ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ЖИВОТА
Здесь мы рассмотрим острые воспалительные заболевания органов брюшной полости «хирургического профиля». Это означает, что в отличие от инфекционных заболеваний, при которых воспаление вызвано специфическими, заразными микробами и протекает в полости желудочно-кишечного тракта, «хирургическое» воспаление затрагивает преимущественно стенки органов. Как правило, при этих воспалениях существует какая-либо механическая причина, приводящая к застою содержимого органа (кала, желчи, мочи и др.). Хирургическое воспаление протекает с участием обычных микробов — обитателей кишечника, желче- и мочевыводящих путей. Основной особенностью этого вида воспалительных процессов является процесс некроза, или деструкции стенок органов (некроз —это омертвение тканей в живом организме). Это закономерно влечет за собой развитие воспаления брюшины — перитонита.
Перитонит развивается практически во всех запущенных, нелеченных случаях острых воспалений, протекающих по деструктивному типу, т. е. с образованием участков некроза части органа. При развитии перитонита опасность для жизни резко возрастает. Большинство случаев смертельных исходов от таких острых воспалений, как аппендицит, холецистит и др.— обусловлены именно развитием перитонита. Перитонит изменяет симптоматику заболевания, требует немедленной операции, особых хирургических приемов, реанимационного лечения, применения дорогих и редких лекарственных препаратов.
|
|
|
Перитонит приводит к отравлению всего организма ядами, вьщеляемыми микробами, развивающимися в таком гигантском «инкубаторе», которым является брюшная полость.
Поражаются жизненно важные органы: сердце, легкие, печень, головной мозг, почки — наступает вторичная недостаточность их функций. Могут развиваться другие, отдаленные от первичного очага инфекции, гнойники — и даже сепсис (заражение крови).
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Острый аппендицит — это острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Слепая кишка в норме находится в правой половине живота, ниже горизонтальной линии, проведенной через пупок. В редких случаях слепая кишка в силу врожденных особенностей фиксирована к печени и располагается в правом подреберье. Очень редко при врожденных аномалиях слепая кишка с червеобразным отростком расположена слева, при этом другие органы тоже меняют свое расположение (печень находится слева, селезенка и сердце — справа от средней линии, т. е. наоборот).
Червеобразный отросток—это слепой замкнутый мешочек (рис. 42) Раньше полагали, что он человеку не нужен и даже вреден.
Однако в результате многочисленных исследований оказалось, что он богат лимфоидной тканью, ответственной за процессы иммунитета; представляет собой как бы «кишечную миндалину», стоящую на пути многочисленных вредных микробов, его воспаление же имеет много общего с воспалением небной миндалины, т. е. с ангиной. Воистину, ничего лишнего в человеческом организме найти не удается!
|
|
|
Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание. Больные с острым аппендицитом составляют самую большую часть пациентов хирургических
S5
Рис. 42. Червеобразный отросток и варианты его расположения.
отделений больниц. По поводу аппендицита выполняется подавляющая часть операций практически во всех странах мира.
Это заболевание встречается в любом возрасте, болеют и старики, и зрелые люди, и молодые, и дети. Аппендицит у детей младше 3 лет и в старческом возрасте встречается, однако, реже, чем в молодом и в зрелом.
Какой-нибудь одной, основной причины этого заболевания выявить не удается. Иногда хирург обнаруживает в просвете удаленного отростка вишневую косточку или кусочек скорлупы от ореха и с торжеством заявляет, что это-то и явилось причиной острого воспаления. Иногда педиатр уверен, что аппендицит, возникший после перенесенной ребенком ангины, имеет с ней четкую причинную связь. Но ни тот, ни другой доказать эту жесткую связь не в состоянии, тем более, что у огромного большинства больных причина острого аппендицита остается неизвестной. Самое интересное в этих рассуждениях — это то, что поиски причин острого аппендицита практически не имеют значения и не обладают какой-либо клинической ценностью. Удаление червеобразного отростка не сказывается на общем состоянии больных и не приводит к каким-либо изменениям в организме, исключая, конечно, редко встречающиеся послеоперационные осложнения.
|
|
|
Есть как бы две болезни под общим названием «острый аппендицит»: простой, где воспаление незначительно и проходит само; и деструктивный, при котором воспаление прогрессирует и приводит к омертвению органа и к перитониту. В последнем случае стенка отростка сначала пропитывается гноем и набухает (флегмонозный аппендицит), а затем на ней образуются очаги некроза (гангренозный аппендицит). Если омертвевший участок стенки лопается с излитием содержимого в брюшную полость, то говорят о перфоративном, или прободном, аппендиците.
