Вторичная (окончательная) моча
Рис. 27. Схема работы почки.
впадают мочеточники. Последние проходят в заднебоковых отделах живота.
В мочевом пузыре существуют нервные узлы — рецепторы растяжения. При растяжении его стенки мочой (в норме 200—300 мл мочи) возникает позыв к мочеиспусканию. Последнее происходит вследствие нервной «команды» из спинного мозга; мышца пузыря напрягается, запирающий выход клапан, наоборот, расслабляется, и моча изливается наружу. При болезнях центральной нервной системы мочеиспускание может нарушаться. Возникает либо задержка мочи (без препятствия в мочевыводящих путях), либо недержание мочи (выделение ее происходит постоянно). Иногда эти патологические состояния сочетаются: мочевой пузырь не работает, переполняется мочой, клапан на выходе ослабевает, и моча пассивно, каплями вытекает из пузыря («парадоксальная задержка»). Если почки по какой-либо причине работают плохо, то очищение организма от шлаков страдает, и возникает уремия — почечная недостаточность. Работа почек жизненно необходима организму!
Заболевания почек проявляются болями, изменением свойств мочи, повышением артериального давления («почечная» гипертензия — см. соответствующий раздел), задержкой жидкости в организме (отеки) и некоторыми другими симптомами, которые будут рассмотрены отдельно. Таким образом, три органа — печень, почки и селезенка, как в нормальных условиях, так и при наличии тяжелых заболеваний, очищают организм от вредных (токсичных) и опасных для жизни веществ и предупреждают от наступления крайне тяжелого состояния. Если удаление селезенки наносит большой ущерб организму, но не приводит к смерти, то полное удаление печени и почек лишает больного жизни в связи с наступлением предельно опасной токсемии. Вот так важна для организма антитоксическая функция печени и почек.
|
|
|
Перейдем теперь к рассмотрению частных случаев абдоминальных болей. Ввиду их великого множества и разнообразия уместно выделить относительно однородные группы патологических процессов, сопровождающихся болевыми синдромами. При этом классификационными признаками, для удобства изложения и понимания, будут не только локализация источника боли, но и сущность патологического процесса (воспаления, спазмы, инфекция и т. д.), а также его опасность для жизни и здоровья. «Хирургические» осложнения различных заболеваний органов живота, требующие неотложного оперативного вмешательства, выделены в особый раздел под названием «Острый живот».
БРЮШНЫЕ (АБДОМИНАЛЬНЫЕ) КОЛИКИ
| Под коликой подразумевают остро возникающие боли в животе, вызванные спазмом гладкой мускулатуры тех или иных органов: кишечника, желче- и мочевыводящих путей т. п. Колика возникает внезапно, интенсивность боли при ней очень значительна, но не постоянна. Боль при коликах как бы «мерцает» —то она остра до нетерпимой, то чуточку уменьшается, то проходит совсем, но через минуты вновь возобновляется. Общая продолжительность коликообразных болей —6—12 часов. В
|
| ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КОЛИКА |
КОЛИКА, ВЫЗВАННАЯ МЕХАНИЧЕСКИМ ПРЕПЯТСТВИЕМ
Рис. 28. Механизм колики.
дальнейшем колика либо проходит (если спазм вызван функциональными причинами), либо развивается воспалительный процесс, как правило, имеющий собственное медицинское название (холецистит, пиелонефрит, энтероколит и т. п.). В любом случае колики редко длятся без перерыва свыше 12 часов: к этому времени гладкая мускулатура органа «устает» и уже не может сокращаться, спазм самопроизвольно исчезает. Наступает истощение нервно-мышечного аппарата органа, даже в тех случаях, когда, например, не устранено какое-либо механическое препятствие, вызвавшее спазм (например, камень —рис 28).
Значит, общим для всех колик является их относительная кратковременность. Колика всегда проходит, но последствия ее зависят от вызвавшей ее причины: полное выздоровление наступает крайне редко, чаще болезненный процесс переходит на следующую ступень. Об этом свойстве колик необходимо всегда помнить. Прекращение резких коликообразных болей — не всегда благоприятный признак.
|
|
|
При неустраненной механической причине колики вместо выздоровления наступает фаза мнимого благополучия. При ней успокаивается больной, и, к несчастью, может успокоиться и наблюдающий за пациентом врач. При некоторых клинических ситуациях, рассмотренных ниже, возникает прямая угроза жизни.
Таковы общие свойства брюшных колик. В зависимости от органа, в котором происходит спазм, их симптоматика имеет особенности, к рассмотрению которых мы и приступим.
ЖЕЛЧНАЯ КОЛИКА
Не совсем правильно некоторые называют ее «печеночной» коликой, так как здесь речь идет о спазме желчевыводящих путей — желчного пузыря и желчных протоков. Поэтому желчные колики подразделяются на желчнопузырные и холедохеальные («холедох» — греческое название главного желчного протока).
Желчные колики у взрослых редко (5—10% случаев) бывают функциональными. Наоборот, в детском и юношеском возрасте желчные колики в большинстве своем (90% случаев) бывают именно функциональными, т. е. они возникают при отсутствии механического препятствия оттоку желчи. Причины желчных, колик представлены в табл. 9.
|
|
|
Лямблиоз желчных путей. Лямблии относятся к простейшим, классу жгутиковых, имеют тело грушевидной формы с удлиненным задним концом размерами 10—15 микрометров. В профиль она представляет изогнутую фигуру благодаря ложкообразному углублению в брюшной поверхности, которой и прикрепляется к слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Движения совершаются четырьмя парами жгутиков. овальной или круглой формы с ясно видимой оболочкой (рис. 29).
Яйца (цисты) Таблица 9
Причины желчных колик
| Возраст | Функциональные | Механические |
| У взрослых У детей | Дискинезии (10%) Лямблиоз (90%) | Желчные камни и песок (90%) Врожденные сужения желчных путей (10%) |
Лямблия была открыта еще в 1681 г. изобретателем микроскопа АЛевенгуком, но роль ее в патологии впервые отмечена доктором медицины Харьковского университета Д.ФЛямблем (1824—1895 гг.), по имени которого паразит и получил свое название.
У человека лямблии живут, главным образом, в двенадцатиперстной и тонкой кишке; в содержимом толстой кишки находятся лишь ее цисты.
Лямблиоз наблюдается в природе очень широко и очень распространен у грызунов (мышей, крыс), а также у зайцеобразных и некоторых других видов животных. Находили цисты лямблий на лапках и крылышках мух. Лямблиоз у человека — довольно распространенное состояние.
Установлено, что лямблии могут жить в кишечнике совершенно здоровых людей. Однако лямблии могут вызывать хронические заболевания кишечника с поносами, трудно поддающиеся лечению. Предполагают, что здесь имеет значение количество паразитов.
Лямблии проникают и в желчные пути из двенадцатиперстной кишки, особенно в желчный пузырь, где желчь находится в относительном покое. Постоянный ток желчи по желчным протокам препятствует паразитированию лямблий, «смывает» их. Распространение паразитов до мельчайших разветвлений желчных протоков в печени наблюдается лишь при заболеваниях, сопровождающихся застоем желчи.
Токсины лямблий вызывают раздражение стенки желчного пузыря и протоков с развитием спазмов, что и проявляется в виде желчных колик. Чаще поражаются дети и юноши.
Дискинезия желчевыводящих путей представляет собой состояние, при котором нарушена функция их нервно-мышечного аппарата.
Рис. 29. Лямблия (слева) и ее яйцо (справа).
Как уже было сказано выше (см. общую часть раздела), дискинезии протекают либо по гипомоторному, либо по гипермоторному типу. Желчные колики характерны именно для гипермоторной (спастической) дискинезии, при которой имеется повышенная чувствительность нервных окончаний желчевыво-дящих путей. Часто она развивается при неврозах (неврастении), после длительного перераздражения пищеварительного аппарата острой и пряной пищей, при других хронических заболеваниях органов пищеварения (гастриты, дуодениты, колиты и т. п.), при неумеренном потреблении кофе, а также при длительных (профессиональных) контактах с солями тяжелых металлов (свинец, ртуть, марганец), может развиваться в любом возрасте.
Врожденные сужения желчевыводящих путей (так называемые сифонопатии) чаще всего локализуются в выходном отделе желчного пузыря и связаны или с недоразвитием его протока, либо, наоборот, с избыточными разрастаниями складок его слизистой оболочки (рис. 30).
Наиболее частой причиной желчных колик у взрослых являются желчные камни.
Как было рассказано выше, в общей части раздела, образование желчных камней происходит, в основном, в желчном пузыре и связано с расстройствами обмена веществ, при которых нарушается химический состав желчи. При этом из пересыщенного концентрата пузырной желчи в осадок выпадают соли и органические вещества (холестерин, желчные пигменты). Кто увлекался выращиванием кристаллов, тот знает — маленький кристаллик в насыщенном растворе соли увеличивается и достигает больших размеров. Так и желчные камни. Иногда в 
Норма Тип А Тип Б
Рис. 30. Сифонопатии.
Норма — Выходной клапан желчного пузыря пропускает желчь (в зависимости от фазы пищеварения) в обе стороны.
