ОПУХОЛИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Опухоли брюшной полости, как и других областей организма, подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественная опухоль является местным процессом, она медленно растет, не прорастая, а раздвигая окружающие ткани. Она не дает отдаленных метастазов, не рецидивирует после полноценного ее удаления, не приводит к прогрессирующим нарушениям обмена веществ и к истощению организма. Доброкачественные опухоли очень редко являются причинами смерти: только при развитии таких осложнений, как кровотечение или непроходимость (рис. 63).
Доброкачественные опухоли (аденомы, полипы), особенно желудка и толстой кишки, могут озлокачествляться, т. е. превращаться в злокачественные.
Характеристики злокачественных опухолей совершенно другие. Эти опухоли имеют прогрессирующий, иеу- 
Рис. 63. Осложнения доброкачественных опухолей.
держимый рост, захватывая (инфильтрируя) окружающие ткани и прорастая их. При этом здоровые структуры органов разрушаются и замещаются опухолевыми клетками. Злокачественные опухоли распространяются на отдаленные от первичного очага области тела — метаста-зируют. Метастазы опухолей брюшной полости обычно вначале.появляются в регионарных лимфатических узлах, затем в печени; затем (в запущенных случаях) — в легких, костях и головном мозге. Некоторые опухоли, минуя печень, метастазируют прямо в легкие, головной мозг и кости. Таким образом, злокачественная опухоль является не местным, а распространенным процессом, приводящим больного к смерти при запоздалом или неполноценном лечении.
|
|
|
Степень злокачественности опухоли прежде всего определяется клеточными характеристиками опухолевых структур — гистологическим типом. Главным микроскопическим отличием злокачественной опухоли от доброкачественной является отсутствие границы между пораженными и здоровыми тканями.
Если доброкачественная опухоль состоит из обычных или слегка измененных клеток (жировых, железистых и т. п.), то злокачественная — из так называемых атипичных 
Рис. 64. Противоопухолевая защита.
(анаплазированных) опухолевых клеток, которые никакой функции в организме не выполняют, а разрушают его. Иногда злокачественные опухоли гормонально-активных органов (поджелудочной железы, надпочечников и др.) продолжают секретировать гормоны, и картина заболевания может зависеть от их избыточного количества в организме.
Злокачественные опухолевые клетки постоянно образуются в здоровом организме (до несколько сотен клеток в сутки). Но в норме они сразу же «распознаются» здоровой иммунной системой организма и уничтожаются все без исключения. Для этого служат специальные клетки — киллеры («убийцы»), ответственные за противоопухолевую защиту (рис. 64). Нарушения же в сложной цепи противоопухолевого иммунитета приводят к развитию рака.
|
|
|
Общие клинические особенности опухолей. Доброкачественные опухоли имеют хроническое, длительное течение, обычно растут медленно, иногда годами.
Течение злокачественных опухолей подострое: среднее между острым и хроническим процессом. Быстрота их роста определяется как гистологическим типом опухоли, так и возрастом пациента.
Так, в пожилом и старческом возрасте опухоли растут медленнее, а наиболее быстрый их рост наблюдается у детей. В среднем, длительность ракового процесса в брюшной полости от возникновения первых симптомов до смерти составляет 9—12 месяцев.
Опухоли, в отличие от воспалительных и деструктивных процессов, не дают яркой симптоматики. Как правило, жалобы и клинические симптомы при них скудны. В ранних стадиях злокачественная опухоль либо бессимптомна, либо сопровождается лишь комплексом так называемых «малых признаков» (повышенная усталость, утомляемость, плохой аппетит, легкое похудание и т. п.). Как видно, все эти признаки неспецифичны, так как встречаются и при множестве других заболеваний. Но появление их позволяет внимательному врачу направить свои подозрения в определенное русло и выбрать нужный диагностический комплекс.
|
|
|
Клиническое течение опухолей характеризуется стойкостью и медленным развитием появляющихся симптомов. Это отличает его, например, от воспалительного процесса, при котором симптомы, как правило, уменьшаются или исчезают от примененного лечения. Этот феномен используется для проведения так называемой лечебной диагностики, например, для верификации прощупываемых образований в области слепой кишки. Аппендикулярный инфильтрат после кратковременного назначения мощных антибиотиков либо резко уменьшается, либо нагнаивается, опухоль же слепой кишки никак не изменяется от такого лечения.
