ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Существуют два вида диафрагмальных грыж — скользящая и параэзофагеальная. При скользящей грыже через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость смещается брюшная часть пищевода и небольшая часть желудка в непосредственной близости от пищевода. При параэзофа-геальной грыже отверстие в диафрагме значительно шире, поэтому в грыжевой мешок выпадают дно желудка и нижерасположенные отделы его.
У больных со скользящей грыжей пищеводно-желудоч-ный жом функционирует неполноценно, поэтому происходит забрасывание желудочного содержимого в пищевод и развивается рефлюкс-эзофагит.
У таких больных чаще после обильной пищи при горизонтальном положении (лежа) появляется боль за грудиной, нередко интенсивная, чаще с иррадиацией в левую руку. При больших размерах грыжи боль может иррадиировать в позвоночник. Боль становится менее интенсивной при вертикальном положении (стоя, при ходьбе). Часто появляется изжога. Боль появляется не только вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса, но и при сдавлении грыжевого мешка в диафрагмальном отверстии и ущемлении грыжи.
Ущемление параэзофагеальной грыжи проявляется острой болью в левой половине грудной клетки и подложечной области, рвотой, тахикардией и др.
Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы уточняется при рентгенологическом исследовании с дачей взвеси сульфата бариевой через рот. Некоторые признаки грыжи, особенно протекающей с рефлюкс-эзофагитом, улавливаются при фиброэзофагогастроскопии.
|
|
|
Лечебная помощь при боли за грудиной, вызванной рефлюкс-эзофагитом, включает введение анальгетиков (анальгин и др.), церукала, который оказывает регулирую- щее действие на тонус и двигательную активность пищевода и желудка.
Боль может исчезнуть при положении стоя или высоко приподнятом изголовье и приеме антацидных препаратов (1—2 таблетки викалина, 1 таблетка гастрофарма, 1—2 ложки альмагеля или фосфолюгеля).
НЕВРАЛГИЧЕСКИЕ БОЛИ
Целая группа заболеваний вызывает раздражение межреберных нервов, опоясывающих грудную клетку (рис. 13—14). Сюда же относятся и травмы с ушибами и переломами ребер. Обычно невралгические ощущения крайне болезненны:
«О, нет, то не ребра эта боль, этот ад — это русские струны В старой лире болят».
(В.В.Яабоков.«Межреберная невралгия», 1950).
Невралгическая боль сильная, жгучая, сопровождается чувством «ползания мурашек» вдоль раздраженного нерва и повышенной чувствительностью кожи больной стороны грудной клетки. Она локализована вдоль ребер, и, в отличие от боли плеврального происхождения, усиливается при наклоне туловища в больную сторону, слабо изменяясь при дыхательных движениях.
|
|
|
НЕТРАВМАТИЧЕСКАЯ НЕВРАЛГИЯ
Межреберная невралгия может возникать как самостоятельное заболевание при простуде или переохлаждении.
Способствует ее возникновению наличие остеохондроза грудного отдела позвоночника (см. соответствующий раздел), при котором в позвонках появляются патологические костные разрастания, сдавливающие межреберные нервы на выходе из костных каналов.
Раздражение сдавленных межреберных нервов делает их чувствительными к малейшим травмам, изменениям температуры и влажности внешней среды. Невралгия у больных с остеохондрозом упорная, рецидивирующая; боли не так остры и типичны, как при банальной простудной невралгии; их часто принимают за признак какого-либо другого забо- 
Рис. 13. Строение грудной стенки.
Рис. 14. Сдавление межреберного нерва при остеохондрозе позвоночника. левания. Так, если остеохондрозом поражены преимущественно верхние грудные позвонки (I—IV), то боли от раздражения соответствующих межреберных нервов проецируются в области сердца и напоминают стенокардию (см. выше). Поражение средних межреберных нервов (V—VII) дает боли в грудной клетке по типу легочно-плевральных. Если раздражены нижние межреберные нервы (VIII—XII), то возникают боли в животе, в области печени (справа) или селезенки (слева). Опорными пунктами для диагностики в таких случаях служат:
|
|
|
1) наличие остеохондроза в позвонках, соответствующих локализации боли;
2) отсутствие патологических изменений других органов, с которыми можно было бы связать боли;
3) анализ характера болей.
