Основные характеристики хронических язв желудка н двенадцатиперстном кишки
| Показатель | Язва желудка | Язва двенадцатиперстной кишки |
| Причины появления Механизм образования Кислотность желудочного содержимого Возраст больных Пол больных Переход в рак | В основном внешние Снижение защитных свойств слизистых оболочек Нормальная или пониженная Зрелый и пожилой Преимущественно мужской Встречается тем чаще, чем больше язва, чем старше больной и чем ниже кислотность | Наследственное предрасположение Чрезмерная и не связанная с приемом пищи секреция соляной кислоты и пепсина Высокая и очень высокая Чаще молодой В настоящее время чаще болеют женщины Практически не встречается |
количествах (атрофия!), либо качественно неполноценна. И это понятно: сосудистые заболевания в старшей возрастной группе приводят к ухудшению питания желудка, и его продукты, в частности, защитная слизь, становится бедна цитопротекторами (буквально —«клеточные защитники» — группа веществ желудочной слизи белковой углеводной природы, обладающих защитными свойствами).
Именно у пациентов этой группы язвы желудка при длительном существовании переходят в рак.
Таким образом, можно считать установленным, что хронические язвы у человека возникают либо при резком и стойком повышении секреции соляной кислоты и пепсина вследствие поломки механизмов желудочной секреции в той или иной фазе, либо при значительном снижении защитных свойств слизистых оболочек. В первом случае возникают преимущественно язвы двенадцатиперстной кишки (у молодых людей), во втором речь идет о язвах желудка у людей пожилых и больных. В том и другом случае механизм язвы заключается в самопереваривании участков слизистых оболочек.
|
|
|
Отличия язв желудка от язв двенадцатиперстной кишки приведены в табл. 11. Следует упомянуть и еще об одном редком заболевании, сопровождающемся множественными изъявлениями желудка. Это—болезнь Цоллингера, в основе которой лежит маленькая, часто доброкачественная опухоль, вырабатывающая гастрин,— гастринома. Эта гормонально-активная опухоль обычно локализуется в поджелудочной железе, а попадающие в кровь большие количества гастрина, постоянно и резко стимулируя желудочную секрецию, приводят к образованию язв. Особенности язв при болезни Цоллингера включают: крайне упорное их течение, склонность к кровотечениям, рецидивирование даже после стандартных противоязвенных операций (резекции желудка). Радикальное излечение наступает лишь при удалении гормонально-активной опухоли, реже— после полного удаления желудка со всем кислотопроду-цирующим аппаратом.
СИМПТОМЫ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
|
|
|
Основным и, так сказать, бросающимся в глаза признаком язвы являются стойкие боли. Это значит, что пациент ощущает их долго, в зависимости от своей терпеливости — неделю, месяц, полгода. Если необследованный больной терпит боли долго, то он может заметить такой признак, как сезонность болей — их появление в весенние и осенние месяцы (зима и лето проходят при их отсутствии).
Язвенная боль чаще локализуется в подложечной области, на середине расстояния между пупком и концом грудины; при язве желудка —по средней линии или слева от нее; при язве двенадцатиперстной кишки — на 1—2 см вправо от средней линии. Причиной язвенных болей служит периодический спазм привратника желудка и раздражение изъязвленной стенки органа соляной кислотой.
Язвенные боли могут быть разной интенсивности, что зависит как от терпеливости пациента, так и от глубины язвы. При прочих равных условиях боли при язве двенадцатиперстной кишки более сильные, чем при язве желудка. Чаще боли, по сравнению, например, с коликами, значительно слабее, интенсивность их небольшая или средняя, характер боли — ноющий.
Для язвенных болей характерна связь с приемом пищи. При локализации язвы в желудке боли возникают после еды —тем скорее, чем «выше» язва (т. е. ближе к
|
|
|
10 В.И.Филин
пищеводу); натощак боли успокаиваются. При язвах двенадцатиперстной кишки типичны так называемые голодные и ночные боли, которые, наоборот, уменьшаются или проходят сразу после еды, а через 2—3 часа — возобновляются вновь.
Особенно хорошо облегчает боли при язве двенадцатиперстной кишки прием какой-либо особой пищи, например, молока или жидкой каши. У большинства больных с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки боли облегчаются после приема питьевой соды («содовая проба» — взять порошок питьевой соды на кончике ножа, всыпать в полстакана кипяченой воды и дать выпить пациенту во время болей). Если боли мгновенно, как стенокардия от нитроглицерина, проходят, то скорее всего перед вами именно «язвенный» больной.
