ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Острая кишечная непроходимость (ОКН) — это принятый в медицине термин для обозначения не какого-либо одного Заболевания, а симптомокомплекса (синдрома), являющегося осложнением различных болезненных процессов.
Независимо от причины, при ОКН развиваются сходные, однотипные патологические процессы, приводящие к нарастающей интоксикации и перитониту. Неле-ченная, запущенная ОКН всегда кончается смертельным исходом; темпы прогрессирования интоксикации и перитонита зависят от уровня и характера ОКН.
В основе ОКН лежит внезапное механическое нарушение проходимости кишечника, которое может сопровождаться или не сопровождаться нарушением кровоснабжения кишки. В первом случае говорят о странгуляци-онном («странгуляция» означает «удавка»), во втором — об обтурационной (обтурация — закупорка) ОКН.
Обтурация кишки наступает вследствие закупорки ее просвета опухолью, клубком аскарид, крупным желчным камнем, либо вследствие перегиба кишки, вызванного воспалительным процессом или спайками (внекишечная обтурация — рис. 50, 1—5).
При странгуляционной ОКН в процесс вовлекается и брыжейка кишки, в которой проходят питающие кишку сосуды. Она может перетягиваться и сдавливаться плотными шнуровидными спайками, перекручиваться и ущемляться при заворотах и узлообразованиях кишечника (рис. 50, 6-8).
При странгуляционной ОКН быстро развивается некроз (омертвение) обескровленного участка кишки и перитонит.
|
|
|
| Промежуточной между обтурационной и странгуляционной ОКН является инвагинация кишки, при которой происходит вворачивание, внедрение вышележащего участка кишки в нижележащий. Часто этот вид ОКН наблюдается у маленьких детей в период введения им прикорма (5—7 месяцев), обычно в зоне перехода тонкой кишки в толстую. При инвагинации наблюдаются признаки как обтурации (внедренный в виде цилиндра участок |
|
|
|
|
Рис. 50. Острая кишечная непроходимость. 1—5 — обтурационная; 6—9 — странгуляционная. 238
кишки закупоривает просвет кишечника), так и странгуляции (в инвагинат втягивается и участок брыжейки, в результате чего «головка» внедренной кишки омертвевает). У старших детей и у взрослых инвагинация, как, правило, отмечается вблизи какого-либо патологического процесса в кишке (дивертикул, полип, опухоль и т. п.).
Близок к ОКН и инфаркт (гангрена) кишечника, вызванный тромбозом питающих кишку сосудов. Это грозное осложнение разобрано в разделе «Сосудистые колики». Тромбоз сосудов брыжейки может наблюдаться и при ее странгуляции; он отягощает течение заболевания и увеличивает зону омертвения кишки.
По сути, в понятие ОКН входят и ущемления кишки в грыжах, которые рассматриваются отдельно в разделе «Ущемленные грыжи», так как характеризуются специфической симптоматикой и особенностями лечения.
|
|
|
При странгуляционной ОКН некроз (омертвение) кишки наступает быстрее; перитонит выражен более значительно, симптоматика более бурная. Обтурация кишки тоже приводит к перитониту, но в более поздних стадиях, когда кишка выше препятствия перерастягивается и утрачивает барьерную функцию: микробы и их токсины из просвета такой кишки проникают в брюшную полость и всасываются в кровь. Зато при обтурации быстро возникают обильные рвоты (содержимое кишки не может продвинуться книзу и поэтому поступает кверху, в желудок, откуда и извергается), приводящие к большим потерям воды, солей и белка, что опасно для жизни.
Эти потери тем значительнее, чем выше уровень препятствия; при низких обтурациях (например, при опухоли толстой или прямой кишки) картина ОКН более «мягкая», рвоты появляются поздно.
Симптомы ОКН. До операции, являющейся основным видом лечения ОКН, причину непроходимости можно только предполагать. Главное — поставить диагноз ОКН и установить показания к хирургическому вмешательству. Для этого необходимо знать ее симптоматику.
|
|
|
В симптомокомплекс ОКН входят боль в животе, рвота, вздутие живота, задержка стула и газов.
Боль при ОКН является схваткообразной (кишечная колика) и вызвана спазмом кишки, пытающейся «протолкнуть» препятствие. Боль жуткая, от которой люди кричат. Женщины иногда сравнивают такие боли с родовыми схватками. Спазм кишки длится около минуты, потом стихает, а затем появляется вновь; иногда во время болей можно видеть шевеление кишечных петель под мягкими тканями живота у худых людей. Нередко спазм кишки сопровождается урчаньем, т. е. усиленной перистальтикой.