Тип А — Узкий проток желчного пузыря (врожденное сужение).
Тип Б — Клапан пузыря хорошо пропускает желчь только в одном направлении — из печени в пузырь и очень плохо — в двенадцатиперстную кишку.
Рис. 31. Строение желчных камней. желчном пузыре вырастает один огромный «булыжник», но чаще центров кристаллизации в желчи много и образуются множественные камни. Они бывают круглыми, яйцевидными, воронкообразными, фасеточными, с зернистостью типа тутовой ягоды. Твердость их различна: от очень твердых известковых до легко рассыпающихся, содержащих много органических веществ. Число камней в желчном пузыре достигает 5000. На разрезе камни имеют слоистую или радиальную структуру (рис. 31).
Кроме типичных камней (конкрементов), при желчнокаменной болезни в пузырной желчи могут находиться бесформенные кашицеобразные массы, напоминающие песок или гравий. Они состоят из спущенных клеток слизистой оболочки желчного пузыря, лейкоцитов и мелких кристаллов холестерина. Если содержимое желчного пузыря содержит «песок» без крупных, оформленных камней, то этот вариант заболевания называют микро-холелитиазом, в отличие от типичной желчнокаменной болезни — холелитиаза (от греч. «холе» — желчь, «литое» — камень).
Желчные камни образуются у людей очень часто. Американские ученые Р.Брук и РХленн считают, что в США около 10% всех взрослых жителей имеют или будут иметь камни.
В развитии желчнокаменной болезни (ЖКБ) большое значение имеет возрастной фактор. Частота заболевания резко возрастает с возрастом, достигая максимума между 50 и 60 годами жизни человека. 75% всех камней образуются у людей старше 40 лет. У детей желчные камни — большая редкость.
Следующий фактор — пол больных. У женщин желчные камни образуются в 8—16 раз чаще, чем у мужчин. Среди женщин, имеющих камни,—80% рожавших и 75%— многорожавших.
Имеет значение и географический фактор. В отдельных странах отмечают очень большое распространение ЖКБ, в других — незначительное. Это объясняют разным характером пищи. В Японии, где традиционной пищей служит растительная и особенно рис, частота ЖКБ крайне невелика, особенно по сравнению, скажем, с Германией — традиционно «мясной» страной.
Определенное значение в развитии ЖКБ имеют ожирение, постоянное переедание, особенно жирной и мясной пищи. У 2/з больных ЖКБ имеется ожирение той или иной степени; наоборот, во времена войн и 
Рис. 32. Варианты положения камней.
связанных с ними массовых перебоев в питании населения число больных резко уменьшается.
Другими факторами, способствующими развитию ЖКБ, служат перенесенный вирусный гепатит, атеросклероз, некоторые заболевания крови с нарушением пигментного обмена. Отмечается и генетическая предрасположенность к ЖКБ, особенно у полных светловолосых женщин.
Крупные (более 5 мм в диаметре) камни, смещаясь током желчи, могут вклиниваться в пузырный проток и, закупоривая его, вызывать типичную желчно-пузырную колику. Мелкие камни и «песок» проходят через проток желчного пузыря в общий желчный проток, и, раздражая его стенку, вызывают протоковую, или холедохеальную, колику. Эти камни могут надолго застревать на выходе из желчных путей в двенадцатиперстную кишку, закупоривая проток в дуоденальном соске; этот вариант особенно опасен вследствие застоя не только желчи, но и панкреатического сока (рис. 32).
Иногда, когда отходят мелкие частицы «гравия» и «песка», то вначале возникает желчно-пузырная колика. Спазматические сокращения стенки пузыря проталкивают препятствие дальше, в протоки. Желчно-пузырная колика 
Рис. 33. Локализация боли при желчных коликах.
стихает, но потом появляется холедохеальная; при этом характер болей изменяется. В дальнейшем «песок» уходит из желчевыводящих путей, и самочувствие восстанавливается.
При прочих равных условиях выраженность желчных колик связана с индивидуальными особенностями строения «узких мест» — желчно-пузырного протока и большого соска двенадцатиперстной кишки.
При узком пузырном протоке колики возникают чаще, но меньше вероятности продвижения камней в общий проток. Если пузырный проток очень широкий, то желчно-пузырных колик может не быть вообще, зато холедохеальные боли возникают как правило. Протоковая колика тем вероятнее, чем уже большой сосок двенадцатиперстной кишки.
Симптомы желчной колики. Внезапная, резкая до нестерпимой боль начинается чаще вечером или ночью, после плотного ужина. При желчно-пузырной колике боли начинаются в правом подреберье, в точке желчного пузыря (пересечение линии нижних ребер справа и вертикали, опущенной через правый сосок). При холедохеальной колике боль начинается по средней линии живота выше пупка и слегка вправо (рис. 33).
Боли при желчных коликах иррадиируют (отражаются): при желчно-пузырной колике — в правую лопатку и правую ключицу; при холедохеальной — «опоясывают» оба подреберья до лопаток. Боль при желчной колике сопровождается чувством распирания в области печени; хочется расстегнуть тесный пояс, наклониться вперед. При дискинезиях и лямблиозе боли могут быть не очень сильными; для ЖКБ характерны весьма резкие, нестерпимые боли. Иногда боли отражаются в область сердца (холецистокардиальный синдром) и могут симулировать сердечное заболевание (стенокардию, инфаркт миокарда). У больных с истинной стенокардией она действительно может возникать вместе с желчной коликой.
Часто желчная колика сопровождается тошнотой, особенно если она вызвана дискинезией или лямблиозом; при последнем в момент боли отмечается слюнотечение. При коликах, вызванных ЖКБ, у большинства больных бывает рвота, причем после рвоты наступает чувство облегчения, особенно если в рвотных массах присутствует желчь.
Для желчных колик характерно также чувство горечи во рту.
Желчная колика, особенно холедохеальная, часто сопровождается ознобом и повышением температуры тела с первых минут боли, еще до развития воспаления, что свидетельствует о застое желчи.
При холедохеальной колике желчнокаменного происхождения, если она не проходит в течение 6 часов, появляется желтуха.
Последняя диагностируется в ранних стадиях по трем признакам:
1) желтушность склер («белков» глаз);
2) потемнение мочи (моча цвета пива);
3) обесцвечивание кала (он становится глинистым, серого цвета).
При желчных коликах наблюдается вздутие живота. При ощупывании живота отмечается максимальная болезненность в точках желчного пузыря и протоков (правое подреберье, под мечевидным отростком) при желчнопузырной колике начинает прощупываться тугой болезненный шарик под правой реберной дугой, величиною с гусиное яйцо (напряженный желчный пузырь). Поколачивание по правой реберной дуге значительно болезненнее, чем по левой.
Повторяющиеся холедохеальные колики у больных с ранее удаленным по поводу ЖКБ желчным пузырем свидетельствуют об оставленном камне в протоках, сужении большого соска двенадцатиперстной кишки или о заболевании поджелудочной железы (см. раздел «Панкреатит»).
Исходы желчной колики. Колика прошла без последствий. Это бывает при дискинезии, а также при «раскупорке» желчевыводящих путей: то ли мелкий камешек ушел в кишку, то ли отошел от пузырного протока обратно в полость желчного пузыря. Пассаж желчи восстановлен, спазмы кончились, и боли прошли. В таких случаях надо установить причину колики (лямблиоз, дискинезии, ЖКБ), причем особой спешки нет. Необходимо сделать ультразвуковое исследование желчного пузыря или контрастный рентгеновский снимок, поискать лямблии (для этого надо сделать дуоденальное зондирование и микроскопическое исследование желчи). В зависимости от результата обследований поступать следует по-разному (см. «Лечение желчных колик»).
Колика не проходит. Необходимо срочно обратиться к врачу (ультразвуковое исследование и др.). Первая помощь —общая теплая ванна, покой, отказ от пищи и питья.
Не рекомендуется вызывать рвЪту.
Колика прошла, но появилась новые симптомы, и состояние не улучшилось. Это означает неустраненное препятствие (скорее всего, камень) току желчи и развитие воспалительных осложнений — острого холецистита или холангита (см. ниже). Необходимо госпитализация в хирургический стационар. Первая помощь — пузырь со льдом на живот.
Тактика лечения («как поступать») при желчной колике представлена на схеме 2.
Лечение желчной колики. Общий принцип лечения: сначала снять желчную колику, потом разобраться, чем она вызвана, и, в зависимости от результатов, устранить причину заболевания. Для достижения последней задачи применяют как терапевтические, так и хирургические методы.
Первая помощь при желчной колике состоит в приеме общей теплой ванны с последующим местным (на живот) применением холода (пузырь со льдом). Горячую грелку на живот класть нельзя. Следует расстегнуть тесную одежду, лечь на правый бок и постараться расслабиться. При этом можно положить под язык 1 таблетку или капсулу нитроглицерина (снимает на короткое время спазм). Таблетки, принятые внутрь, обычно вызывают рвоту и не помогают. 
Схема 2. Тактика лечения при желчной колике.