У стариков деструктивный аппендицит чаще бывает первично гангренозным, т. е. не проходит флегмонозной стадии. Это связано с тем, что у них аппендицит развивается обычно в результате поражения сосудов отростка — их закупорки тромбами и т. п., что сразу вызывает некроз и гангрену отростка. Уже при флегмо-нозном аппендиците начинается воспаление брюшины вокруг воспаленного отростка — местный перитонит.
|
|
|
При гангренозном, а особенно при перфоративном аппендиците, перитонит становится разлитым, т. е. захватывает другие отделы брюшной полости, отдаляется от своего источника и представляет собой самостоятельное, крайне опасное для жизни заболевание. Иногда к воспаленному отростку припаиваются соседние органы — кишка, ее брыжейка, сальник и др.— организм стремится отграничить воспалительный очаг, не допустить разлитого перитонита.
Нередко это удается, и возникают инфильтраты (комок спаянных между собой органов) и абсцессы (гнойники) в брюшной полости. Заболевание становится вялотекущим, но не менее опасным: в любой момент абсцесс может вскрыться внутрь с развитием вторичного, или двухмоментного, перитонита.
Простой аппендицит, однако, встречается в десятки раз чаще, чем деструктивный со всеми его ужасами. Многие случаи простого аппендицита, наверное, не регистрируются вообще, особенно в сельской местности: ну поболело в низу живота 2—3 дня, да и прошло. Из сказанного вытекает соображение: простые случаи аппендицита хорошо бы лечить без операции, а уж деструктивные, конечно,— срочно оперировать.
И это теоретически правильно. Только вот уместно здесь процитировать американского писателя К.Воннегута, воскликнувшего устами своей героини:
«...Дай мне Бог умение отличить одно от другого!...» Подкрепим наши лирические отступления сухими цифрами. Раньше, в прошлом веке, при отсутствии доктрины ранних операций при остром аппендиците, т. е. при выжидательном лечении, умирали от этого заболевания 2 человека из сотни т. е. 2%. Сейчас, когда оперируют всех больных с острым аппендицитом, поступивших в хирургическое отделение больницы, летальность от острого аппендицита колеблется от 0,2 до 0,4%, т. е. умирает 1 больной из 200—400 заболевших. Умирает, кстати, от перитонита — главным образом потому, что поздно поступил, или не «справился» с этим грозным осложнением (возраст, сопутствующие заболевания). Да и ошибки в диагностике, увы, встречаются.
Но важен вывод: большинство-то больных (98%) и раньше поправлялись без всякой операции! Вот у них и были простые, недеструктивные, формы заболевания. А вся пропаганда, вся просветительская деятельность, вся доктрина ранних операций всем больным с аппендицитом и направлена на то, чтобы «поймать» эти два процента деструктивных форм, которые сами не пройдут. В идеале, конечно, эти 2% смертей необходимо устранить вовсе, но — нет в мире совершенства! Этот показатель значительно (до 0,2%) снижен именно благодаря тому, что оперируются все и очень рано.
Добавим следующее. В свое время в крупных хирургических клиниках и НИИ были предприняты исследования, которые должны были ответить на вопрос: а можно ли до операции знать, какой у пациента аппендицит (простой или деструктивный) ?
Оказалось, можно. Только для этого необходимы тонкие биохимические анализы, исследования не только крови больного как таковой, но и веществ, находящихся в клетках крови в ничтожных количествах. Для этого должны использоваться дорогостоящие реактивы, аппаратура и оборудование; круглосуточно работать штат узких специалистов. Исследования громоздки и тоже иногда «ошибаются».