Локализация боли —обычно в центре живота, справа или слева от средней линии; часто боли не локализованы — болит весь живот. Иррадиации обычно не наблюдается.
В промежутках между болевыми «схватками» спросите больного: первый ли раз он испытывает такие боли? При опухолях кишечника боли бывают часто, сопровождаются запорами, примесью крови в кале (см. раздел «Боли при опухолях»). При спаечной болезни различные боли в животе также бывают часто; здесь, в отличие от опухоли, возраст пациента более молодой, а на животе имеются рубцы от прошлых операций. При обтурации гельминтами (глистами) больной может указать на их наличие в прошлом либо на прием больших доз глистогонных средств.
|
|
|
При закупорке камнем имеются указания на желчнокаменную болезнь: приступ ОКН возникает после приступа желчной колики. При завороте кишечника больной может сказать, что боли у него возникли после переедания, особенно грубой пищей (капуста, жирные пироги, сало и т. п.)
При наличии ОКН возникает антиперистальтика, и застойное желудочно-кишечное содержимое извергается со рвотой. Рвоты при ОКН обильные, повторные, приносят кратковременное облегчение. С течением времени характер рвотных масс изменяется: вначале наблюдается рвота съеденной в последний раз пищей, затем — желчью, потом — неприятно пахнущим кишечным содержимым («каловая рвота»).
Для ОКН характерно вздутие живота, которое может наблюдаться и при других заболеваниях (острый панкреатит, начальные стадии кишечных инфекций). При ОКН часто бывает «косое», несимметричное вздутие живота, указывающее на препятствие в том или ином отрезке кишечника. В месте максимального вздутия иногда можно прощупать растянутую, болезненную кишечную петлю и определить шум плеска: застойное содержимое плещется в переполненной кишке. При выслушивании живота стетоскопом шум плеска слышен более четко. Стетоскопом же можно прослушать усиленные, звонкие кишечные шумы, звуки «падающих капель» и т. п. Все симптомы ОКН сопровождаются задержкой газов и кала, которая является «последним штрихом» к ужасной картине страдания. Данный симптом, например, отличает ОКН от кишечной инфекции, которая тоже может начинаться спазмами в животе и рвотой, но заканчивается поносом.
Лечение ОКН и кишечной инфекции, как уже было сказано в разделе «Кишечная колика», прямо противоположное.
Следует помнить, что при ОКН, особенно высокой, тоже бывает 1—2-кратный стул: это опорожняется отрезок кишки, расположенный ниже препятствия. Стул этот, однако, скуден и «неполноценен» — не приносит никакого облегчения. В дальнейшем он не повторяется; перестают отходить и газы.
Описанная симптоматика ОКН характерна для острой фазы ее (первые 6 часов от начала заболевания). Затем (7—24 часа) острота симптомов сглаживается —наступает фаза мнимого благополучия. Боли уменьшаются или стихают, но пульс остается учащенным, живот — вздутым, определяется «шум плеска», стул и газы не отходят. На 2—3-й сутки (при странгуляционной ОКН раньше, чем при обтурационной) налицо терминальная фаза заболевания — перитонит.
Диагноз ОКН ставят при анализе указанной симптоматики и результатов рентгеновского исследования живота, при котором при ОКН выявляются уровни жидкости — «чаши Клойбера», «арки» и т. п.
В сомнительных случаях, при «мягкой» картине, внутрь дают рентгеноконтрастную эмульсию (сульфат бария) и периодически следят с помощью рентгеновского аппарата за ее продвижением.
Важно при подозрении на ОКН и пальцевое исследование прямой кишки (при ОКН прямая кишка пуста и раздута).
Лечение. При раннем поступлении больных (первые 6 часов заболевания), при отсутствии у них признаков резкой интоксикации и перитонита возможно начать консервативное лечение, направленное на преодоление препятствия и восстановление проходимости кишечника. Оно включает в себя:
1) внутривенное введение 100 мл 10% растворахлорида натрия («гипертонический раствор»);
2) внутримышечную или внутривенную инъекцию 2 мл убретида и 2 мл церукала;
наложение эфирного компресса на живот. 10% раствор хлорида натрия, убретид, церукал и эфирный компресс стимулируют двигательную активность кишечника и способствуют преодолению препятствия. Улучшает функцию кишечника и новокаиновая блокада, выполненная по одной из существующих методик (па-ранефральная, сакроспинальная и т. д.).