Симптоматика опухолей брюшной полости обычно укладывается в комплекс нарушений проходимости, ибо растущая опухоль медленно перекрывает просвет органов (желудка, кишечника, желчных и мочевых путей). В плотных (паренхиматозных) органах —печени, поджелудочной железе и др.— опухоль приводит к симптомам сдавления, как тканей этих органов, так и окружающих структур. Как правило, прощупывание злокачественной опухоли в животе свидетельствует о ее значительной «зрелости», и нередко —о запущенности процесса.
|
|
|
Боли при опухолях обычно появляются при полном прорастании стенки органа, либо при наличии метастазов, т. е. очень поздно.
Если при острых воспалительных заболеваниях боли возникают в начале болезни, что позволяет их рано распознавать, то при злокачественных опухолях боли появляются в поздней стадии, поэтому они выявляются тогда, когда опухоль становится большой, метастазирует и вызывает те или другие осложнения.
Разрушая здоровую ткань, злокачественная опухоль вызывает ряд осложнений. Во-первых, рост опухоли неминуемо приводит к поражению кровеносных сосудов и кровотечениям из них. Примесь крови к выделениям организма (кал, рвотные массы, моча) —хорошо известный признак опухоли. Во-вторых, разрушение стенки полых органов (желудка, кишечника) приводит к патологическому сообщению их просвета с брюшной полостью; возникает перитонит или гнойники в брюшной полости.
Наконец, растущая злокачественная опухоль «не успевает» снабжать себя кровью и может частично некро-тизироваться.
Такие распадающиеся опухоли приводят к общей интоксикации организма, как и любой деструктивный процесс (гангрена конечности, некроз кишечника —см. выше). Основные осложнения злокачественных опухолей представлены на рис. 65.
Указанные осложнения вызывают картину острого хирургического заболевания, и такие больные поступают в хирургический стационар с признаками внутреннего кровотечения, кишечной непроходимости либо перитонита.
При своевременной диагностике опухолей в настоящее время отдают предпочтение эндоскопии (при подозрении на поражение полых органов) и компьютерной томографии (при заболеваниях паренхиматозных органов). Обнаружение удалимой (не запущенной) опухоли является жизненным показанием к хирургической операции, которая в ряде случаев сочетается с лучевым лечением и химиотерапией.
Ни возраст, ни сопутствующие заболевания здесь не играют той роли, как при плановых неонкологических 
Рис. 65. Основные осложнения злокачественных опухолей.
операциях. Исключение составляют крайне тяжелые (умирающие) больные, пациенты с резко нарушенной психикой (маразм), наличие распространенных отдаленных метастазов и категорический отказ больного от операции после информирования его о характере заболевания.
Следует отметить, что ни при подозрении на рак, ни во время подготовки к операции, ни в послеоперационном периоде онкологические больные не должны подвергаться физиотерапевтическому лечению. Физиотерапевтические процедуры способствуют росту и распространению опухолей. Описано немало печальных случаев, когда «прогревание» какого-либо «непонятного» образования приводило к резкой запущенности опухолевого процесса.
Если хирургическое лечение не состоялось, то дальнейшая терапия является симптоматической. Можно и должно избавлять пациента от тягостных проявлений растущей опухоли, прежде всего от боли, тошноты и рвоты, одышки, других неприятных ощущений. Не следует жалеть назначать таким больным большие дозы сильно-
зоо
действующих, в том числе наркотических средств. Онкологический больной должен умирать без боли, на руках у любящих родственников, на своей постели и при хорошем уходе. Если медицина сегодня бессильна против запущенного рака, то она обязана сделать для больного хотя бы это.
* *
*
Теперь перейдем к описанию симптомов наиболее часто встречающихся опухолей желудочно-кишечного тракта: желудка, толстой кишки, поджелудочной железы.
РАК ЖЕЛУДКА
Рак желудка — наиболее частая локализация опухоли в желудочно-кишечном тракте. Возникает преимущественно в возрасте старше 40 лет. Предраковыми заболеваниями являются атрофический гастрит со сниженной или нулевой желудочной секрецией (ахилия), хронические язвы желудка, полипы желудка. При состояниях с повышенной желудочной секрецией (гиперацидный гастрит, язвы двенадцатиперстной кишки) развитие рака желудка мало вероятно.
В ранних стадиях проявления рака желудка минимальны: ухудшение аппетита, отвращение к мясной пище, слабость, утомляемость. Могут появляться незначительные, тупые боли в подложечной области, болье после еды.