Появлению или усилению язвенных болей предшествует «грех» накануне или позавчера. Вспомните, не было ли обильного «возлияния», острой пищи, непривычной пищи («грузинский» или «корейский» стол, например). Боли более интенсивны в плохую погоду, когда дует сильный ветер и дожДь льет как из ведра. Говорят, имеется связь между геомагнитной и солнечной активностью и обострением язвы. Часто «язвенные» больные чувствуют, что язва у них «открылась» и заболела после ссоры, скандала, неприятностей на работе, похорон и т. п. Интересно, что и чрезмерно сильные положительные эмоции тоже могут спровоцировать боль. Такое явление чаще наблюдается при язве двенадцатиперстной кишки, ведь именно при ней «сломана» 1-я, нервно-рефлекторная, фаза желудочной секреции.
|
|
|
Нередко боли появляются или становятся более сильными после лечения простуды аспирином, после назначения, например, бруфена (или его аналогов) по поводу суставных болей.
Как уже было сказано, длительный прием гормонов (преднизолона и его аналогов), например, для лечения ревматизма или тяжелой бронхиальной астмы, закономерно приводит к острым язвам или обострению хронических, особенно если профилактически не принимались препараты из группы желудочных протекторов (см. «Лечение»).
При обострении язвы и особенно при ее пенетрации ритм язвенных болей меняется — они становятся постоянными, мучительными. Особенно беспокоят пациентов боли при язвах, проникающих в поджелудочную железу. При пенетрации в печень иногда боли уменьшаются при положении больного на левом боку.
Язвенные боли, особенно при «высокосекреторных» язвах двенадцатиперстной кишки, весьма часто сопровождаются изжогой,— неприятным, жгучим ощущением в подложечной области, пищеводе и даже в полости рта. Изжога натощак свидетельствует о высокой и неправильной секреции желудком соляной кислоты.
В период обострения примерно у 30—40% больных с язвой наблюдаются рвоты, причем содержимое рвотных масс кислое на вкус («даже зубы скрипят от кислоты»,— говорят больные).
Рвота более характерна для язвы желудка и при развитии язвенного стеноза (сужения желудка рубцами); в последнем случае рвоты часты, возникают легко и без усилий, принося громадное облегчение. При стенозе происходят рвоты застойным желудочным содержимым, с дурным запахом. Нередко в рвотных массах находится пища, съеденная накануне. Для язв, протекающих с чрезмерно высокой кислотностью, характерны запоры, нередко с кишечными коликами (распространение спазмов на кишечник). Наконец, у язвенных больных часто наблюдается чувство внутренней напряженности и повышенная раздражительность. Это — не причина, а следствие язвы, результат неправильной рецепторнои деятельности нервной системы в целом. Часто уже по своему изменившемуся настроению язвенники верно судят об обострении заболевания.
При наблюдении за «язвенными» больными необходимо учитывать их внешний вид. «Портрет язвенника» с поражением желудка: мужчина средних лет или пожилой; худой, с недовольным выражением лица, часто морщится, крайне разборчив в еде. «Язвенники» с поражением двенадцатиперстной кишки — куда более разнообразная компания. Преобладает молодой возраст, активные профессии. В компании, когда-то состоящей в основном из мужчин, в настоящее время преобладают женщины. Предполагается, что этот феномен связан с их высокой социальной активностью, ролью в семье, более частым курением.
Компания таких «язвенников» —курящая, любящая поесть, выпить и повеселиться. Люди они шумные, «заводные», отнюдь не истощенные и даже повышенного питания; едят с аппетитом. Обострения переживают трагически; весьма мнительны.
ю *
Встречаются и случаи язв с безболевым, бессимптомным течением. Правда, при ощупывании живота у таких больных все-таки отмечается болезненность в «язвенных точках» подложечной области (см. выше). Иногда первым симптомом хронической язвы является ее перфорация или кровотечения; тогда человек оказывается в пиковой ситуации. Не стоит дожидаться поэтому развертывания всех описанных симптомов. В современной жизни язвы нередко диагностируются при небольших болях и изжогах при отсутствии яркой клинической картины. Эта картина— «академическая».
Переход язвы желудка в рак можно заподозрить по следующим симптомам:
1) изменение ритма болей, потеря связи их с приемом пищи;
2) стойкое снижение кислотности желудочного содержимого;
3) появление комплекса «малых признаков» рака —отвращение к пище, особенно мясной, утомляемость безпричины, небольшое повышение температуры тела, дурной запах изо рта и т. п.;
4) появление симптома А.В.Мельникова—если внорме объем нижней губы человека всегда больше верхней,то при раке желудка наблюдаются обратные соотношения.
В случаях обострения хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки больные нуждаются в лечении в условиях больницы (стационара).