Поэтому, учитывая массовый характер заболевания и общий уровень оснащенности медицины, наиболее эффективной тактикой в отношении острого аппендицита является и по сей день тактика ранних операций. При этом ответственность за постановку диагноза берет на себя старший дежурный хирург, которому дается 6 часов времени, чтобы диагноз аппендицита был либо поставлен, либо отвергнут. При этом диагностика основывается только на данных осмотра и наблюдения за больным. Лабораторные и другие исследования имеют лишь вспомогательное значение.
Больных не оперируют в срочном порядке в двух случаях:
1) если хирург видит уже стихающий приступ аппендицита с исчезновением боли и убеждается в этом в течение 6 часов;
2) при наличии аппендикулярного инфильтрата 4— 5-суточной давности, когда целесообразнее выждать и прооперировать больного после стихания воспалительных явлений или при нарастании их (абсцесс).
Симптоматика острого аппендицита. Поставить диагноз «острый аппендицит» бывает очень легко, настолько типичны его проявления. Но бывают и настолько трудные, запутанные случаи, которые позволяют говорить об аппендиците как о «хамелеоне» в брюшной полости: то он напоминает пищевое отравление, то воспаление легких, то почечную колику—всех болезней не перечислишь, под которые может «подделываться» острый аппендицит.
Тем не менее, опишем вначале типичную картину заболевания.
Аппендицит начинается остро, иногда после простудного заболевания или ангины, а чаще—на фоне полного здоровья. Бывает, что подобные приступы больной отмечал и раньше. Самый верный и постоянный признак аппендицита — это боли в животе. В половине случаев они начинаются в области желудка (подложечной области), а через несколько часов «спускаются» вниз, в правую подвздошную область (рис. 43, а).
При атипичном расположении отростка (рис. 43, б, в, г) локализация болей иная: в низу живота (тазовое расположение), в правой поясничной области (расположение за кишкой), в правом подреберье (высокое, подпеченочное расположение).
Типичная иррадиация болей при остром аппендиците— центр живота (пупок), но боли редко могут «отдавать» в поясницу, крестец, печень, низ живота, правое яичко и правую ногу.
Все зависит от расположения червеобразного отростка и раздражения тех или иных нервов.
| Характер боли при остром аппендиците, в отличие от спастических болей при коликах,—типично «воспалительный». Боль ноющая, непрерывная, медленно усиливающаяся с течением времени, иногда ослабевающая, но |
|
|
|
|
Рис. 43. Локализация болей при остром аппендиците.
не полностью. Интенсивность болей различна: от едва ощутимой, которую нужно выявлять придирчивым допросом, до сильной.
Особенно резкая боль появляется при перфоративном аппендиците, когда кишечное содержимое распространяется по брюшной полости.
При развитии перитонита без перфорации боль медленно нарастает и захватывает всю правую половину живота или весь живот.
Очень опасным признаком является исчезновение болей при текущем остром аппендиците. Это происходит тогда, когда отросток отмирает (гангренозный аппендицит) и теряет чувствительность, а перитонит еще не развился. Больному кажется, что у него «все прошло». По настоящему —у него все впереди. При этом, разуме-
ло
ется, другие признаки (кроме боли) острого воспаления сохраняются и даже прогрессируют; они-то и дают возможность хирургу поставить правильный диагноз.
Часто при остром аппендиците наблюдается тошнота и рвота. Обычно рвота 1—2-кратная, но иногда она повторяется снова и снова, заставляя думать о пищевом отравлении.
Обычно острый аппендицит протекает с задержкой стула, но при низком (тазовом) расположении отростка может происходить раздражение прямой кишки и понос. Такие случаи опасны в смысле ошибки в диагнозе: и пациент, и осматривающий его врач могут посчитать заболевание кишечной инфекцией. Назначение при этом антибиотиков «смазывает» симптоматику, делает ее неотчетливой, что еще более опасно. Ведь деструктивный аппендицит от антибиотиков не проходит — омертвение отростка продолжается, развивается перитонит, но картина его под воздействием такого лечения крайне неотчетлива. И опытные хирурги в таких случаях могут ошибиться. Такие-то больные и составляют печальную статистику летальности от острого аппендицита!