В дальнейшем боли становятся постоянными, возникает тошнота, отрыжка с неприятным запахом; появляется дурной запах изо рта. Нередко возникают небольшие желудочно-кишечные кровотечения, проявляющиеся черным цветом каловых масс; они самопроизвольно останавливаются и редко бывают массивными. Более точно определить микроскопическое кровотечение из желудка помогает реакция Грегерсена — проба на скрытую, кровь в кале; в течение 5 дней до взятия этой пробы больной не должен есть мясной пищи.
Если опухоль локализуется в верхних отделах желудка, на стыке с пищеводом, то рано развиваются расстройства прохождения пищи в желудок. Больные жалуются, что проглоченный пищевой комок «застревает под ложечкой». Если же опухоль располагается в выходном отделе желудка, близко к его привратнику, то развивается картина ракового стеноза: чувство полноты и плеск в области желудка, тошнота и рвота, приносящая облегчение; быстрое похудание. В запущенных случаях вследствие нарушений водно-солевого обмена возникают судороги в пальцах конечностей.
Если рак развивается из бывшей у пациента хронической желудочной язвы, то прежде всего отмечается изменение ритма привычных язвенных болей. Если раньше боли возникали от определенной пищи, через определенное время после еды и вскоре стихали, то теперь они становятся постоянными, могут менять локализацию и интенсивность. При этом «язвенные» больные отмечают исчезновение симптомов высокой желудочной секреции: у них пропадают изжоги, компенсируются запоры и т. п. Рак из язвы, как правило, сопровождается снижением желудочной секреции, чем и объясняются эти феномены.
При осмотре больного на ранних стадиях объективная симптоматика, как правило, отсутствует. По мере роста опухоли больной бледнеет, худеет, у него, как правило, постоянно плохое настроение. Верхняя губа ракового больного становится по толщине равной нижней (в норме нижняя губа толще — симптом А.В.Мельпикова). Отмечается легкая болезненность при ощупывании желудка. Прощупываемая опухоль — признак далеко зашедшего процесса.
В этой стадии увеличивается печень, появляется желтуха, температура тела повышается, больной истощается и медленно угасает.
Иногда прощупывается увеличенный лимфатический узел в левой надключичной области (метастаз Вирхова); метастазирование может происходить и в пупок, где также определяются плотные узелки. При распространении опухолевого процесса по брюшной полости развивается ее водянка (асцит): живот увеличивается, снижается суточное количество мочи.
В настоящее время диагностика рака желудка не представляет затруднений. Вопрос решается после проведения фиброгастроскопии, которая в руках опытного эндоскописта снимает все сомнения. Необходимо вовремя заподозрить заболевание и направить больного к специалисту.
Вероятно, наилучшие результаты достигаются при профилактической фиброгастроскопии у всех лиц старше 40 лет, особенно при наличии «желудочных» жалоб. Эндоскопически определяются даже небольшие опухоли в начальных стадиях; из «подозрительных» участков слизистой оболочки желудка врач берет кусочки для гистологического исследования.
Второй по ценности метод диагностики — контрастное рентгеновское исследование желудка. Опытный рентгенолог на хорошей аппаратуре получает достаточно информации для правильной диагностики. Кроме этого, при контрастном исследовании можно оценить двигательную функцию желудка, что важно для выбора правильного лечения, в том числе хирургического.
При уже выявленном раке контрастное исследование все равно необходимо, так как позволяет установить возможность проведения того или иного вида оперативного лечения.
Лечение рака желудка — только хирургическое, и состоит в полном или почти полном ( /а) удалении желудка. Ни лучевое, ни химиотерапевтическое лечение не дают эффекта при раке желудка. Перед операцией и в послеоперационном периоде можно использовать народные средства: цветки картофеля пополам с цветками календулы (по 5 г сухих цветков на стакан кипятка, ежедневно), настой чаги (березового гриба).
РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ
Это также одна из наиболее частых локализаций опухолей желудочно-кишечного тракта. Как правило, развивается из полипов (аденом) кишки —доброкачественных опухолей, которые быстро озлокачествляются в крайне канцерогенной среде толстой кишки. Развивается также в возрасте свыше 40 лет, хот» в последнее время отмечается увеличение числа более молодых больных.
В пожилом и старческом возрасте рак толстой кишки течет длительно, опухоль может медленно расти более года. Особенно часто опухоли развиваются у больных, страдающих семейным полипозом толстой кишки со множественными полипами; у них иногда отмечается одновременное (синхронное) развитие сразу нескольких опухолей.