1) Основное лекарственное воздействие при желчной колике состоит во внутримышечных или внутривенных инъекциях спазмолитиков и противоболевых средств — анальгетиков. Наиболее часто употребляемые препараты: 2—4 мл 2% раствора папаверина или 2 мл ампулированного раствора но-шпы + 2 мл 50% раствора анальгина; иногда к этой смеси добавляют по 1 мл 1% димедрола и 0,02% платифиллина; последние усиливают терапевтический эффект;
2) препараты, представляющие собой уже готовую комбинацию спазмолитика и аналгетика — ампулы три-гана, спазгана или баралгина (по 5 мл).
3) при сочетании желчной колики с болями в сердце(холецистокардиальный синдром) лучше пользоватьсяспазмолитиками, действующими и на желчные пути, ина коронарные сосуды сердца. К ним относятся галидори курантил (прандиол) в ампулах, по 2—4 мл внутримышечно (внутривенно вводить очень медленно и вразведении изотоническим раствором хлорида натрия до20 мл);
4) параллельно можно добиться спазмолитическогоэффекта, применяя препараты, всасывающиеся из полостирта (прием таблеток внутрь в разгар желчной колики непомогает, так как они извергаются со рвотой); для этоголучше всего подходит холагол — красные капли (2—5капель на кусочек сахара, сосать до прекращения боли);можно пососать таблетку ментола, валидола, любойледенец или даже жевательную резинку с мятой (Mynthon,Pepermint и др.); мята является прекрасным природнымспазмолитиком для желчных путей и кишечника; единственный недостаток — слабое действие; хороший эффектдает у детей и при лечении хронических заболеваний.
Дальнейшее лечение зависит от результатов обследования. Разберем различные варианты.
Желчная колика вызвана дискинезией. Лечебный комплекс включает: диету № 5 (все вареное, отказ от острой и пряной пищи, крепкого кофе).
Полезны йогурты, каши, отварная рыба, паровые котлеты, фруктовые соки, картофельное пюре, вареные овощи, суфле и т. п. Назначают теплые щелочные минеральные воды (боржом, нарзан) после еды, в течение месяца.
Также в течение месяца необходимо принимать но-шпу в таблетках (1—2 таблетки, с минеральной водой). На ночь больные пьют мятный чай с медом (1 чайная ложка мяты на стакан кипятка) или отвар корня валерианы (если мята вызывает изжогу), также с медом. Лучше пользоваться не спиртовой настойкой валерианы, а именно толченым высушенным корнем, который (1 
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Дни лечения Рис. 34. Схема противолямблиозного лечения.
чайная ложка на стакан воды) надо не просто залить кипятком, как мяту, а поварить 10—15 минут.
Желчная колика вызвана лямблиозом. Необходимо противолямблиозное лечение (рис. 34.). Больному назначают 2 пятидневных курса лечения метронидазолом (трихополом) детям по /г, взрослым — по 1 таблетке 3 раза в день, во время еды, а в перерыве (2 дня) назначают желчегонные средства. Принцип терапии: метронидазоп убивает лямблии, а потом поток желчи вымывает их.
При лечении лямблиоза лучше применять такие желчегонные средства, как холосас (по 1 столовой ложке детям, по 30 г—взрослым, после еды); холензим (1 капсула детям, 2 —взрослым, после еды); зиксорин (1 капсула детям, 2 — взрослым, после еды). Желчегонным свойством обладает также редька, укроп, кукурузные рыльца, корень одуванчика, тмин, фенхель, полынь. В конце лечения, после двух пятидневных курсов лечения метронидазолом с «желчегонным промежутком», делают закрытый тюбаж (стимуляция желчеотделения).
Делают его так. После легкого обеда больной принимает 2 столовых ложки горячего оливкового масла внутрь (взрослый) или 10—20 мл 25% теплого раствора сульфата магния (ребенок) и ложится на правый бок, подложив под область печени теплую грелку, на 1—I 1 /г часа. Вначале может быть кратковременное усиление неприятных ощущений (тошнота, тупые боли), затем все проходит. Эффект тюбажа выражается в стойком улучшении самочувствия, при котором тошнота и боли исчезают, появляется аппетит, бодрость; нормализуется сон. После правильно и по показаниям проведенного тюбажа появляется темный, почти черный, стул (отхождение застойной желчи в кишечник).
Тюбаж эффективен, помимо лямблиоза, и при гипомоторных (застойных) дискинезиях желчевыводящих путей.
В последние годы появились новые препараты для лечения лямблиоза, действующие эффективнее метронида-зола — ципринол (ципрофлоксацин) и его аналоги. Доза — 1 /г—2 таблетки по 250 мг 3 раза в день, вне связи с едой, продолжительность лечения — 3—7 дней.
Если у ребенка обнаружены врожденные сужения желчного пузыря и протоков, то обратитесь за советом к специалисту. Иногда стоит подождать: ребенок вырастет, и протока станут шире. Иногда (при наличии желтухи) ждать нельзя, и приходится оперировать.
Лечение желчнокаменной болезни в основном хирургическое. Исключение: самые начальные стадии с наличием мелкого «песка». В этих случаях терапия включает средства, помогающие восстановить коллоидные химические системы желчи. К ним относятся:
1) диета с богатым содержанием цитрусовых (особеннолимонов и грейпфрутов), ревеня, цикория и семян кинзы(кориандра) — 1 чайную ложку семян кинзы заваривают200 мл кипятка; пьют в течение дня;
2) оливковое масло или маслины;
3) отвар травы расторопши пятнистой (1 столовая ложка на 500 мл воды, прокипятить, настоять, выпить в течение дня).
Терапия назначается на 2 месяца, после чего с помощью ультразвукового исследования следует проконтролировать ее эффект. Такие 2-месячные курсы необходимо повторять дважды в год. При этом следует избегать переедания, сидячего образа жизни, острой пищи.
В остальных случаях (а их большинство) для излечения от ЖКБ требуется плановое хирургическое лечение.
Операция заключается в холецистэктомии — удалении желчного пузыря вместе с камнями. Во время операции исследуют протоки, и при обнаружении в них камней их также удаляют и из протоков.
Обычно при этом возникает четыре вопроса.
Вопрос первый. Можно ли без операции удалить (раздробить, растворить и вывести) желчные камни? Ответ: да, действительно, в природе существуют вещества, способные растворять камни. Синтезированы соответствующие препараты (производные урсо- и хенодезоксихолевой кислоты под различными коммерческими названиями — хенофальк, Хеноднол, урсофальк, урсо-100 и др.). Однако они растворяют только холестериновые камни.
Эти препараты не следует применять при пигментных камнях и камнях из карбоната кальция (карбонатные камни), так как они не растворяются, не следует пытаться растворять камни диаметром более 2 см, а также при наличии ^функционирующего желчного пузыря, желчной колики, острого холецистита, наличия камней в желчных протоках, воспалении этих протоков.
Камни можно раздробить механически. Однако любое дробление желчных камней приводит к увеличению их количества (из одного крупного камня получается множество осколков). Хирурги же знают, что чем мельче камни, тем они опаснее: большой в протоки не пройдет, и максимум, что он может вызвать,— это острый холецистит (см. соответствующий раздел). Мелкие же камни, «гуляя» по протокам, могут привести к тяжелой желтухе, нагноению в желчных протоках и даже к смертельному панкреатиту.
Далее, даже удачное выведение имеющихся у больного камней совершенно не гарантирует от рецидива, так как остался источник камнеобразования — желчный пузырь. Пациент тратит огромные деньги, подвергается небезопасным процедурам и принимает (токсичные для печени, кстати) препараты долго и в больших дозах ... — а через 2 года, пожалуйста, камни — вот они, снова!
Необходима операция.
Вопрос второй. Нельзя ли удалить камни из желчного пузыря, зашить его и оставить — ведь орган нужен для пищеварения?
Ответ: да, можно убрать камни, сохранив желчный пузырь. Но еще раз подчеркиваем, что желчный пузырь — источник камнеобразования. К тому же он у больных ЖКБ практически не работает, особенно если камни больной «носит» долго. Возникают спайки, рубцы, перегибы желчного пузыря, т. е. хронический калькулезный холецистит, т. е. хроническое воспаление желчного пузыря с камнями. Такой желчный пузырь не нужен, он —источник страданий, и должен быть удален.
Вопрос третий. Можно ли оперироваться «без разреза»? Ответ: существует две принципиально различных методики оперирования — открытая (традиционная), со вскрытием брюшной полости путем разреза, и закрытая, с применением видеолапароскопической техники. При последней через проколы брюшной стенки в брюшную полость вводят различные инструменты, которыми под контролем зрения и экрана телевизора хирург удаляет желчный пузырь.
Достоинствами метода являются:
1) косметичность (нет рубца);
2) практически не встречаются послеоперационныегрыжи;
3) выписка больного из больницы на 2—3-й суткипосле операции.
Недостатки: риск осложнений при некоторых формах ЖКБ. Видеолапароскопические операции рекомендуется производить у опытных специалистов, в хорошей «фирме». Не рекомендуются эндоскопические операции при наличии множественных камней в протоках, резких рубцовых изменениях тканей, при наличии распространенных гнойных осложнений, панкреатита.
Вопрос четвертый. Что делать очень старому или очень больному человеку, если у него — камни ?
Ответ: прежде всего — оценить, насколько они мешают жить. В критических ситуациях удачно оперируют и столетних старцев.
