Кровотечения при заболеваниях пищевода.
Источником внутреннего кровотечения в пищеводе могут быть варикозно расширенные вены при синдроме портальной гипертензии, пептические язвы или распадающаяся злокачественная опухоль. Крайнюю редкость представляют кровотечения при дивертикулезе или субмукозно расположенных доброкачественных опухолях пищевода.
Кровоснабжение пищевода: в шейном отделе — а. thугоidеа inferior; в грудном — а. esophageae, bronchiales; в брюшном отделе — а. gastrica sinistra, phrenica inferior sinistra.
Кровотечение из расширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии.
Под синдромом портальной гипертензии принято понимать стойкое повышение давления в системе воротной вены, получающее клиническое выражение в триаде основных симптомов: варикозное расширение вен пищевода (а иногда и желудка) с кровотечением из них, спленомегалия, асцит. Портальная гипертензия возникает при одновременном увеличении объемной скорости кровотока и повышении сосудистого сопротивления, причем последнее является важнейшим среди этих факторов. Патологическое увеличение сопротивления включает сдавление сосуда извне (узелки), тромбоз сосудов, сужение просвета в результате избыточного отложения в сосудистой стенке коллагена. Эти изменения могут наблюдаться в печени, в портальной вене и ее ветвях (тромбоз селезеночной вены ведет к частичной портальной гипертензии), в сосудах, дренирующих печень. Портальную гипертензию подразделяют на предпеченочную (воротной вены), внутрипеченочную (фиброз печени, венозоокклюзионная болезнь) и постпеченочную (нарушение проходимости нижней полой вены). При циррозе печени обычно задействованы два или более из указанных внутрипеченочных механизмов развития портальной гипертензии. Таким образом, изменения при портальной гипертензии носят не изолированный, а общий характер, что свидетельствует о сложности процесса и трудности его коррекции. Если при портальной гипертензии давление в малой печеночной вене больше или равно 12 мм рт.ст., между портальной системой и системной венозной сетью возникает коллатеральное кровообращение. По коллатералям отводится часть портального кровотока от печени, что способствует уменьшению портальной гипертензии, но никогда полностью ее не устраняет. Коллатерали обычно возникают в местах близкого расположения друг от друга ветвей портальной и системной венозной сети: в слизистой оболочке пищевода, где ветви левой желудочной артерии соприкасаются с ветвями непарной вены. Эндоскопическая картина при варикозно расширенных венах пищевода; в нижней трети пищевода извитые тяжи синюшного цвета бугристые с варикозными узлами синюшного или сероватого цвета, выступают в просвет пищевода.
|
|
|
Классификация варикозно расширенных вен пищевода
|
|
|
(по N . Soehendra , К. Вi nm ое ll ег — 1997)
І. степень — диаметр вен не превышает 5 мм, вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода;
II. степень — диаметром от 5 до 10 мм, извитые, распространяются в средней трети пищевода;
III. степень — диаметр более 10 мм, напряженные, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу, на поверхности вен - красные маркеры.
Примерно у одной трети больных циррозом печени образование этих коллатералей (варикозов) может сопровождаться их разрывами, что приводит к кровотечению. Частота кровотечений из больших узлов выше, чем из маленьких. Чем узел больше, а стенка тоньше, тем больше угроза разрыва. Наличие красных полосок, точек на синеватой поверхности узелков говорит о возможном появлении кровотечения. Место разрыва вены нередко с изъязвлением, наложением фибрина или прикрыто сгустком. Эндоскопическая диагностика проста, хотя в момент кровотечения из-за обильного стекания крови точное расположение дефекта установить тяжело.
Язвы пищевода имеют в основном пептический генез. У больных с рефлюкс-эзофагитом, ГПОД они встречаются чаще. У пожилых тяжелобольных (перитонит, деструктивный панкреатит, обширное хирургическое вмешательство) в послеоперационном периоде процесс язвообразования в пищеводе может принять активный характер и осложниться не только кровотечением, но и пенетрацией в клетчатку средостения с развитием гнилостно-гнойного медиастинита, который может протекать без четкой клинической манифестации и нередко обнаруживается лишь на вскрытии.
|
|
|
Кровотечения при распадающемся раке пищевода относительно редко бывают массивными, лишь в случаях эндофитного роста и вовлечения в процесс близлежащих крупных сосудов.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 169; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!