Описано развитие рака толстой кишки у больных язвенным колитом, а также через некоторое время после лучевого лечения рака матки (обычно в этих случаях опухоль возникает в прямой кишке). Вначале картина рака толстой кишки напоминает колит: больные жалуются на вздутие живота, частые спазматические боли в кишечнике. При этом может наблюдается не похудание, а, наоборот, увеличение массы тела пациентов Отмечается улучшение самочувствия после очистительных клизм.
При локализации опухоли в левой половине толстой кишки (прямой, сигмовидной), рано развиваются запоры и примесь крови в кале. Кровь, в отличие от геморроидальных кровотечений, грязного цвета, равномерно смешана с калом и появляется в начале дефекации. При локализации опухоли в правой половине толстой кишки (слепая, восходящая ободочная) могут развиваться поносы со слизью, кровь обнаруживается реже.
В запущенных случаях опухоль толстой кишки приводит к кишечной непроходимости (см. соответствующий раздел) либо к перфорации с развитием перитонита. Эти осложнения требуют срочного хирургического лечения.
Основным методом диагностики опухолей толстой кишки является фиброколоноскопия с прямым эндоскопическим осмотром кишечника. Опухоль прямой кишки может быть диагностирована с помощью пальцевого исследования. Эндоскопическое исследование толстой кишки показано при стойких «кишечных» жалобах, особенно у больных старше 40 лет.
Вспомогательное диагностическое значение имеет ирригоскопия — контрастное рентгенологическое исследование толстой кишки. При этом уточняется проходимость и подвижность кишки, распространенность опухоли и т. п.
Выявленный рак толстой кишки подлежит хирургическому лечению. В плановом порядке могут быть выполнены операции с сохранением непрерывности кишечника; выведение кишки на брюшную стенку (кишечный свищ, или колостома) выполняется только при «низких» опухолях прямой кишки. При осложнениях (непроходимость, перитонит) колостому накладывают обязательно.
Опухоли толстой кишки практически нечувствительны к лучевой терапии, малочувствительны к противоопухолевым химиопрепаратам. Результат лечения несколько лучше при применении 5-фторурацила или фторафура, который вводят прямо на операционном столе, а иногда после операции, в свечах в прямую кишку. В общем, рак толстой кишки (кроме прямой) является наименее злокачественным среди других опухолей желудочно-кишечного тракта. Результаты его лечения в незапущенных случаях можно считать неплохими.
РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В большинстве случаев это форма рака развивается в поджелудочной железе, пораженной хроническим панкреатитом. Проявления болезни определяются локализацией и размерами опухоли.
Общим признаком рака поджелудочной железы являются боли. На ранних стадиях боли постоянные, тупые и усиливаются после еды, так как опухоль рано вызывает нарушения сокоотделения в железе. Таким образом, боли вызываются повышением давления в панкреатических протоках; увеличение секреции сока поджелудочной железы после еды и приводит к усилению болей. В этой стадии боли снимаются или облегчаются препаратами, уменьшающими панкреатическую секрецию: атропином, платифиллином, рибонуклеазой, фторафуром. Иногда боли уменьшаются после приема блокаторов желудочной секреции типа циметидина (см. «Язвенные боли»). При этом блокада выработки соляной кислоты желудком отключает секретиновый механизм стимуляции панкреатической секреции (см. общую часть раздела).
По мере роста опухоли она сдавливает, а потом и прорастает нервные узлы солнечного сплетения, расположенного сразу за поджелудочной железой и несколько выше нее. Боли при этом резко усиливаются, становятся сверлящими, лишают больных сна. Иногда боли ощущаются в спине, и больные принимают их за «радикулит» и безуспешно лечатся тепловыми процедурами, способствующими росту опухоли.
При локализации опухоли в головке поджелудочной железы развиваются симптомы сдавления- двенадцатиперстной кишки и желчных путей. Сдавление кишки проявляется тошнотой и рвотой, приносящей облегчение. Иногда опухоль разрушает стенку двенадцатиперстной кишки и при эндоскопии выглядит как большая язва; бывают и кишечные кровотечения из таких язв. Опухолевая язва отличается упорством течения и не заживает от стандартного лечения, применяемого при язвах двенадцатиперстной кишки. Симптомы сдавления желчных путей проявляются медленно нарастающей желтухой. Таблица 16
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 353; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!