Стоит посоветоваться с опытным хирургом, а также иметь в виду, что наличие, например, ишемической болезни сердца со стенокардией или перенесенного в прошлом инфаркта миокарда не исключает, а, наоборот, требует операции.
Дело в том, что желчные камни очень неблагоприятно действуют на работу сердца, провоцируя приступы стенокардии.
Кроме того, боли в области сердца и даже изменения на ЭКГ могут быть ложными и даже исчезнуть после удаления желчного пузыря.
Поэтому при так называемом холецистокардиальном синдроме (ЖКБ + боли в области сердца + изменение на ЭКГ) операция показана.
В общем, оценить возможности пожилого и больного человека помогает проба Штанге (максимально возможная активная задержка дыхания на вдохе): если она превышает 20 секунд, то оперировать, наверное, можно, а если не достигает этого значения, то лучше больного не трогать. ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА
Под почечной коликой понимают остро возникающие боли, вызванные спазмом мускулатуры мочевыводящих путей: почечных лоханок и мочеточника. Как правило, почечная колика возникает на почве различных остро возникших препятствий оттоку мочи: камней, «песка», кровяных сгустков, пластов слущенного почечного эпителия и др.
Колика возникает либо вследствие закупорки «узких мест» мочевыводящих путей (рис. 35), либо их раздражения острыми гранями твердых кристаллов, продвигающихся с током мочи наружу. Они как бы «царапают» мочеточник изнутри, и он отвечает спазмом и резкими болями.
Рассмотрим причины возникновения почечной колики. Наиболее частой из них является мочекаменная болезнь (МКБ) — уролитиаз (от «урина» — моча, «литое» — камень).
Уролитиаз — весьма распространенное заболевание, известное очень давно. О давности его существования можно судить по данным, полученным при исследовании древнеегипетской мумии, в которой были обнаружены камни почек; срок ее погребения относится к 4000 г до н. э. Встречается МКБ почти во всех странах. Наиболее «мочекаменными» регионами являются Средняя Азия, Северный Кавказ, Поволжье, Урал и Крайний Север, а за пределами России — Австрия, Нидерланды, Греция, Турция, Бразилия и восточные районы США. В последние годы этим заболеванием чаще болеют женщины (примерно в 1,5—3 раза чаще, чем мужчины). МКБ встречается в любом возрасте, но дети и старики страдают камнями почек и мочеточников значительно реже, а камнями мочевого пузыря —чаще. Камни локализуются чаще в правой почке, чем в левой; двусторонние камни почек наблюдаются в 15—20% случаев.
Причины образования камней в почках окончательно не установлены. По современным представлениями, в основе МКБ лежит врожденное или приобретенное нарушение обмена веществ в канальцах почки.
Это ведет к скоплению в почке веществ, идущих на построение камня. Камни почек у человека состоят из оксалата кальция, фосфата кальция, мочевой кислоты и органического вещества цистина. Как правило, в начальных стадиях МКБ в почках и в моче обнаруживаются указанные вещества в виде солевых скоплений. В 
Рис. 35. Узкие места мочевыводящих путей.
дальнейшем на этих центрах кристаллизации и вырастают камни различной величины.
Примерно у половины больных МКБ имеет место оксалурия — выпадение в осадок солей щавелевой кислоты (оксалат кальция); при этом реакция мочи кислая. Оксалатные соли и особенно камни очень твердые, с шиповатой поверхностью, черно-серого цвета. Они легко ранят слизистую оболочку, в результате чего кровяной пигмент окрашивает их в коричневый цвет.
Фосфатурия (выделение фосфатов кальция и фосфатных камней) происходит чаще при щелочной реакции мочи. Поверхность фосфатных камней гладкая или слегка шероховатая, консистенция мягкая. Они белого или светло-серого цвета, быстро растут, легко дробятся.
Уратурия (соли и камни из мочевой кислоты) встречается у 1/3 больных МКБ и нередко у их родственников, преимущественно по мужской линии. У больных либо образуется повышенное (более 800 мг в сутки) количество мочевой кислоты, либо она плохо всасывается в канальцах почки. Камни желто-кирпичного цвета, твердые, с гладкой поверхностью.
Цистинурия представляет собой генетически обусловленное нарушение выделения почками аминокислот (цистина и др.). Цистиновые камни — твердые желтовато-белые, округлые, мягкие, гладкие.
Таким образом, источником камнеобразования при МКБ являются почки; все камни мочеточников являются сместившимися камнями почки. А вот камни мочевого пузыря могут быть самостоятельным проявлением МКБ. Как правило, они встречаются у мужчин в детском и старческом возрасте; их возникновению способствуют факторы, затрудняющие отток мочи (врожденные сужения у детей, аденома предстательной железы у стариков). Эти заболевания рассматриваются в соответствующем разделе.
Симптоматика почечной колики. При внезапном прекращении оттока мочи, вызванным камнем или кристаллами солей, возникает резкая, крайне мучительная боль, локализация которой зависит от уровня препятствия. Камень на уровне лоханочно-мочеточникового перехода приводит к переполнению лоханки мочой и растяжению ее, что, в свою очередь, раздражает чувствительные нервы. Боль при этом ощущается в одной из поясничных областей.
Если препятствие расположено в средней трети мочеточника, то боль ощущается не только в поясничной, но и в боковой области живота. При застревании камня в мочеточниково-пузырном переходе боль локализуется в низу живота, слева или справа (в зависимости от пораженной стороны) и «стреляет» по ходу мочеточника в поясничную область. Нередко при отхождении не сформированного камня, а солевых скоплений, локализация боли меняется по мере продвижения «песка» и болит уже «вся половина» —поясница, полживота и лобковая область.
Провоцируют почечную колику тряская езда, физическое напряжение с переменой положения тела (например, колка дров), обильный прием жидкости. Боль очень интенсивная; больные стонут, кричат, держат руки на животе и пояснице, что иногда позволяет поставить диагноз на расстоянии. Частая иррадиация болей при почечной колике — мочеиспускательный канал (чувство жжения), яичко, бедро.
1) Боль при почечной колике сопровождается следующими сопутствующими симптомами: тошнота и рвота (рефлекторного происхождения) — отмечается часто, у 70% больных;
2) учащенное болезненное мочеиспускание (вызвано спазмом мочевыводящих путей); обычно встречается при низко расположенных камнях);
3) уменьшение количества мочи (олигурия) — указывает на полную закупорку одной стороны мочевого тракта;
4) общие симптомы («моча бьет в голову») — головная боль, слабость, разбитость, сухость во рту; обычно появляются не сразу и свидетельствуют о начале пиелонефрита.
Часто при почечной колике встречается вздутие живота, болезненность при ощупывании живота со стороны поражения почки.
Длительность почечной колики зависит от ситуации. Солевые скопления дают кратковременную колику, и после их выхождения самочувствие восстанавливается. Если камень движется медленно, но склонен к отхожде-нию, то колика периодически повторяется в течение 1—2 суток и заканчивается выхождением камня с мочой наружу. Если же имеется стойкая закупорка, то колика, после истощения способности к спазму (2-е сутки) переходит в воспалительный процесс — пиелонефрит, вплоть до нагноения в почке и прекращения ее работы.
Лабораторные исследования при мочекаменной болезни. Важнейшим из них является анализ мочи. Прежде всего посмотрите на склянку с мочой. При МКБ она быстро мутнеет из-за образования осадка солей. При микроскопическом исследовании осадка лаборант скажет вам, какие это соли — ураты, оксалаты или фосфаты. Помните, что наличие уратов и оксалурия сопровождаются кислой реакцией мочи, а фосфатурия — щелочной.
Другим важным признаком почечной колики при МКБ является нахождение в моче эритроцитов (более 1 в поле зрения у мужчин, более 3 — у женщин). Эритроциты указывают на повреждение солями или камнем слизистой оболочки мочевого тракта.
Вместе с эритроцитами в мочу попадают лейкоциты, большое количество которых свидетельствует о начале воспаления в мочевыводящих путях. В моче также могут присутствовать клетки почечного эпителия, которые камень как бы «сдирает» на своем пути.
Стопроцентным симптомом МКБ является отхожде-ние камня с мочой наружу. Поэтому при почечной колике надо его «поймать». Мочитесь через марлю!
7 В. И. Филин
Полученный камень исследуйте внешне, определите его цвет, форму, консистенцию (см. выше). Точнее вы можете определить его состав (это важно для лечения) с помощью метода Биро. На камень надо капнуть 20% раствор сульфосалициловой кислоты или щелочь —гид-роксид калия (едкое кали):
1) если камень разлагается полностью и быстро—это урат;
2) если разлагается медленно и без пены — это фосфат;
3) если шипит и разлагается с пузырями — этокальциевый камень;
4) если вообще не разлагается — оксалат;
5) если после частичного разложения остается аморфная масса, то это — смешанный камень, богатый аминокислотами.
Значительно реже, чем при МКБ, почечная колика возникает при других заболеваниях почек. Ее могут вызвать доброкачественные и злокачественные опухоли, а также травмы почек (ушиб, надрывы в области лоханок). В таких случаях колику вызывают кровяные сгустки, препятствующие оттоку мочи. Они отходят наружу в виде коричнево-черных «червячков».