При атипичном расположении отростка развивается картина, напоминающая почечную колику, так как больной может жаловаться на расстройства мочеиспускания: частое, иногда болезненное мочеиспускание, жжение в мочеиспускательном канале и т. п. Иногда при этом боли локализуются в низу живота, в правой поясничной области, что еще больше напоминает почечную колику. Даже примесь крови в моче может выявиться при анализе! Эти явления вызваны раздражением правого мочеточника близко расположенным отростком при тазовой или позадикишечной его локализации. Здесь —та же самая закономерность: ошибка в диагнозе ведет к неправильному лечению, которое «затушевывает» картину острого прогрессирующего воспаления, не уменьшая его опасности для жизни.
При высоком расположении отростка боли локализуются в правом подреберье и напоминают желчную колику или даже правостороннюю пневмонию, так как могут усиливаться на вдохе и сопровождаются повышением температуры тела.
Острый аппендицит, как и всякое острое воспаление, сопровождается общими признаками интоксикации (интоксикация — отравление организма, в данном случае микробными ядами — токсинами — и продуктами распада омертвевших тканей). Наблюдательный человек способен заметить у пациента легкое беспокойство, какое-то нездоровое возбуждение, особый, лихорадочный блеск глаз.
Иногда больные говорливы, облизывают губы (у них сухо во рту), с жаром протестуют против предложенной им операции — им недомогание кажется легким и неопасным.
У пожилых и старых людей, наоборот, замечается заторможенность, усталый вид. При развивающемся перитоните больные лежат в постели, черты лица у них заострены, глаза тоскливы и тусклы; выглядят как бы запавшими, язык сухой. Наблюдается холодный пот.
Очень ценным признаком интоксикации при остром аппендиците является учащение пульса до 90—100 ударов в минуту.
Вообще учащение пульса, или тахикардия, закономерно наблюдается при любых высоких лихорадках (где температура тела поднимается под 40°С) и при любых очень сильных болях (колики, зубная боль). Но при диагностике аппендицита следует иметь в виду, что здесь тахикардия как бы не соответствует небольшому (37...38°С) повышению температуры тела. Ее нельзя объяснить и болями, которые в большинстве случаев при аппендиците неизмеримо менее интенсивны, чем при коликах.
Выявление такого несоответствия — важный шаг к правильной диагностике. Ваша наблюдательность может спасти жизнь !
Другой важный и ценный признак выявляется при измерении температуры тела. Для острого аппендицита характерна незначительная лихорадка, и, главное, ее выраженность зависит прежде всего от индивидуальных особенностей реакции больного, и только во вторую очередь —от тяжести воспаления. Мы уже знаем, что в медицине лихорадочные заболевания встречаются довольно часто, и повышение температуры тела сама по себе свидетельствует не об остром аппендиците, а только о наличии в организме воспалительного очага (строго говоря, и это не всегда точно так; лихорадка отмечается и при некоторых невоспалительных заболеваниях, например, головного мозга).
Но очень важную информацию можно получить при сравнении «обычной» температуры тела, измеренной в подмышечной впадине, с температурой в прямой кишке. В норме во внутренних полостях тела, в том числе и в прямой кишке, температура всегда выше, чем в подмышечной впадине. Но эта разница не должна превышать 0,8...0,9°С. При остром аппендиците температура тела, измеренная путем введения термометра в задний проход, превышает температуру в подмышечной впадине на 1°С и более! Признак этот очень важен, и выявить его очень просто, необходимо всего лишь 2 термометра и точное 10-минутное измерение, лучше одновременное.
Если больной ходит (а больные с острым аппендицитом, как правило, ходят в первые сутки заболевания), то обратите внимание на их походку. Они немножко хромают на правую ногу, щадят ее: у них боль усиливается при ходьбе.
Иногда можно видеть, что пациент непроизвольно прижимает к животу правую ладонь при ходьбе, как бы закрывает, прижимает больное место.