После введения указанных лекарств и наложения компресса производят сифонную клизму, результат которой определяет дальнейшую тактику.
Если после клизмы отходят в большом количестве газы и появляется обильный многократный жидкий стул, живот «опадает», то это говорит о положительном результате лечения. В остальных случаях показана срочная операция.
Симптомы инвагинации кишки у детей. Инвагинация может возникать в любом возрасте, однако 80% ее наблюдений приходится на грудной возраст (4—12 месяцев).
Заболевание начинается остро, среди полного здоровья. Внезапно ребенок начинает сильно беспокоиться, кричать, судорожно сучить ножками. Лицо его становится бледным, иногда покрывается холодным потом. Более старшие дети хватаются руками за живот. Ребенок не успокаивается на руках у матери, отказывается от груди. Приступ болей обычно бывает кратковременным (3—7 минут), сопровождается рвотой и прекращается так же внезапно, как начался. Ребенок сразу успокаивается, поведение его становится обычным: он сосет грудь матери, интересуется игрушками и т. п. Через несколько минут (5—10, иногда 15—20) приступ болей повторяется с прежней силой. Опять ребенок начинает сучить ножками, кричать, беспокоиться, метаться. Повторяется рвота. «Светлые промежутки» между схватками постепенно делаются более продолжительными, но общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Он становится вялым, теряет интерес к окружающему, отказывается от пищи. Повторяющиеся приступы постепенно теряют остроту, не сопровождаются беспокойством.
В первые часы заболевания у ребенка может быть самостоятельный каловый стул. Однако после стула характер приступов не изменяется. Через несколько (3—6) часов от начала заболевания у ребенка появляется стул с большим количеством темной крови без каловых масс, но с обязательным наличием слизи. Иногда выделения из прямой кишки имеют характер желеобразной кровя- нистой слизистой массы. Иногда наличие крови определяется только после клизмы.
Выделение крови со слизью из заднего прохода является одним из важнейших признаков инвагинации. При осмотре ребенка выявляется бледность кожи, частый пульс, нормальная или слегка повышенная температура тела. Ощупывание живота безболезненно, живот мягкий. Одним из наиболее ранних и постоянных симптомов инвагинации является наличие в брюшной полости опухолевидного образования, чаще в правом подреберье. Оно прощупывается в виде продолговатого гладкого валика, мягкоэластической консистенции, умеренно подвижного, малоболезненного.
В поздних стадиях острота симптомов сглаживается. Крик становится слабым, повышается температура тела, повторяется рвота. На смену резкому периодическому беспокойству приходит полное безразличие к окружающему. Появляется вздутие живота, признаки перитонита. Стула нет, газы не отходят.
Диагностика инвагинации основывается на указанной симптоматике и на данных рентгеновского исследования, в том числе и с заполнением кишечника воздухом.
Методы лечения инвагинации. У грудных детей при раннем (до 12 часов от начала заболевания) поступлении в больницу возможно консервативное расправление инвагинации (дозированное нагнетание воздуха под определенным давлением в задний проход). Это допустимо только в условиях специализированного детского хирургического стационара, опытным хирургом. В остальных случаях применяется хирургическое лечение, во время которого либо расправляют инвагинацию, или (при сомнительной жизнеспособности кишки) удаляют часть кишки.
ГРЫЖИ
Грыжей называют выхождение брюшных внутренностей за пределы живота через отверстия в брюшной стенке—грыжевые ворота.
Соответственно локализации грыжевых ворот различают (рис. 51) пупочные грыжи (пупочное кольцо), паховые (паховый канал), бедренные (бедренный канал) и др. Особняком стоят послеоперационные грыжи, 
Рис. 51. Виды грыж (вверху) и строение грыжи (внизу). связанные с образованием дефекта брюшной стенки после операций на животе.
Образование грыж может быть связано с врожденными особенностями (недоразвитие тканей брюшной стенки), возрастом (старческая «слабость» тканей), чрезмерной физической нагрузкой (грыжи грузчиков, спортсменов), повышением внутрибрюшного давления при запорах и т. п.