В случае появления почечной колики необходимо срочно вызывать врача скорой помощи. При любой причине почечной колики необходимо ультразвуковое и контрастное рентгеновское исследование почек.
Лечение. Так как наиболее часто (в подавляющем большинстве случаев) почечная колика вызывается МКБ или микронефролитиазом (наличие солей в почках и моче без сформированных камней), то лечение почечной колики включает как снятие боли, так и воздействие на нарушенный обмен веществ в почке. При этом следует учитывать, что подход к мочевым камням более консервативный, чем к желчным, и операции по поводу МКБ выполняют только при тяжелых осложнениях заболевания. Лечебно-тактическая схема в стационарных условиях при почечной колике представлена на схеме 3).
| Снятие болей при почечной колике — важная задача, как из общих гуманных соображений, так и потому, что мечущегося от боли пациента трудно и подробно расспросить, и тщательно осмотреть и ощупать. В качестве первой помощи для снятия болей при почечной колике применяют горячую ванну. Если картина колики не вызывает сомнений, то можно на поясницу положить горячую грелку. |
Схема 3. Лечебная тактика при почечной колике.
Как и при желчной, при почечной колике необходимо внутримышечное или внутривенное введение комбинаций спазмолитиков и аналгетиков: но-шпы (2 мл), анальгина (2 мл), баралгина (5 мл), тригана (5 мл), спазгана (5 мл). Иногда врачу скорой помощи или больницы для снятия болей приходится пользоваться наркотическими аналгетиками, так как обычные средства боль не снимают.
Облегчение отхождения (изгнание) камней и солей в острой стадии колики достигается цистеналом (4—5 капель под язык на кусочке сахара, каждые 1—2 часа) и цистоном (2—3 драже каждые 2—3 часа, внутрь), ависаном, олиметином и др.
Лечение МКБ после ликвидации колики зависит от характера нарушения обмена веществ, т. е. от вида мочевых солей и характера камней. Большое значение в терапии МКБ имеет диета.
При оксалурии и оксалатных камнях необходимо резкое ограничение поступления в организм щавелевой кислоты, содержащейся, естественно, в листьях щавеля, а также зелени салата, шпината. Ограничивают потребление бобовых, картофеля, моркови, молока.
При уратурии (уратных камнях) ограничивают потребление продуктов, способствующих образованию мочевой кислоты: мозги, почки, печень, мясные бульоны.
При фосфатурии и фосфатных камнях диета направлена на ограничение поступления кальция и на подкисление мочи. Исключают или резко ограничивают потребление молока, овощей и фруктов, кроме грейпфрутов. Рекомендуется есть больше мяса, рыбы, сала, растительных жиров, мучных блюд
К минеральным водам при МКБ следует относиться осторожно, так как чрезмерное их употребление усугубляет течение заболевания. При оксал- и уратурии назначают щелочные воды (боржом, нарзан), а при фосфатурии — ессентуки № 4, 17 и 20.
То же можно сказать о санаторно-курортном лечении. При наличии уратов рекомендуются такие курорты, как Железноводск, оксалатов — Трускавец, фосфатов — Кисловодск (доломитный нарзан), Саирме.
Большое лечебное значение при МКБ имеют различные растительные препараты, действующие на различные звенья болезненного процесса. Препятствуют образованию камней сок редьки (по 1 столовой ложке 3 раза в день — 3 двухнедельных цикла при отсутствии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки! с 3-дневными промежутка- ми); сироп шиповника (по 1 столовой ложке 3 раза в день в течение 2 месяцев, затем контрольное обследование), лист смородины (заваривать с чаем, пить ежедневно, постоянно), зелень базилика (рейхана), укропа, тмина и фенхеля (ежедневный салат по будням, в субботу и воскресенье—перерывы), отвар травы бессмертника (2 чайных ложки на 300 мл кипятка, настаивать на ночь в термосе, выпить в течение следующего дня; курс — 1 месяц).
Другие растения обладают в основном дезинфицирующим и спазмолитическим эффектом в отношении мочевыводящих путей. Это листья крапивы (1 чайная ложка на стакан кипятка, пить на ночь 3—4 недели), отвар листьев ромашки аптечной (та же дозировка), клюква (в любом виде, особенно при фосфатурии — ежедневно, постоянно), лист брусники (заваривать с чаем, пить ежедневно, постоянно). Третьи дают и мочегонный эффект, т. е. способствуют «прочистке» мочевыводящих путей: отвар хвоща полевого (по приложенной инструкции), толокнянки (2 чайных ложки на стакан кипятка, пить на ночь, 2 месяца подряд); можжевельника (та же дозировка), березовых почек (та же дозировка).
Для облегчения пользования травами из их экстрактов созданы комплексные растительные препараты: почечный чай (смесь сухих трав), фитолизин (паста, растворяющаяся в воде) и цистон (драже с сухими экстрактами). К этим препаратам прилагается инструкция по их употреблению.
При несильных, но часто повторяющихся коликах хорош цистенал по 3—5 капель на сахаре под язык 2 раза в день в течение 1 месяца.
Заманчива попытка растворения камней. Для растворения некоторых мочевых камней применяют солуран, метпонин, аллопуринол, магурлит, цистон, уролит.
Если МКБ осложнена хроническим воспалением мочевыводящих путей, то необходимо лечение так называемыми уроантисептиками (противомикробными средствами, выделяющимися в основном с мочой). Выбор препарата остается за врачом. Это может быть дешевый этазол или фурадонин, подороже — бисептол, 5-НОК или ампициллин, или (еще дороже) — Palin, Oracefal, ципринол и т. п. Дозы и длительность лечебных циклов очень индивидуальны, так как определяются выраженностью воспалительного процесса и другими факторами; они устанавливаются врачом. О специализированном, урологическом лечении больных с осложненной МКБ мы скажем очень немного, лишь основные тезисы.
1. Больных с камнями в почке без воспалительныхявлений, как правило, лечат амбулаторно, тогда как прине склонных к отхождению камнях мочеточника вбольшинстве случаях показана госпитализация: плановая,если нет острого тяжелого воспаления, и срочная, еслионо присутствует (острый калькулезный пиелонефрит,нагноение, т. е. воспаление на почве камня, отсутствиеработы почки).
2. Полноценное обследование при МКБ включает:повторные анализы мочи, биохимический анализ крови,рентгеноконтрастное и ультразвуковое исследование почек,эндоскопию (осмотр мочевого пузыря с введениемвыделяющихся с мочой красящих веществ), радионук-лидное исследование функции почек, иногда — контрастирование почки через мочевой пузырь и компьютернуютопографию.
Ищите себе уролога!
ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ КОЛИКА
Панкреатическая колика возникает при повышении давления в протоковой системе поджелудочной железы — острой панкреатической протоковой гипертензии. К последней приводят 3 типа патологических процессов:
1) резкая стимуляция секреции поджелудочной железы с резким увеличением объема панкреатического сока;
2) нарушение оттока сока из поджелудочной железы, например при застрявшем в большом соске двенадцатиперстной кишки камне или при воспалительном отеке соска;
3) нарушение химического состава панкреатическогосока с повышением его вязкости (рис. 36).
Стимуляция панкреатической секреции с резким увеличением объема сока поджелудочной железы наблюдается при обжорстве, переедании мясной и жирной пищей. Последняя, попадая в двенадцатиперстную кишку, высвобождает большие количества пищеварительного гормона — секретина, который резко раздражает поджелудочную железу. Железа может «не справиться» с секрецией больших объемов сока, давление в ней повышается, и возникает панкреатическая колика. Развитие колики при пищевой стимуляции более вероятно у людей с врожденно 
Камень в большом соске двенадцатиперстной кишки
А 6 в
Рис. 36. Причины панкреатической колики.
а — Стимуляция секреции железы с резким увеличением объема
панкреатического сока; б — закупорка камнем большого соска
двенадцатиперстной кишки; в— Повышение вязкости сока.
узкими протоками поджелудочной железы, а также при приеме внутрь больших количеств новой, непривычной пищи (командировка в Индию с ее жирной, переперченной кухней). Часто наблюдается после плотного обеда после длительного голодания (рождественский гусь или разговенье на Пасху).
Нарушения оттока секрета поджелудочной железы. Классическая картина — застрявший камень в большом соске двенадцатиперстной кишки (см. рис. 36), быстро вызывающий не только 2 колики (желчную и панкреатическую), но и острое воспаление желчных путей и поджелудочной железы (см. соответствующий раздел). В жизни такая опасная ситуация бывает не часто. Обычно расстройство оттока панкреатического секрета встречается на куда более прозаической почве. Любовь к острой и пряной пище, беспорядочное питание, употребление дешевых алкогольных суррогатов— все это вызывает хроническое воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденит (см. соответствующий раздел). Так как большой сосок двенадцатиперстной кишки находится в ее стенке и даже несколько выбухает в ее просвет, 
Рис. 37. Воспалительный отек большого соска двенадцатиперстной кишки.
