, что обусловливает развитие гнойных и гнилостных процессов, приводящих к тромбозу и аррозии питающих опухоль сосудов, в результате чего происходит кровотечение.
Артерио-венозная мальформация или артерио-венозная фистула (ангиодисплазия подслизистого слоя желудка) — болезнь Дьелафуа. Эндоскопически виден синий пенек на верхушке складок. Кровотечение сильное. Важны анамнестические данные больного. Тромбоз или разрыв эктазированных сосудов подслизистого слоя желудка приводит либо к некротическим изменениям слизистой, либо к ее разрыву и в обоих случаях к профузному кровотечению. По мнению ряда авторов, локализация эрозий в кардиальном отделе желудка при болезни Дьелафуа закономерна, поскольку именно в этой зоне расположены достаточно крупные сосуды подслизистого слоя, окутанные и фиксированные мышечными волокнами, что создает предпосылки для возникновения «упорных» рецидивирующих кровотечений. Следует отметить, что даже после гастротомии правильный диагноз удается установить лишь в 18% наблюдений. По-видимому, заболевание встречается значительно чаще, но трактуется как острая язва или синдром Маллори-Вейсса. В нашей практике было два больных; женщина 35 лет поступила с анемией неясной этиологии, в анамнезе неоднократные кровотечения, источник которых найти не удалось. При осмотре в субкардии, в области дна желудка небольшой очажок разрыхления слизистой с выбуханием по центру фиолетового цвета с налетом фибрина, при попытке биопсии получено струйное кровотечение, проведена склеротерапия.
Мужчина 47 лет поступил из отделения гнойной хирургии с подозрением на кровотечение из хр. язвы луковицы ДПК (в анамнезе язва ДПК) после обширного хирургического вмешательства по поводу гангренозного холецистита, перитонита. При осмотре в луковице ДПК по передней стенке язвенный дефект, дно которого выполнено серым фибрином, луковица рубцово деформирована. За луковицей в верхнее - горизонтальной ветви ДПК из неизмененной слизистой струйное артериальное кровотечение, проведена склеротерапия.
Другие причины кровотечений — после ДЭК полипов, болезнь Крона в желудке и 12 п.к. — неспецифическое воспалительное рецидивирующее заболевание, характеризующееся преимущественно гранулематозными, некротическо-язвенными и рубцово-стенозирующими процессами в стенке пищеварительного тракта. В желудке встречается редко.
Кровотечения из 12 п.к. занимают второе место по частоте после желудочных. При этом основную массу составляют больные с хронической язвенной болезнью ДПК. Кровотечения из о. язв встречаются значительно реже, при эндоскопическом исследовании нередко трудно отличить острую язву от хронической, находящейся в фазе обострения. Обычно острые язвы небольших размеров, плоские, округлой формы, края ровные, гладкие, дно неглубокое, часто с геморрагическим налетом.
Хронические язвы в стадии обострения чаще неправильной формы, дно неглубокое с желтым налетом, края отечные, неровные с зернистыми выбуханиями, легко кровоточат, слизистая вокруг ярко гиперемирована, легко ранима.
Кровопотеря при дуоденальных кровотечениях относительно бывает тяжелой степени, что связано с особенностями анатомического расположения и обильным кровоснабжением 12 п.к.
К 12 п.к. подходят а. раncreatoduodenalis superior anterior at posterior (из гастродуоденальной артерии) и а. раncreatoduodenalis inferior (из верхней брыжеечной артерии), которые анастомозируют друг с другом и отдают к стенке кишки дуоденальные ветви. Одноименные вены впадают в воротную вену и ее притоки.
Особенно продолжительным и массивным бывает кровотечение из калезных и пенетрирующих язв задней и медиальной стенок луковицы ДПК. Кровотечения из 12 п.к. неязвенной этиологии составляют менее 1% всех ЖКК и могут быть обусловлены дивертикулами, гемофилией, полипами, злокачественными новообразованиями двенадцатиперстной кишки, а также опухолями, прорастающими в нее из соседних органов.
Больной с ЖКК поступает в приемный покой, там осматривается хирургом.
Больным старше 40 лет обязательно проводить ЭКГ и осмотр реаниматолога.
ЗАПОМНИ!!! Эндоскопист должен осмотреть больного в приемном покое.
До проведения экстренной ФГС в приемном покое больному заводится толстый желудочный зонд для промывания желудка. Вода для промывания желудка д.б. +4 градуса. Для полноценного отмывания используется воронка или шприц Жане без поршня. Одномоментно вводится до 500мл. холодной воды. Пережать зонд на 2 минуты, после чего снять зажим и отпустить зонд ниже уровня кровати. Эвакуация должна проводиться самостоятельно. Для промывания уходит до 10 литров воды. Следить за характером окраски промывных вод:
Ø Если по зонду алая жидкая кровь, интенсивность в процессе промывания не изменяется. Промывание прекратить, сделать ФГС. Установить локализацию кровотечения, после чего оперировать.
Ø Если сгустки - мыть до слабо-розового окрашивания.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 207; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!