Наличие грыжевых ворот неминуемо приводит к втягиванию в дефект брюшной стенки органов брюшной полости. Листок брюшины, втянутый в грыжу, образует грыжевой мешок.
Грыжевым содержимым чаще является сальник и участки кишечника, но могут быть и придатки матки, червеобразный отросток и др.
Боли при грыжах локализуются в зоне грыжевых ворот: у пупка (при пупочной грыже), в области паховой связки (простирается от костного выступа тазовой кости до лобка; под ней проходит паховый канал, через который у мужчин спускается в мошонку проток яичка, а у женщин в нем лежит круглая связка матки), в зоне послеоперационного рубца. Вначале при развитии грыжи боли появляются при натуживании, кашле, физической нагрузке. При этом больной замечает «неловкость» в зоне грыжевых ворот, а при внимательном осмотре и ощупывании определяет в этой зоне эластичное выпячивание — грыжу. В положении лежа и под легким надавливанием выпячивание исчезает — вправляется в брюшную полость (вправимая грыжа). В дальнейшем грыжевой мешок прирастает к коже изнутри и грыжа становится невпра-вимой. При этом боли становятся незначительными, но постоянными. Часто пациенты «привыкают» к своей грыже и вообще не ощущают болей. Боли усиливаются при травме грыжи (в давке, при падении), при употреблении газообразующей пищи (горох, капуста, виноград, иногда молоко); при этом грыжа несколько увеличивается.
Боли могут распространяться от грыжевых ворот и на другие области живота, чаще к пупку. Это связано с натяжением связок и брыжеек втянутыми в грыжу органами.
Кроме болей, пациентов с грыжами нередко беспокоят частые вздутия живота и запоры. Они вызваны с развивающимся при длительно имеющейся грыже спаечным процессом в брюшной полости, который может приводить к деформациям и перегибам кишечника. 
Рис. 52. «Заклеивание» грыжевых ворот липким пластырем.
Боли и другие симптомы важнейшего осложнения грыж — ущемления — рассмотрены в разделе «Острый живот».
Лечение грыж. Дети до 5 лет с пупочными и паховыми грыжами могут лечиться нехирургическими методами при отсутствии у них ущемления. К 5 годам примерно 50% грыж «зарастают», так как в эти сроки происходит основное формирование тканей брюшной стенки. Поэтому до 5-летнего возраста используют следующие методы лечения:
1) борьба с запорами (диета, слабительные, клизмы);
2) лечение заболеваний, сопровождающихся кашлем (немедленное использование противокашлевых средств);
3) массаж мышц брюшной стенки;
4) «заклеивание» грыжевых ворот липким пластырем после вправления грыжи (рис. 52).
Существование грыжи у взрослых или у детей старше 5 лет требует хирургической операции, выполняемой в плановом порядке. Операция заключается в пластическом закрытии дефекта брюшной стенки по одному из многочисленных способов; при этом грыжевой мешок удаляют, а грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость.
Перед операцией должен быть очищен кишечник; пациент должен быть научен мочиться лежа (в течение первых 2 суток после операции назначают постельный режим). После выписки из стационара в течение 3 месяцев исключается тяжелый физический труд и спортивные упражнения. Если грыжа была паховой или бедренной, то в течение 3 недель после выписки мужчины носят плавки (профилактика отечности мошонки).
Если по каким-либо причинам операция откладывается или не может быть произведена, то показано ношение бандажа. Простейший бандаж изготавливают из вафельного полотенца, на которое нашивают крючки с петлями или пуговицы. Бандаж в застегнутом состоянии должен плотно стягивать живот и препятствовать выхождению грыжи, но не мешать дыханию. Бандаж следует надевать и застегивать лежа, при вправленной грыже. Для пахово-бедренных грыж существуют специальные бандажи, имеющиеся в аптеках и снабженные инструкцией.
Бандаж эффективен при вправимой (хотя бы частично) грыже, так как препятствует увеличению грыжевого выпячивания. При фиксированной, невправимой грыже бандаж бесполезен и даже вреден (давление на фиксированную грыжу может привести к ее ущемлению).
УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ
Стойкое сдавление грыжевого мешка с содержимым в грыжевых воротах называется ущемлением грыжи. Ущемление грыжи, содержащей кишку или ее брыжейку, приводит к острой кишечной непроходимости, некрозу (омертвению) кишки и перитониту. Если содержимым грыжи является сальник, то перитонит и кишечная непроходимость не возникают, но может развиться флегмона (гнойное воспаление) грыжевого мешка.