то он страдает в первую очередь — воспаляется тоже. Его слизистая оболочка очень тонкая, нежная и легко ранимая. При различных неблагоприятных воздействиях она легко отекает, и тоненький просвет его перекрывается. При этом от воспаления страдает тончайший клапанный механизм соска: возникает его стойкий спазм, что и приводит к нарушениям оттока панкреатического сока (рис. 37).
Третья причина колики — повышение вязкости панкреатического сока. Густой сок с трудом покидает поджелудочную железу, а вырабатывается его много, поэтому возникают повышение давления (гипертензия) и боли. Основным агентом, повышающим вязкость сока, служит алкоголь. Под воздействием его больших доз изменяется химизм панкреатического сока — белки, находящиеся в нем, выпадают в осадок. Прозрачный сок мутнеет, в нем появляются белковые хлопья — преципитаты. Сок становится густым, закупоривает мелкие протоки железы.
Кроме этого, алкоголь стимулирует образование сока в поджелудочной железе через секретиновый механизм. Следовательно, он задействует сразу 2 фактора: стимулирует секрецию и затрудняет отток сока.
Как можно понять из вышесказанного, большинство факторов, реализующих все три механизма панкреатической колики, однотипны. Это грубая, жирная, острая пища, обильно запитая алкоголем.
В жизни так и бывает; панкреатическая колика возникает с участием нескольких факторов сразу: и секреция железы стимулируется, и большой сосок опухает, и сок густеет. Трудно бывает «выделить в чистом виде» значимость каждого из факторов колики в каждом конкретном случае. Да и не столь это важно; надобно иметь общее представление о том, что происходит с поджелудочной железой, и беречь ее. И это не общие слова. Дело в том, что, в отличие от других колик, панкреатическая редко проходит без последствий.
Как правило, с панкреатической колики начинается острый панкреатит —тяжелое, нередко смертельное заболевание. Лишь ранним, сиюминутным, толковым лечением можно оборвать панкреатическую колику —да и то далеко, далеко не всегда. Для этого рассмотрим ее симптомы.
Как уже было сказано, панкреатической колике предшествует обильная еда, нередко с алкоголизацией. Расспрос больного должен касаться этого момента, и из него должны быть сделаны соответствующие выводы. Также стоит спросить о наличии желчных камней, о перенесенных пациентом желчных коликах. Если таковые бывали неоднократно, то сам больной может отметить, что на сей раз боли другие. Никогда еще у него не бывало столь сильных болей.
Да, боли при панкреатической колике сильнее, чем при желчной, и нередко сильнее, чем при почечной. От этих болей —липкий пот на лбу, страдальчески перекошенное лицо, жалобные стоны и крики. Эти признаки свидетельствуют о том, что боли действительно жесточайшие.
Их локализация характерна для этого вида колики: поджелудочная железа дает опоясывающие боли поперек живота (спереди и сзади). Больные, описывая их, изображают стягивающий живот ремень. Боли иррадии-руют в спину, в обе лопатки, особенно в левую (отличие от желчной колики), в левую ключицу (то же), в область сердца (отличать от стенокардии), те же боли локализуются в подложечной области или в центре живота. В общем, при панкреатической колике больные хуже локализуют боли, чем при желчной или почечной. Им кажется, что болит весь живот.
Это боль жестокая и постоянная (отличие от болей при других заболеваниях, в частности, кишечной непроходимости — см. раздел «Острый живот»). Она, как правило, сопровождается не только тошнотой, но и рвотой, причем не однократной, как при желчной и почечной коликах, а повторной, мучительной и не приносящей облегчения (еще одно отличие).
Сильнейшие боли при панкреатической колике вызывают учащение пульса (до 100—110 ударов в минуту) и повышение артериального давления. А вот температура тела при «чистой» панкреатической колике нормальная, в отличие от желчной или почечной; не бывает и истинных ознобов.
При панкреатической колике необходимо немедленно вызывать врача скорой помощи.
Лечение. Чем раньше начато лечение, тем менее вероятно развитие тяжелого панкреатита.
Первая помощь. Таблетка или капсула нитроглицерина под язык и холод на живот. Таблетки принимать бесполезно — они извергнутся со рвотой. Можно ввести в прямую кишку свечу с экстрактом белладонны, если таковые есть в домашней аптечке. Нельзя есть, пить, вызывать рвоту —она провоцирует усиление боли! Скорее за врачом !!!
Врач введет вам «лекарственный коктейль», но, в отличие от такового при других коликах, в нем будут и лекарственные вещества, выключающие секрецию поджелудочной железы — атропин или платифилин (в дозах соответственно 0,5—1 мл и 1—2 мл внутримышечно или внутривенно).
В «коктейль» войдут и но-шпа с анальгином либо баралгин (триган, спазган), как и при других коликах (см. выше). А вот желчегонных при панкреатической колике принимать нельзя: желчь под давлением забро-сится в панкреатический проток и вызовет панкреатит.
Вот и все. Если колика от описанного лечения совершенно прошла — ваше счастье. Ничего не ешьте в течение 2 суток после нее, пейте только щелочную минеральную воду (без газа) и холодный несладкий чай. Если боли не проходят вообще или только незначительно уменьшается после введения коктейля — это начало острого панкреатита. КИШЕЧНАЯ КОЛИКА
Эта колика вызвана спазмом кишки —тонкой или толстой. Тут надо сказать, что, во-первых, более предрасположенной к спастическому сокращению является тонкая кишка; но, во-вторых, в кишечнике спазмы вообще быстро генерализуются, т. е. становятся всеобщими.
Итак, спазм кишки — это означает ее раздражение. Чем же он вызывается? Существует много причин кишечного спазма. Укажем главнейшие из них.
1. Попадание в тонкую кишку больших количествнормальной, но плохо переваренной в желудке и двенадцатиперстной кишке пищи; каждый знает, что наесться захорошим столом можно «до колик»; вот это и есть перваяпричина; ей, кстати, способствует плохая переваривающаяспособность желудка (при гастритах) и поджелудочнойжелезы (при ее «недостаточности», например, при хроническом панкреатите).
2. Попадание в тонкую кишку несвежей, забродившей, очень холодной пищи; тут — простор для любопытных наблюдений; русская кухня по традициям своим — квасная, в ней широко используются процессы брожения (квашеные, моченые блюда, квас, дрожжи и т. п.); вздутие живота и кишечные колики — обычное состояние приезжающих в Россию европейцев (у них кухня основана на мягких соусах) — и не потому, что у нас пытаются как-то обмануть, «отравить» иностранца; просто мы-то к своей кухне привыкли, а им наша кулинария не всегда удобоварима.
Инфицирование пищи — микробный раздражитель кишки; здесь три варианта: во-первых, попадание в кишечник микробов, безусловно патогенных, т. е. вызывающих кишечные инфекции (дизентерийные палочки, сальмонеллы и т. п.); во-вторых, попадание в ослабленный (чаще детский) организм микробов условно-патогенных — они могут вызвать, а могут и не вызвать заболевание (некоторые токсичные штаммы кишечных палочек, стафилококка и др.); наконец, в третьих, можно «съесть» даже не самих микробов, а выработанные ими яды — токсины, образовавшиеся при их размножении в испорченных продуктах — возникает токсикоинфекция, или пищевой токсикоз; сюда же относятся отравления ядовитыми растениями и грибами. Разобраться в том, какой именно микроб или токсин попал в кишечник, может только специалист-инфекционист, да и то при исполь- зовании посевов испражнений и иммунологических реакций. Так это и происходит в больничных условиях, если инфекция «настоящая», тяжелая. Но в массе бытовых случаев нетяжелых инфекций и токсикоинфекций природу возбудителя установить практически невозможно. Опираться здесь можно лишь на косвенные признаки (характер съеденной пищи, вид испражнений, картину болезни), которые известны хорошему врачу.
4. Неорганические токсины —соли тяжелых металлов. Особенно отмечается в этом ряду свинец. Соли его при попадании внутрь закономерно вызывают так называемую свинцовую колику — спазматические боли в животе; при этом наличие острого и особенно хронического отравления свинцом выясняется при осмотре полости рта и подтверждается сложным химическим анализом крови. У отравленных между зубами и деснами появляется сероватая каемка — «свинцовая кайма». Заболевание встречается у лудильщиков, электротехников, при частых контактах с бензином (он содержит органические соединения свинца) у рабочих химических производств.
5. Встречаются и нервные спазмы кишечника, хотя отвечать спазмом кишки на стресс для человека нетипично. Этим отличаются животные, например, медведи — у них «шоковым органом» является не желудок и сердце, как у человека, а именно кишечник («медвежья болезнь» — внезапный понос у испуганного зверя). Тем не менее, нервные спазмы с кишечными коликами встречаются и у человека, особенно у впечатлительных натур творческого склада и хрупкого телосложения — перед экзаменом, защитой диссертации, важным свиданием. Здесь дело в повышенной нервной возбудимости вообще (неврастения) с врожденно неправильным распространением возбуждения — на кишечник.