Мы до сих пор говорили о «закрытом» варианте межреберной невралгии, проявляющейся только болями. Существует, если можно так выразиться, и «открытый» вариант; диагностика здесь значительно облегчается. Речь идет о так называемом опоясывающем лишае — особом вирусном заболевании. В отличие от других инфекций, вирусы перенесенной практически каждым человеком ветряной оспы (ветрянки) не исчезают из организма, а оседают в нервной системе в «дремлющем» состоянии. Они остаются с нами на всю жизнь.
При некоторых, еще недостаточно изученных, активирующих воздействиях они «просыпаются» и поражают нервы и кожу. Известно, что такая активация вирусов может наблюдаться при любых заболеваниях с высокой температурой тела (пневмония, ангина и др.).
Многие из нас наблюдали при повышении температуры тела, как на губах высыпает «простуда». Это и есть активированный вирус. Если же его «местожительством» служил спинной мозг, от которого отходят межреберные нервы, то такая же «простуда» высыпает по ходу нерва, сопровождаясь типичной межреберной невралгией. Это заболевание и называют опоясывающим лишаем. При этом в течение первых 2—3 дней человек испытывает сильные, мучительные невралгические боли, повышается температура тела. Затем присоединяется покраснение кожи полосой вдоль пораженного нерва. Потом высыпают пузырьки, похожие на ветря-ночные, также вдоль нерва. В это время еще более повышается температура тела, высыпает «простуда» на губах, а боли несколько стихают. Заболевание обычно продолжается 2—3 недели, очень мучительно, но никакой опасности для жизни не представляет. ТРАВМАТИЧЕСКАЯ НЕВРАЛГИЯ
|
|
|
Наконец, межреберная невралгия может возникать при травмах грудной клетки: ушибах или переломах ребер. Раздражителем межреберных нервов в случае травмы является кровоизлияние (гематома — рис. 15).
Травмы грудной клетки возникают при сильных ударах тупыми предметами по ребрам, при сдавлении туловища, чаще при падении (с крыши, лестницы, стремянки, дерева) с боковым ударом о выступающий твердый предмет. В зависимости от силы удара возникает ушиб мягких тканей или перелом ребра (или нескольких — см. рис. 15, а, б). Сильный удар предметом с ограниченной поверхностью (топорище, ручка молотка и т. п.) может привести к изолированной травме нерва с кровоизлиянием (гематомой) под его оболочкой (см. рис. 15, в). Диагноз базируется: 1) на расспросе больного и выяснении обстоятельств травмы; 2) на выявлении гематомы (синяка) или припухлости в зоне максимальной болезненности; в) на данных рентгенографии ребер (при переломах). Последнее при травмах грудной клетки крайне желательно. Дело в том, что отломки ребер при переломе могут повредить легкое с попаданием в плевральную полость воздуха и крови (определяется на рентгенограмме); в этой ситуации госпитализация обязательна.
| Рис. 15. Причины возникновения болей при травмах. |
| 109 |
Лечение. При первичной невралгии на фоне простуды (без пыраженного остеохондроза) необходимо сухое тепло (мешочки с песком, нагретой солью), покой (полусидя) и анальгин по 0,5—1 г 2—3 раза в день.
Рис. 16. Обезболивание при переломах ребер.
При упорной невралгии и при наличии остеохондроза то же, дополнительно назначают втирание противовоспалительных мазей (вольтареновой, бутадионовой) по ходу больного нерва (каждые 3 часа); втирание препаратов пчелиного или змеиного яда (вирапин, випратокс) 1 раз, на ночь вдоль позвоночника. Показан осторожный массаж зоны позвоночника; боковые отделы грудной клетки массировать не рекомендуется.