Наиболее часто ущемляются паховые грыжи, на втором месте —бедренные.
Симптомы ущемленных грыж. Вначале внезапно возникают боли в области грыжи, которая перестает вправляться в брюшную полость. Характер боли различный. Иногда она умеренная, и больные довольно легко переносят ее, но нередко боли достигают большой силы, даже сопровождаются обмороком и шокоподобным состоянием. Ранним симптомом является рвота, которая сначала носит рефлекторный характер и часто бывает однократной. Если ущемлена кишка и развивается острая кишечная непроходимость, то рвота повторяется, становится многократной, неукротимой. Рвотные массы быстро приобретают зловонный запах. 
Рис. 53. Виды ущемления грыж.
Ущемленная грыжа (рис. 53) диагностируется по наличию напряженного болезненного выпячивания в зоне грыжевых ворот (паховая область, верхняя треть бедра, послеоперационный рубец, пупок).
При этом очень важны указания пациента на то, что раньше грыжа была вправима, а теперь перестала вправляться. При невправимых (фиксированных) грыжах пациенты отмечают увеличение грыжевого выпячивания и резкую болезненность при надавливании. Отличием ущемленной грыжи от неущемленной (как вправимой, так и фиксированной) служит отсутствие передачи ущемленной грыжей кашлевого толчка.
Острая клиническая картина начальной фазы стихает через несколько часов, но при ущемлении кишки нарастают признаки перитонита: учащается пульс, боли распространяются по всему животу, живот вздувается, становится напряженным. Маленькую ущемленную грыжу у тучных больных может не заметить и врач. Примером служит следующее наблюдение.
Тучная больная 50 лет поступила в приемный покой больницы ночью. Врач скорой помощи привез ее с диагнозом: «Почечная колика», так как вызов скорой помощи объяснялся внезапными болями в животе и пояснице, от которых больная проснулась. Боли отдавали в низ живота, отмечались слегка учащенные позывы на мочеиспускание. Была однократная рвота.
При осмотре больной хирургом никаких угрожающих симптомов найдено не было. Пульс был 80 ударов в минуту, температура тела 37,1°С, боли стихли после инъекции спазмолитиков. Больная сама попросилась домой и была отпущена под наблюдение врача поликлиники. К вечеру следующего дня она вновь появилась в приемном покое с просьбой осмотреть ее: вздулся живот. Хирург при повторном осмотре обнаружил у больной маленькую (с вишню) бедренную грыжу справа, которая не вправлялась в брюшную полость. Он заподозрил ущемление, но больная уверяла, что эту грыжу она «носит» уже несколько лет, и она всегда была невправимой. В дальнейшем хирурги несколько раз подходили к этой больной и предлагали операцию, от которой она отказывалась, уверяя, что грыжа «всегда была такой».
На утро следующего дня развилась картина перитонита. На операции было обнаружено ущемление и некроз участка тонкой кишки в бедренной грыже, разлитой гнойный перитонит. Эту больную спасти не удалось — она умерла на 6-е сутки после операции от прогрессирующего перитонита и резчайшей интоксикации. Задержка с операцией составила 29 часов.
Этот случай показывает, насколько важно у всех больных с болями в животе вовремя подумать о возможности ущемления грыжи, тщательно осмотреть типичные места грыжевых выпячиваний, нащупать ущем- ленную грыжу (она может быть очень маленькой) и настойчиво предлагать такому больному срочную операцию. Лечение ущемленных грыж, таким образом,— только оперативное. Результаты его обратно пропорциональны срокам ожидания хирургических вмешательств: чем позднее выполнена операция, тем результаты хуже.
Если во время транспортировки больного в больницу грыжа самостоятельно вправилась, то такого пациента все равно следует госпитализировать для наблюдения. Вправление может быть неполноценным, частичным. Особенно опасны попытки насильственного вправления ущемленных грыж. Иногда больные отрывают себе кишку вместе с удавкой, которая уходит в брюшную полость, где ущемление продолжается. Даже если вправление истинное, т. е. кишка вернулась обратно в живот, то она может уже оказаться частично некротизированной. Ущемление грыжи при этом ликвидируется, а некроз кишки приводит к перитониту. Вот для диагностики таких случаев и показана госпитализация для наблюдения.