6. Кишечная колика возникает и при наличиигельминтов (глистов), которые тоже являются раздражителями для кишечника. В этом случае кишечные колики —частое явление и не единственный симптом заболевания.Существует множество кишечных паразитов. Заболевания,вызванные гельминтами, носят название гельминтозов.Диагностика гельминтозов основывается на исследованияхкала, при которых под микроскопом в испражненияхнаходят яйца тех или иных гельминтов. При различныхгельминтозах наблюдаются разные проявления заболевания, но общими признаками являются похудание,тошнота, плохой аппетит, зуд вокруг заднего прохода, а при исследовании крови — повышенное содержание в ней (более 4) эозинофилов — особых лейкоцитов, реагирующих на чужеродные белки, находящиеся в организме. Подробное описание различных гельминтозов, безусловно, выходит за рамки нашего повествования, и мы отсылаем интересующихся к толстым научным фолиантам, посвященным биологии гельминтов и патологическим изменениям, ими вызываемым.
7. Кишечный синдром при гриппе и ОРВИ. НекоторыеОРВИ поражают не только дыхательную, но и пищеварительную систему. Они оседают при этом в лимфатических узлах брюшной полости, которые воспаляются.Эти лимфатические узлы расположены в брыжейке тонкойкишки и поэтому раздражают ее, вызывая боли —кишечную колику. Кишечный синдром такого типахарактеризуется смешанной симптоматикой — как со стороны дыхательных путей (насморк, кашель, краснота вгорле), так и со стороны кишечника (понос, боли вживоте). Иногда вначале симптоматика свидетельствуето поражении органов живота, а уже на 2—3-й сутки кней присоединяется «простуда», что может привести кдиагностическим ошибкам. Кроме этого, для вирусныхинфекций этого типа характерны боли в мышцахбрюшной стенки. Больные эти боли воспринимают какчто-то ужасное, настолько они сильны (старое названиеболезни — «укус дьявола»). Мышечная боль усиливаетсяпри движениях туловища, и, сопровождаясь кишечнымсиндромом (понос), нередко и врача может ввести взаблуждении. Необходима консультация хирурга.
8. Наконец, с кишечной колики начинаются ихирургические заболевания брюшной полости, в первуюочередь — острая кишечная непроходимость (см. раздел«Острый живот»). В этом случае кишечная колика вызванамеханическим препятствием (спайки, перекрут кишки,опухоль) и проявляется в виде схваткообразных, оченьсильных, мучительных болей по всему животу и рвотой.В дальнейшем «схватки» несколько ослабевают (мускулатура кишки «устает» бороться с непреодолимым препятствием), но появляются другие симптомы; задержка стулаи газов, вздутие и болезненность живота. Кроме этого,резко нарушается самочувствие больных (вялость, прострация, холодный пот и др.).
Лечение кишечной колики. Оно включает разнообразные и совершенно противоположные по сути лечебные воздействия, в зависимости от причины, вызвавшей колику. Поэтому универсальные рекомендации по лечению здесь дать нельзя. Необходима правильная лечебная тактика (схема 4).
| 174 |
Схема 4. Лечебная тактика при кишечной колике.
Чтобы избавить пациента от мучительных болей при кишечной колике, надо ее снять, но с одним условием. После снятия болей за больным обязательно должен наблюдать врач для того, чтобы выявить описанные выше симптомы. Далеко не безразлично для больного, сменится ли кишечная колика поносом, .либо стойкой задержкой кала и газов. От этого зависят правильные действия. Ведь развитие тяжелой кишечной инфекции требует реанимационного лечения в инфекционной больнице, а острая кишечная непроходимость — немедленной госпитализации в хирургическое отделение. И в том, и в другом случае оставление больного без энергичных лечебных действий (реанимационных либо хирургических) неизбежно убивает его.
Тем не менее, кишечную колику можно и нужно снять. Для этого применяют известные уже нам лекарства — спазмолитики, но с некоторым «кишечным акцентом» (т. е. преимущественно действующие на кишку). В отличие от желчной и почечной колик, при кишечной колике (если нет рвоты) лекарства принимают внутрь. Возможно в домашних условиях применить следующие варианты лечения:
1) 2 таблетки но-шпы, запить стаканом теплого отварамяты;
2) экстракт «белладонны сухой» (в «желудочныхтаблетках», препарате «бекарбон», «бесалол», «беллалгин»и «беллатаминал» — 1—2 таблетки, а также в ректальныхсвечах);
3) таблетки папаверина с платифиллином — 1—2 таблетки;
4) теплая лечебная клизма с отваром мяты илимелиссы (200 мл);
5) препарат Smecta (1 порошок на 100 мл воды).«Простая» кишечная колика после такого лечения
проходит, нередко после отхождения газов и однократного жидкого стула.
Больной в течение 6—12 часов после этого не должен ничего есть; можно пить теплый некрепкий несладкий чай с сухариком.
Рассмотрим варианты более серьезных исходов кишечной колики, требующих врачебной помощи.
I . Кишечная инфекция и токсикоинфекция. Часто — после употребления инфицированной пищи (молочные продукты и кремы могут содержать стафилококк, мясо-колбасные продукты и яйца — сальмонеллу, консервы и рыба «домашняя» — ботулизм). Нередко заболевают не- сколько человек. У детей испорченный продукт часто определить не удается.
Кишечные инфекции протекают с различными синдромами, указывающими на поражение тех или иных отделов пищеварительного тракта:
1) острый гастрит (острое воспаление слизистойоболочки желудка) — неукротимая, повторная рвота;
2) острый гастроэнтерит (острое воспаление слизистойоболочки желудка и тонкой кишки) — то же плюс понос;стул кашицеобразный, затем обильный, водянистый, 5—15раз в сутки, цвет — от желтого до зеленовато-серого,зловонный;
3) острый гастроэнтероколит (острое воспалениежелудка, тонкой и толстой кишки) — то же, в дальнейшемстул становится скудным, слизистым, иногда с примесьюкрови, возникают ложные позывы на дефекацию.
Различные микробы дают разную клиническую картину инфекции (токсикоинфекции).
Стафилококковая инфекция: бурный, но быстро проходящий гастрит или гастроэнтерит.
Салъмонеллез: среднетяжелая или тяжелая инфекция, гастроэнтерит или энтероколит; одна из причин смертельных исходов у маленьких детей; сопровождается повышением температуры тела, иногда —сыпью, резким нарушением состояние больных, потерями воды и солей со рвотой и жидким стулом; возможны тяжелые осложнения; продолжительность — от недели до месяца.
Дизентерия: острый энтероколит, характерна примесь крови в кале, интоксикация; при тяжелых формах возможен смертельный исход.
Ботулизм: тяжелая, нередко смертельная токсикоин-фекция; для его возникновения достаточно попадания внутрь не микроба, а лишь выработанного им токсина (ботулотоксина), который считается одним из наиболее ядовитых веществ в природе; заболевание может протекать без поноса, наоборот, с задержкой стула и вздутием живота; характерны сердцебиение, нарушения зрения, затруднения дыхания, высокая температура тела; необходима немедленная реанимация.
Кояиэнтериты (обычно у детей) протекают по типу гастроэнтерита или энтероколита. Течение заболевания вялое, мягкое, незначительные, но упорные расстройства самочувствия.
Лечение токсикоинфекции и кишечных инфекций основано на применении антибиотиков (левомицетин, канамицин и гентамицин) и кишечных антисептиков (фуразолидон, бисептол, энтеросептол), которые назначает врач. В тяжелых случаях применяют внутривенные вливания солевых растворов, глюкозы, витаминов и плазмы крови человека. В начале заболевания нельзя греть живот грелкой и принимать «закрепляющие» средства (висмут, крахмал и пр.). Лучше, наоборот, поставить большую (1—1,5 л) очистительную клизму, чтобы способствовать удалению возбудителей болезни из организма.
II . Кишечный синдром при гриппе (это выясняетсячерез 1—2 суток). Как правило, антибиотики не нужны;лечение симптоматическое (спазмолитики, активированный уголь по 6—10 таблеток в день, витамины). Этаболезнь пройдет сама.
III . Гельминтозы. При нахождении в кале яицгельминтов применяют специфическое лечение, направленное на их изгнание. Имейте в виду, что наиболееэффективными препаратами, убивающими различных,наиболее распространенных кишечных паразитов, являются декарис и пирантель-памоат (дозы и курсы длядетей и взрослых приведены в инструкциях, приложенныхк препаратам).
Народные средства: очищенные семена тыквы (30— 50 г) заливают 300 мл кипятка, добавляют 2 ложки сахара, пьют ежедневно в течение 5 дней. Можно попробовать цветки пижмы: 20 г сухих цветков на 1 л горячей воды, остудить и выпить в течение дня (в течение 2—3 дней), а также настой чеснока с полынью.
IV . Острая кишечная непроходимость. При подозрениина острую кишечную непроходимость (колики сменяютсязадержкой стула и газов) следует учитывать несколькоособенностей этого заболевания.
1. Чем выше (т. е. ближе к желудку) уровеньпрепятствия, тем острее клиническая картина, темвыраженнее рвота и нарушения самочувствия. «Низкие»препятствия (в толстой и прямой кишке) протекаютмягко, вздутие живота развивается медленно, а рвотабывает только в поздних стадиях болезни.
2. Даже при «высокой» непроходимости может быть 1—2-кратный стул (опорожнение лежащего за препятствием отрезка кишки).