Диагностика язв желудка и двенадцатиперстной кишки в настоящее время основывается на прямой визуализации язвы. Клинические симптомы имеют важное, но косвенное значение.
Наиболее щадящим методом диагностики является контрастное рентгеновское исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, при котором больной выпивает суспензию сульфата бария, задерживающую рентгеновские лучи, а врач-рентгенолог исследует полость желудка и кишки. Опытные рентгенологи на хорошей аппаратуре «видят» каждую складочку слизистой оболочки и диагностируют язву по феномену «ниши» или «пятна» — стойкой задержке сульфата бария в язвенном дефекте. К преимуществам этого метода диагностики относится еще и возможность оценки функции желудка, его моторики. Исследование обязательно проводят при подозрении на язвенный стеноз (оценка проходимости по скорости эвакуации взвеси сульфата бария из желудка) и рак желудка (оценка возможности удаления органа). Все-таки язвы, особенно рецидивные и небольшие, выявляются при этом не всегда.
Большой диагностической ценностью обладает эндоскопическое исследование с введением в полость желудка через рот гибкого фибродуоденоскопа — прибора с волоконной оптикой, позволяющего глазом осмотреть полость желудка и двенадцатиперстной кишки и прямо увидеть язву, а также произвести некоторые лечебные манипуляции (остановку кровотечения, лазерное облучение и т. п.). При фиброгастродуоденоскопии врач получает более точную информацию о размерах, глубине и локализации язвы, ее осложнениях, состоянии других отделов слизистой оболочки. Исследование незаменимо при подозрении на рак, когда эндоскопист оценивает протяженность опухоли, а также может взять на исследование ее кусочек, чтобы подтвердить диагноз и установить степень ее злокачественности.
Фиброгастродуоденоскопия тоже не обладает стопроцентной диагностической ценностью. Иногда язва «теряется» в отечных складках слизистой оболочки, прикрывается слизью и т. п. Имеют значение качество аппаратуры, опыт эндоскописта и подготовка больного.
При выявленной язве необходимо исследовать особенности желудочной секреции больного. Для этого в желудок вводят зонд, по которому желудочное содержимое отделяется наружу. Лаборант исследует объем, кислотность и другие свойства желудочного сока без стимуляции и после введения различных стимуляторов желудочной секреции. Результаты исследования свидетельствуют о нарушениях той или иной фазы секреторного процесса и важны при выборе лечения.
В последнее время пользуются упрощенным методом — рН-метрией желудка, при которой используется специальный зонд с датчиком, позволяющий мгновенно получить результат. рН желудочного содержимого в норме натощак не должен быть меньше 2 (рН —отрицательный десятичный логарифм концентрации водородных ионов в растворе; при нейтральной реакции среды рН = 7, при кислой — рН < 7, при щелочной — рН > 7).
Альтернативными методами диагностики язвы являются иридодиагностика (осмотр радужки глаза) и аури-кулодиагностика (осмотр ушной раковины). Дело в том, что на радужной оболочке глаз и на ушных раковинах человека имеются определенные зоны (или точки), «ответственные» за заболевания различных органов человека. Опытный специалист при осмотре и проверке чувствительности этих точек может предположить, а иногда даже точно диагностировать то или иное заболевание, в том числе язвенную болезнь. Точность метода приближается к точности рентгеновского исследования желудка. Подобные методики хорошо использовать и для контроля за лечением (зажила язва или нет).
ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Можно не лечить насморк—он пройдет сам. Можно не лечить гастрит —он вряд ли пройдет вообще. Но язву лечить надо, чтобы не оказаться в пиковой ситуации — где-нибудь в лесу или на море, когда понадобится экстренная хирургическая операция.
Качество жизни у «язвенников» резко снижено. Желудок, который должен доставлять людям удовольствие, приносит им страдания. Нельзя позволить себе ничего «вкусненького», нельзя выпить хорошего вина—все эти маленькие радости вызывают боли. «Язвенный» больной — нервный, вспыльчивый, часто нетерпим в обществе и в семье. Он мучается сам и мучает родных.
Лечение язвы двенадцатиперстной кишки и язвы желудка — это лечение двух разных заболеваний; лекарственные схемы тут также различны. Но прежде описания тех или иных препаратов необходимо, в виде тезисов, сформулировать общие задачи лечения.
1. Основным видом лечения хронических неослож-ненных язв двенадцатиперстной кишки является лекарственная терапия, тогда как при язвах желудка применяется как медикаментозное, так и хирургическое лечение.