Профилактикой ущемления грыж является их своевременное, плановое хирургическое лечение. Устранение грыжи хирургом в плановом порядке практически безопасно, тогда как операция по поводу ущемленной грыжи — это всегда спасение жизни.
При запущенных ущемлениях с перитонитом грыжу вообще не устраняют либо устраняют в последнюю очередь: главное —удаление некротизированной кишки и очистка брюшной полости. Поэтому отказываться от планового оперативного лечения обычных неосложненных грыж — неразумно.
Особенности лечения детей. У детей первого года жизни, имеющих грыжи, их ущемление легко происходит при крике, натуживании или беспокойстве. Если создать условия, при которых уменьшается боль, то ребенок успокаивается, наступает расслабление мышц брюшной стенки,- окружающих грыжевые ворота, и происходит самостоятельное вправление грыжи.
Все это позволяет в некоторых случаях производить консервативное вправление грыжи. Больным детям вводят обезболивающие средства в возрастных дозах, затем делают теплую ванну продолжительностью 10—15 минут либо на область грыжи кладут грелку. Постепенно ребенок успокаивается, засыпает, и грыжа вправляется.
Операция показана:
2) 1) у старших детей; у девочек любого возраста (у них часто ущемляются придатки матки, которые быстро омертвевают);
3) когда неизвестна длительность ущемления, либо с момента его прошло больше 12 часов;
4) при воспалительных изменениях в грыже;
5) при неэффективности консервативного вправления в течение часа.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
В этом разделе речь пойдет о язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, которые в подавляющем большинстве случаев у человека возникают в желудке и двенадцатиперстной кишке.
МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
Под язвой понимают образование более или менее стойкого очагового дефекта в стенке полого органа (желудка, двенадцатиперстной кишки), причем деструктивный процесс начинается со стороны слизистой оболочки. По глубине поражения язвы могут быть поверхностными, ограничивающимися только слизистой оболочкой, и глубокими, захватывающими мышечную и серозную (брюшинную) оболочки органа. При сквозной деструкции стенки возникает прободение, или перфорация (полный дефект), стенки органа с излитием его содержимого в брюшную полость. При медленном течении деструктивного процесса снаружи, к стенке изъязвленного органа, прилипают соседние органы (например, печень), и язвенный дефект может распространяться и на них; тогда говорят о пенетрирующих, т. е. проникающих, язвах (рис. 54).
По продолжительности существования различают острые и хронические язвы. Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки чаще вторичные, они представляют собой реакцию желудка либо на близко расположенный воспалительный процесс (например, при остром панкреатите), либо на общий, системный патологический процесс (травматический шок при множественных повреждениях туловища и конечностей, острую кровопотерю, массивные ожоги, отравления и др.) В последнем случае желудок «заявляет о себе» как «шоковый 
Рис. 54. Виды язв желудка.
орган» человека, отвечающий однотипной болезненной реакцией на различные экстремальные патологические процессы.
Острые язвы также образуются при длительном приеме внутрь медикаментов, обладающих повреждающим действием на слизистую оболочку желудка (аспирин, бруфен, гормоны типа преднизолона).
Значительно более распространенными в клинической практике являются хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. В частоящее время они относятся к наиболее частым хроническим заболеваниям органов пищеварения, особенно в России (заболеваемость язвой в Москве и С.-Петербурге годах достигает 5—7 человек на 1000 жителей, что в 2,5—3 раза больше, чем в США). Общим их признаком является стойкость болезненного 
процесса, проявляющаяся в затрудненном заживлении язвенного дефекта и в склонности его к рецидивам. Язва то заживает с образованием рубца, то вновь «открывается» на том же месте или вблизи него, и такое состояние длится годами. Рубцы (после заживления язв) деформируют и перегибают стенки органов, мешают прохождению пищи, а, локализуясь в «узких» местах (привратник желудка, луковица двенадцатиперстной кишки), могут суживать их просвет. Образуется участок стеноза (стойкого сужения просвета пищеварительной трубки), при котором человек чрезвычайно быстро истощается и может умереть от голода (рие. 55).
Кроме медленно формирующихся деформаций и стенозов, язва в своем развитии может осложняться такими опасными для жизни осложнениями, как перфорация и внутреннее кровотечение. Эти осложнения рассматриваются отдельно, в разделе «Острый живот».