Для кишечной непроходимости характерна фаза так называемого мнимого благополучия, когда колика утихает, и пациенты чувствуют облегчение. Это облегчение ложное! Фаза мнимого благополучия сменяется фазой перитонита, и результаты лечения в этом случае очень плохие.
4. Развитие кишечной непроходимости более вероятно у трех категорий людей: с грыжами, с послеоперационными рубцами на животе (спайки) и у жалующихся на запоры, кишечные кровотечения и похудание (опухоль).
V. Сосудистая колика (абдоминальный ишемический синдром — патологический процесс, вызванный недостаточным притоком крови по сосудам к органам брюшной полости). Этот вид колики представляет собой болевой приступ, сходный с приступом стенокардии. Как и при последней, недостаточное кровоснабжение вызывает кислородное голодание органов брюшной полости, на что они отвечают спазмом и болью.
Причины сосудистой колики (абдоминальной ишемии) представлены ниже.
1. Спазм мелких сосудов брюшной полости приповышении артериального давления у гипертоников (абдоминальный, синдром при гипертонической болезни)обычно сопровождается болью в животе и головнымиболями и рвотой на высоте гипертонического приступа(измерить артериальное давление!).
2. Атеросклеротическое поражение главных сосудистыхмагистралей брюшной полости, отходящих от аорты,—чревной и брыжеечной артерий (рис. 38).
В покое человек чувствует себя здоровым, хотя просвет артерий сужен. Боли появляются тогда, когда потребность органов в крови увеличивается, и суженные сосуды неспособны расшириться, чтобы обеспечить возросшую потребность.
Если в сердце повышение потребности органа в кислороде, т. е. в кровоснабжении, проявляется при нагрузках и стрессах (см. раздел «Стенокардия»), то в брюшной полости дефицит перфузии возникает после еды. Ведь пищеварение — это главная нагрузка для желудочно-кишечного тракта. После еды в норме сосуды брюшной полости резко расширяются, кровь приливает к желудку и кишечнику, чтобы обеспечить их нормальное функционирование. Кстати, сонливость после сытного обеда объясняется именно перераспределением крови в организме — оттоком ее от головного мозга и приливом в брюшную полость. Таким образом, еда становится провоцирующим фактором для возникновения болей при артериальной недостаточности, вызванной атеросклерозом. 
Рис. 38. Атеросклеротическое поражение сосудов брюшной
полости.
3. Аневризмы аорты (аневризма—мешотчатое расширение сосуда, чаще на почве далеко зашедшего атероскле-ротического процесса). При них также имеется недостаточное поступление крови по сосудам брюшной полости,вызванное как аневризматическим мешком, так и заполняющими его кровяными свертками (тромбами — рис. 39).
При наличии тромбов на атеросклеротических бляшках кусочек тромба может оторваться и с током крови лродвинуться по артерии до ближайшего «узкого места» и тем закупорить ее полностью. Такой оторвавшийся кусочек тромба называется эмболом (греч. «эмболон» — клин, «эмбалло» — втыкать), а сам процесс — тромбоэмболией. При этом участок кишки, кровоснабжаемый данным сосудом, лишается питания и омертвевает: наступает инфаркт (или гангрена) кишечника (рис. 40).
Прогноз при этом тяжелейшем осложнении зависит в основном от калибра закупоренного сосуда и, следовательно, от объема омертвевшей части кишки. При закупорке основного ствола брыжеечной артерии (и полном омертвении кишечника) смертельный исход неизбежен.
4. Сдавления сосудов брюшной полости извне. Этомогут быть последствия какого-либо перенесенного ранеевоспалительного процесса с развитием рубцов и спаек,сдавливающих извне сосуды брюшной полости (язва
Рис. 39. Аневризма аорты.
Стенка сосуда изуродована атеросклерозом, дряблая, растянута, как мешок В просвете—кровяные свертки
желудка, панкреатит и др.). Встречаются и при хронических патологических процессах, протекающих с увеличением органов, лежащих вблизи крупных сосудов — например, поджелудочной железы, (рис. 41). Такая непроходимость сосудов встречается редко.
Симптомы. Для сосудистых колик характерны разлитые боли в животе без четкой локализации, возникающие вскоре после еды. Интенсивность болей зависит от степени непроходимости сосуда. Иррадиация болей встречается редко. При гипертензивных болях к болям в животе присоединяются головная боль и рвота при повышении артериального давления.
Характерно, что в этом случае боли в животе проходят после приема гипотензивных препаратов (см. «Лечение гипертонии»).
| Если боли вызваны атеросклеротическим поражением сосудов, то в районе пупка стетоскопом выслушивается нежный свистящий сосудистый шум, обусловленный |
|
|
Рис. 40. Инфаркт кишки.
Рис. 41. Компрессионный стеноз (сдавление извне) артерий брюшной полости.
завихрениями тока крови при прохождении через суженный участок.
При наличии аневризмы этот шум слышен особенно хорошо и даже может ощущаться пальцами руки. Аневризма определяется при этом в виде «горба», бьющегося в такт с сердечными сокращениями. Как будто бы у пациента «завелось второе сердце» в районе пупка или выше него.
Расспрос больного и наличие послеоперационных рубцов на животе должны насторожить в отношении вероятности компрессионного стеноза.
При инфаркте кишечника (острый непроходимости сосуда) у больного развивается картина «острого живота» — резкая слабость, невыносимые боли, холодный пот, задержка стула и газов, иногда — рвота, кровянистые выделения из заднего прохода. Через несколько часов после случившейся эмболии обнаруживаются признаки перитонита (см. раздел «Острый живот»).
При появлении внезапной ишемической боли в животе надо вызвать скорую медицинскую помощь. Такие больные нуждаются в срочной госпитализации.
Диагностика сосудистых колик может быть сложной. Проще с гипертониками: надо «поймать» боль на высоте подъема артериального давления, доказать, что она проходит при его снижении и исключить другие заболевания.
При атеросклеротическом поражении применяют ультразвуковое исследование сосудов с дополнительной допплерографией и флоуметрией (флоуметрия — определение объема крови, проходящего по данному сосуду в единицу времени), а также контрастные рентгеновские методики (аортография).
Лечение. При подозрении на гипертензивный механизм боли в животе пациенту (после измерения артериального давления) дают какое-нибудь простое гипотензивное средство: например таблетку адельфана.
Контролируют снижение артериального давления и параллельное облегчение (или устранение) сосудистой колики.
В дальнейшем больному рекомендуют принимать сосудистые спазмолитики, лучше галидор или курантил.
Параллельно определяют форму артериальной гипер-тензии и осуществляют ее коррекцию.
При атеросклеротическом поражении (при диагностике ориентируются на возраст больного, данные расспроса)
1S2
колика лучше всего купируется нитроглицерином — как при стенокардии.
В дальнейшем больному рекомендуют принимать препараты, улучшающие проходимость артерий — нифе-дипин (коринфар), буфломедил (Fonzylan), Vadilex и т. п. К антисклеротическим препаратам, снижающим содержание холестерина в крови, относятся холестирамин, никотиновая кислота, ловастатин, пробукол, мисклерон (клофибрат, липолид), липостабил, гемфиброзил, безафиб-рат, фенофибрат, линетол, полиспонин, трабусконин.
Если сосудистая колика не проходит, боли нарастают и распространяются по всему животу, рвота повторяется, наступает задержка стула и газов, то перед нами — картина инфаркта кишечника.
Необходимо немедленно начать интенсивную терапию и хирургическое лечение. Следует помнить о' том, что промедление с операцией может стоить больному жизни.
«ОСТРЫЙ ЖИВОТ»
Внезапно возникающая боль в животе является наиболее ранним симптомом (признаком) острых заболеваний органов брюшной полости, к которым относятся:
1) острое воспаление червеобразного отростка (острый аппендицит), желчного пузыря (острый холецистит), поджелудочной железы (острый панкреатит), женских внутренних половых органов;
2) острая непроходимость органов живота (желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишки, желчных и мочевых путей), а также острая непроходимость сосудов брюшной полости;
3) перфорация (прободение) полых органов (желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, тонкой и толстой кишки).
Все эти острые заболевания относятся к понятию «острый живот». «Острый живот» характеризуется внезапным началом заболевания и следующими основными симптомами:
1) острые и нередко острейшие боли в животе;
2) напряжение мышц живота;
3) ограничение движения брюшной стенки живота при дыхании;
4) часто рвота;
6) задержка стула и газов, нередко понос; страдальческое выражение лица;
7) изменение цвета кожи (бледность, синюшность, желтушность);
8) ослабление или отсутствие кишечных шумов(перистальтики кишок);
9) быстрое развитие патологического процесса (болезни) с угрозой развития тяжелых и опасных для жизниосложнений, если не проводится срочное лечение.
«Острый живот» включает в себя острые заболевания, которые требуют экстренной госпитализации для срочного консервативного и оперативного лечения.
Если врач догоспитального этапа не может установить конкретный диагноз заболевания при указанной симптоматике, ему разрешается направлять больного в хирургическое отделение с диагнозом «острый живот».
Прежде всего надо иметь представление о воспалительных процессах в брюшной полости, об их особенностях и проявлениях. Мы рассмотрим здесь основные из них.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 234; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!