2. Даже неосложненные, но длительно существующие, плохо заживающие язвы желудка у пожилых людей подлежат хирургическому лечения, так как часто переходят в рак. Правило здесь такое: чем больше язва, чем ближе она к пищеводу, чем старше больной и чем ниже кислотность — тем настоятельнее пациенту рекомендуется операция — удаление части желудка с язвой.
Плановые операции по поводу язв двенадцатиперстной кишки предпринимают только в случаях агрессивного течения язв, когда правильно подобранная современная терапия не приносит успеха. Обычно длительность существования таких язв исчисляется годами, и больные указывают на имевшиеся у них кровотечения. 4. Операция безусловно необходима при рубцово-яз-венном стенозе, независимо от локализации язвы и дажеот ее наличия, язвы как таковые могут давно зажить, новызванное ими сужение просвета желудка и двенадцатиперстной кишки представляет собой самостоятельноезаболевание и требует хирургического лечения.
5. Такие осложнения язв, как кровотечения иперфорации (прободения) требуют срочной хирургическойпомощи (см. раздел «Острый живот»).
Характеристика препаратов, применяемых для лечения язв. История лечения язв началась с применения антацидов, или ощелачивающих веществ, которые нейтрализуют избыток кислоты в содержимом желудка. К ним относятся следующие вещества.
Пищевая сода, или гидрокарбонат натрия. В желудке происходит необратимое взаимодействие соды с соляной кислотой с образованием углекислого газа:
ЫаНСОз + НС1 = NaCl + Н20 + СОз.
Достоинство пищевой соды — в мгновенной нейтрализации кислоты. Недостатки: выделение углекислого газа, который вторично стимулирует желудочную секрецию; а также всасывание в кровь непрореагировавшего количества соды, что вызывает щелочные сдвиги в организме.
Карбонат кальция (известь, мел). Происходит следующая реакция:
СаСОз + 2HCI = СаСЬ + НзО + СОз.
Он сильнее, чем пищевая сода, провоцирует вторичную секрецию и вызывает запоры при длительном приеме. Окись магния. Реакция в желудке:
MgO + 2HCI = MgCI2 + Н20.
Обладает, наоборот, послабляющим эффектом.
Трисиликат магния. В желудке препарат переходит в гелеобразное состояние. Образующийся силикагель обладает защитными и абсорбирующими (всасывающими) свойствами. Отмечается послабляющее действие.
Гидрокеид алюминия. Реакция в желудке:
А1(ОН)з + НС1 = А1С1з + ЗН2О. Препарат применяют в гелеобразных лекарственных формах, обладающих обволакивающим и адсорбирующим действием. Может способствовать развитию запоров.
Смесь Бурже, состоящая из гидрокарбоната натрия ЫаНСОз, фосфата натрия Na3P04 и сульфата натрия Na2S04. Принимают по х /г чайной ложки в х/г стакана теплой воды.
Ощелачивающие вещества находятся в таких лекарственных формах, как таблетки викалина, викаира, бекарбона, беллалгина, а также в гелеобразных жидких субстанциях — альмагель (оксиды магния и алюминия), фосфалюгель (гель фосфата алюминия), Maalox и его аналоги.
Эффект антацитов выражается в уменьшении боли и изжоги и достигается путем снижения кислотности желудочного содержимого. Продолжительность действия антацидов зависит от их кислотной емкости (ощелачи-вающей способности) и колеблется от 20 минут до часа. Поэтому антациды лучше принимать дробно, маленькими порциями, 4—6 раз в день и более. Назначаются перед едой, через 2 часа после еды и на ночь.
Уменьшая симптомы язвенной болезни, антациды несколько способствуют заживлению язв, но совершенно не действуют на ее причину.
Блокаторы желудочной секреции— производные циметидина.
Синтезированы в 70-х годах. Первым препаратом этой группы был циметидин. Основное свойство — прерывание (блокада) нервно-рефлекторной и гормональной цепи, запускающей выработку соляной кислоты, на уровне так называемых Ш-рецепторов в стенке желудка.
Блокаторы выпускаются под различными коммерческими названиями, приведенными в табл. 12.
Под действием этих препаратов надежно подавляется выработка соляной кислоты и пепсина, устраняются спазмы и боли в желудке, который как бы «отдыхает». Действие наступает сразу, боли полностью исчезают через 4—5 дней лечения, изжога и рвота — через неделю. Заживление язв в условиях паралича секреции происходит за 4—6 недель лечения; этот срок значительно меньше, чем при лечении другими препаратами.
Побочные эффекты: жидкий стул в начале терапии (2—3 дня, затем нормализуется); при длительном введении больших доз — аритмии сердца, снижение потенции у мужчин (только под воздействием циметидина). Таблица 12
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 146; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!