Результаты многолетнего изучения закономерностей развития хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки позволили считать их проявлениями язвенной болезни. Ведь, с одной стороны, стойкость язвенных дефектов, их излюбленная локализация в строго определенных зонах пищеварительного канала, типичность симптоматики и развития осложнений — все это указывает на какой-то единый механизм патологического процесса, имеющийся при этом заболевании.
С другой стороны, у многих больных с зажившей язвой остаются предпосылки для ее нового появления, т. е. рецидива. У врачей давно создалось впечатление о какой-то поломке, срыве неких механизмов защиты слизистых оболочек человека от язвообразования.
Современные взгляды на происхождение язвенной болезни сводятся к следующим положениям.
Во-первых, непосредственным «исполнителем» язвы является кислое желудочное содержимое, содержащее большое количество соляной кислоты и разрушающего белки фермента пепсина (см. общую часть раздела). В норме разрушения слизистой оболочки этой агрессивной средой не происходит, тогда как при язвенной болезни наблюдается как бы «самопереваривание» ее, причем с участием микробов, обитающих в полости желудка (их название — «геликобактер»).
При язвенной болезни происходит нарушение секреторной деятельности желудка с продукцией избыточного количества соляной кислоты и пепсина, превышающего возможности защитных свойств слизистых оболочек. Как правило, язвенные дефекты, особенно в двенадцатиперстной кишке, образуются при очень высокой кислотности желудочного содержимого, и практически не возникают при низкой.
При язве двенадцатиперстной кишки в большей степени нарушается 1-я, «нервная», фаза желудочной секреции, тогда как при язве желудка —2-я, гормональная (увеличивается выброс гастрина в ответ на пищу). Таким образом, все язвы двенадцатиперстной кишки и большая часть язв желудка возникают именно в результате «слома» механизма желудочной секреции. Как уже было рассказано выше, в норме механизм секреции включается перед едой, продолжается во время еды и автоматически выключается через 2 часа после еды. У сытого человека, а также ночью, желудок «отдыхает» и практически не вырабатывает соляной кислоты, кроме тех ничтожных ее количеств, которые нужны для защиты других отделов пищеварительного тракта от микробов («базальная секреция») У язвенного же больного этот механизм «сломан». У него желудок работает постоянно, как двигатель — «вразнос», даже ночью, когда он пуст и должен отдыхать. Нарушается тонкий химизм обмена веществ — организм весь «исходит» на продукцию соляной кислоты. Нарушены механизмы нейтрализации кислоты клетками слизистой оболочки. И это, конечно, бесследно не проходит — образуются язвы. Более того, они в чрезвычайно кислой среде и зажить-то не могут, а если все-таки заживают, то быстро открываются вновь.
А вот условия развития самой «поломки» механизма желудочной секреции известны к настоящему времени лишь частично. Предполагается, что к этому ведет неправильное питание, постоянное переутомление, стрессы и т. п. В последние годы все большее значение придается «внутренним» факторам: обнаружена связь язв с группой крови человека— наиболее «язвенной» является 0(1) группа крови. Совершенно определенно можно говорить о наследственной предрасположенности к возникновению язв.
Во всяком случае, в будущем ожидается создание своеобразного «наследственного портрета язвенного больного», что, разумеется, поможет реальным пациентам, ведь лечебные воздействия им будут производиться профилактически, еще до развития язв.
Врачи-практики нередко отмечали, что хронические язвы в желудке, особенно в его верхних отделах («нетипичные» места) могут развиваться и при нормальной и даже пониженной желудочной секреции, когда кислоты в нем мало. В чем тут дело?
Анализ большого контингента подобных случаев показал, что в большинстве своем — это пациенты зрелого и пожилого возраста, и, как правило, отягощенные различными другими заболеваниями, в основном сосудистыми (атеросклероз, гипертоническая болезнь и пр.) Кроме этого, у них была обнаружена той или иной выраженности атрофия (т. е. уменьшение размеров) слизистой оболочки желудка, что отличало пациентов от страдающих «высококислотными» язвами двенадцатиперстной кишки (у тех, как правило, секретирующая оболочка хорошо развита и буквально «сочится» соком).
Было высказано предположение, в последствии подтвердившееся, о том, что язвы могут образовываться и при нормальной (и даже пониженной) секреции, но при снижении защитных свойств слизистой оболочки. У таких больных желудочная слизь, защищающая орган от кислоты и пепсина, либо вырабатывается в недостаточных Табл и ца 11
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 176; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!