Попросите больного лечь на кровать или кушетку у стены. Он обязательно выберет такое положение, чтобы сначала положить на кровать левую ногу, а уже потом — правую. Когда дело дойдет до правой ноги — понаблюдайте! — на лице больного может появиться легкая страдальческая гримаса. Ему больно. Иногда больной помогает себе руками, аккуратно и бережно укладывая свою правую ногу- Понаблюдайте еще. Скорее всего, пациент не будет лежать с прямыми, вытянутыми ногами — он слегка согнет их в коленях, чтобы расслабить брюшные мышцы. Очень хорошо, если он согнет только правую ногу—скорее всего, вы на пути к правильному диагнозу.
Поэкспериментируйте с пациентом. Спросите его: как ему удобнее лежать —на спине, а может быть, на каком-либо боку? Запомните, что боли при остром аппендиците усиливаются в положении на левом, здоровом боку и несколько ослабевают на правом, больном боку.
Попросите лежащего больного приподнять прямую, не согнутую в колене, ногу. Левую-то ногу он поднимет спокойно, а вот правую... Тут опять появится гримаса: боль в животе усилится.
А окончательный диагноз острого аппендицита ставит врач при ощупывании живота. В типичных случаях достаточно выявления локальной болезненности и (или) напряжения мышц брюшной стенки в правой подвздошной области.
8 В. И.Филин
В типичных случаях в ход идет проверка различных симптомов, выявляемых хирургами со стороны живота. Их описано очень много, но главными из них являются:
—симптом Ровзинга — при надавливании на левую половину живота боль ощущается справа или усиливается (тоже справа);
—симптом Менделя — Раздольского — легкое постукивание по коже живота кончиком согнутого пальца практически неощутимо нигде, кроме правой подвздошной области, где появляется болезненность;
—симптом Блюмберга — Щеткина — при надавливании на больное место боль усиливается меньше, чем при отнятии руки (симптом перитонита);
—симптом Воскресенского — закройте живот больного рубашкой или майкой, натяните ее книзу, как парус; быстро, но не надавливая сильно, проведите по ней пальцем в вертикальном направлении сверху вниз — справа и слева —две параллельных линии; при остром аппендиците штрих справа болезнен;
—симптом Образцова — слегка надавите на правую подвздошную область и попросите больного приподнять, не сгибая в колене, правую ногу, Боль резко усилится.
Таким образом, расспрос больного с анализом болей и других симптомов, наблюдение за его видом и походкой, подсчет частоты пульса и температурной разницы, а также данные ощупывания живота с выявлением различных симптомов позволяют врачу поставить правильный диагноз.
Помогает и исследование крови. Характерным для острого аппендицита считается повышение числа лейкоцитов до 9—10 тыс. и более в 1 микролитре.
Как правило, в условиях неотложной помощи другие, более сложные исследования крови, выявляющие компоненты лабораторного воспалительного синдрома, не производятся: времени нет. В сомнительных случаях врач подходит к больному дважды, трижды, четырежды... Он снова ощупывает живот, расспрашивает о болях и других жалобах, снова подсчитывает пульс, если нужно—вновь берет кровь на анализ. При остром аппендиците симптомы или держатся на прежнем уровне, или нарастают, или видоизменяются (появляются новые признаки). Приведем несколько примеров.
У мужчины 45 лет после «несвежего творога» появилась тошнота и повторная рвота, сопровождавшаяся небольшими болями в животе. Через несколько часов начался понос. Так как самочувствие больного ухудшилось и он лег в постель, родственники вызвали врача. Молодой доктор заподозрил дизентерию, и больной был госпитализирован в инфекционную больницу через 9 часов от начала заболевания. Никто из родственников, евших вместе с больным творог, не заболел.
В инфекционной больнице врачи в общем были согласны с диагнозом: имелся типичный «дизентерийный» скудный, слизистый стул с примесью крови. Были назначены антибиотики и внутривенное вливание солевых растворов и глюкозы. Взяты посевы кала для выявления микроба-возбудителя заболевания.