При вирусном опоясывающем лишае основное значение имеют противовирусные препараты: ремантадин (по 1 таблетке 3 раза в день), вирексен (наносят кисточкой на пораженную кожу), интерферон (капли в нос, каждые 3—4 часа). Пораженную кожу смазывают спиртовым раствором йода пополам со спиртом 1—2 раза в день (у блондинов осторожно: возможны ожоги йодом). Внутримышечно назначают витамин Bi по 2 мл ежедневно. Хороши небольшие дозы (по 1 /г таблетки, 0,010—0,02 г) дибазола, 2 раза в день. Иногда помогает электролечение (дарсонвализация) или электрофорез новокаина на грудную клетку.
Особенностью лечения травм грудной клетки является исключение тепла в первые 2 суток (лучше пользоваться, наоборот, холодом в виде пузырей со льдом). Холод останавливает кровотечение из ушибленных мягких тканей или сломанных ребер и тем самым уменьшает объем гематомы.
Обязательно необходимо обезболивание — большими дозами анальгина или его аналогов, лучше внутримышечно. Очень хорошее обезболивание при переломах ребер достигается новокаиновыми блокадами мест переломов (или на протяжении нерва — «проводниковыми» — рис. 16).
но
Действие блокады удлиняется до 2 суток в случаях:
1) использования крепких (1—2%) растворов новокаина;
2) использования «продленных» препаратов новокаина (лидокаин, ксилокаин);
3) прибавления к обезболивающему раствору 1—2 капель 0,1% раствора адреналина, замедляющего всасывание новокаина;
4) применения спирт-новокаиновых блокад (1 мл 70% спирта на 1 мл 1% раствора новокаина); такая смесь лучше блокирует болевые импульсы.
Блокады при травмах грудной клетки производит врач в стерильных условиях. Доза 1% новокаина для среднего человека не должна превышать 40—50 мл.
Если перелом ребер осложнился повреждением легкого и плевры, то лечение хирургическое, в стационаре.
БОЛИ В МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Появление болей в молочных железах должно насторожить женщину, так как может явиться признаком серьезного заболевания, что требует специального обследования (ультразвуковое исследование, маммофафия и т. п.). Наиболее часто боли в молочной железе характерны для заболеваний послеродового периода. Их развитие обусловлено тремя основными факторами: застоем молока (лактостазом), внугрибольничной инфекцией и наличием «входных ворот» для инфекции — трещин сосков.
ЛАКТОСТАЗ
Лактостаз, или застой молока, возникает обычно на 5— 14-й день после родов; проявляется повышением температуры тела до 38...39°С и распирающими болями в одной или обеих молочных железах. При этом железы плотные, тугие, малоболезненны при ощупывании. Нет красноты, отечности, увеличения подмышечных лимфатических узлов. Из больной железы плохо отделяется молоко.
Лечение лактостаза преследует 2 цели: опорожнение молочной железы и профилактику инфекции. Женщине назначают обильное питье, чай с молоком и медом, грецкие орехи, свежую зелень (кинза, петрушка, укроп), фруктовые соки. Такая диета способствует отхождению молока. Внутрь необходимо принимать витамины А (защищающий от инфекции) и Е (разжижающий молоко) в виде комплексного препарата «Аевит» (не менее 4—6 капсул в день).
in
Большую опасность таит в себе внутрибольничная, или госпитальная, инфекция, свирепствующая в некоторых родильных домах, особенно специализирующихся на патологии беременности. Для родильниц наиболее агрессивным является так называемый золотистый патогенный стафилококк—микроб из группы гноеродных (образующих гной). Для стафилококка характерна способность проникать глубоко в ткани и вызывать их омертвение вследствие наличия в микробных клетках ферментов и токсинов, растворяющих ткани кожи и вызывающих закупорку кровеносных сосудов (гиалуронидаза, дермонекротоксин, лецитиназа и др.). Стафилококки легко вырабатывают устойчивость к распространенным антибиотикам, и лечить стафилококковую инфекцию очень трудно. Легче предупредить ее мерами строжайшей чистоты и асептики (дезинфекция и ультрафиолетовое облучение помещений, стерилизация белья, изоляция больных с гнойничковыми заболеваниями кожи и т. п.).
МАСТИТ
Микробное, чаще стафилококковое, инфицирование молока при лактостазе ведет к возникновению лактационного мастита — острого воспаления железистой ткани молочной железы. Развитие мастита особенно вероятно при сочетании лактостаза с трещинами сосков, а также при наличии у родильницы хронических очагов инфекции (зубы, миндалины, придатки матки и др.) и сахарного диабета. При -последнем вообще имеется склонность к развитию инфекционных процессов. Поэтому перед родами необходима санация зубов, миндалин и других хронических воспалительных очагов, а также нормализация сахарного обмена при наличии диабета. Необходим также уход за сосками, а при наличии трещин — обработка их различными дезинфицирующими средствами (раствором бриллиантового зеленого, пихтовым маслом и др.).
Развитие мастита проходит негнойную и гнойную стадии. При негнойном мастите продолжается лихорадка и боли в молочной железе, которые при правильном лечении неосложненного лактостаза проходят за 2—4 дня. Молочная железа увеличивается и становится болезненной при ощупывании, слегка краснеет. Начинают увеличиваться подмышечные лимфатические узлы с больной стороны.
Лечение при негнойном мастите включает все те средства, которые применяются для лечения лактостаза (диета, вита- мины А и Е). Можно пользоваться молокоотсосом для осторожного (без травмирования!) сцеживания молока из больной железы. Обязательно назначают антибиотики (внутрь или внутримышечно). Полезны компрессы на больную железу: 1) полуспиртовые; 2) с травами — душицей, календулой, шалфеем. Сухую траву варят в небольшом количестве воды так, чтобы образовалась травяная «кашица»; отжимают через марлю и формируют компресс, заворачивая марлю с травой в тонкое чистое полотно. Таким компрессом обкладывают железу на ночь.
При негнойном мастите эффективно применение лекарств, облегчающих отхождение молока (окситоцин и его аналоги по 0,5 мл 3 раза в день внутримышечно). После инъекций этих средств железа буквально «сочится молоком», и воспалительный процесс часто стихает за 1—2 дня.
При наличии мастита необходима консультация опытного хирурга, который может вовремя заметить переход процесса в гнойный. Симптоматика гнойного мастита включает ухудшение общего самочувствия (разбитость, головная боль, потеря аппетита). В отличие от негнойной его формы, здесь лихорадка сопровождается ознобами. Боли в молочной железе обычно усиливаются и становятся дергающими, распирающими. Железа краснеет, становится горячей, отечной, кожа над ней лоснится. Искусство хирурга состоит в умении определить в молочной железе гнойник с помощью ее ощупывания: гнойник прощупывается как плотное, наиболее болезненное образование в толще железы с размягчением в центре. Увеличиваются и становятся болезненными подмышечные лимфоузлы; иногда при гнойном мастите к ним от железы тянется красная полоска воспаленного лимфатического сосуда.
Лечение гнойного мастита — хирургическое, производится под наркозом в условиях хирургического отделения больницы.
МАСТОПАТИИ
Боли в молочной железе встречаются не только у женщин, но могут наблюдаться у детей обоего пола. Припухание желез у новорожденных вызвано действием материнских гормонов и не требует лечения. Вмешиваться надо лишь при наличии мастита новорожденных, при котором малыш плачет от боли при дотрагивании до околососковой области. Молочная железа (или обе) краснеет, лоснится, ребенок от- казывается от еды. При этом необходимо показать ребенка хирургу.
Боли и припухание молочных желез без признаков воспаления (красноты, отечности, болезненности при ощупывании) могут встречаться и у мальчиков в периоде гормональной перестройки (11—13 лет). Это состояние носит название мастопатии у детей. У большинства детей мастопатия проходит сама или после лечения витамином Е (1—2 месяца, по 1 капсуле 1 раз в день). Если появляются стойкие выделения из соска, увеличение одной из молочной желез или кровотечение из соска, то необходимо обследование у эндокринолога.
Боли в молочных железах могут наблюдаться у мужчин пожилого и старческого возраста. Часто они связаны с инволюцией (затуханием гормональной функции), могут встречаться при заболеваниях предстательной железы или при лечении гормонами. Стойкие боли и уплотнение молочных желез у мужчин в этом возрасте требуют обследования у уролога и эндокринолога.
Данные о заболеваниях, протекающих с выраженной болью в груди, приведены в табл. 8.
Таблица 8
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 168; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!