Утром следующего дня состояние больного ухудшилось. Понос прекратился, но вздулся живот. Отмечались резкая тахикардия (пульс 120 ударов в минуту), слабость пульса при невысокой (37,6°С) температуре тела. Температура в прямой кишке оказалась 39,2°С. Больной лежал и морщился от боли при перемене положения тела. Вызванный хирург диагностировал перитонит. Операция была произведена через 27 часов от начала заболевания. На операции диагноз, подтвердился: обнаружен некротизированный червеобразный отросток с перфорационным отверстием 0,5 см в диаметре, который располагался низко, в полости таза, и прилежал к стенке прямой кишки, которая в этом месте была воспалена. Имелся разлитой гнойный перитонит. После операции и реанимационного лечения в течение 7 суток последовало медленное выздоровление; пациент провел в больнице 29 дней.
Таким образом, тазовое расположение червеобразного отростка и вызванное деструктивным аппендицитом воспаление стенки правой кишки обусловило симптоматику кишечной инфекции (дизентерии). Картина дизентерии была настолько типичной, что ошиблись даже опытные врачи-инфекционисты. Больного спас утренний обход и вызов хирурга.
В хирургическую клинику поступила молодая, цветущая, полная женщина, супруга крупного бизнесмена. В клинике готовились к ремонту: начинали побелку потолка, вынесли тумбочки в коридор. Общее впечатление об интерьере госпиталя оставляло желать
8 * 195
лучшего, тем более, что больную поместили в десятиместную палату. Ночью соседка-старушка все время беспокоилась и не давала больной уснуть.
Утром эта больная потребовала немедленной выписки. Как можно лечиться в таких условиях — возмущалась она, собираясь послезавтра (была суббота) обратиться к знакомому частному врачу. Заведующий, хирург со стажем, «задерганный» тяжелыми пациентами и ненормальной обстановкой в отделении, все же предложил больной лечь для осмотра и ощупывания живота. Больная, заявив, что она здорова, так как боли у нее полностью прошли, все же брезгливо опустилась на старенькую кушетку. Через час она была оперирована (40 минут ушло на уговоры), и хирург обнаружил в брюшной полости типичный гангренозный аппендицит. В грязной, старой, плохо оборудованной клинике женщине спасли жизнь. «Послезавтра» было бы уже поздно: вероятность смертельного исхода приблизилась бы к 100%.
Здесь — типичная для знающего врача картина: болело до омертвения органа, а с наступлением гангрены отростка боли прошли. Заведующий во время осмотра живота выявил симптомы начинающегося перитонита.
Сорокалетний врач (не хирург) страдал кишечными и почечными коликами, предполагая у себя «песок в почках» и хронический колит. Боли в животе бывали у него довольно часто, снимались таблетками но-шпы и горячей ванной; облегчение наступало и от очистительных клизм.
Однажды возник «обычный» приступ, и он принял, как всегда, горячую ванну и проглотил 2 таблетки но-шпы. Боли почти полностью прошли, но жена больного заметила, что у него «усталый вид» и измерила ему температуру — оказалось 38°С. Она предложила позвонить другу — хирургу, но больной доктор ей запретил, едко заметив, что «хирургам только бы резать», и что у них примитивный подход к болезням. Сам он объяснял свое самочувствие воспалением в правой почке. Хотя жена больного и не имела медицинского образования, но, на следующее утро, обеспокоенная самочувствием супруга (он был очень вялым, с трудом ходил) все же позвонила хирургу, который велел срочно приезжать. При осмотре он увидел своего друга очень усталым, с лихорадочно блестящими глазами и с несколько заострившимися чертами лица. Живот был болезнен при ощупывании во всех отделах, но незначительно. Тогда хирург применил лапароскопию — ввел в живот пациента через маленький прокол специальный аппарат для осмотра с лампочкой на конце. Все сомнения рассеялись: багровые петли кишок плавали в озере гноя. Перитонит, как оказалось на операции, был вызван перфоративным аппендицитом, и после интенсивного лечения больной доктор был выписан, «прочувствовав на себе» принципы неотложной хирургии.
Очень важно соблюдать эти принципы, включающие:
1) мысль об остром аппендиците при любом неясном заболевании с болями в животе;
2) обязательный осмотр живота хирургом, если нужно — повторный (следовательно, необходимость госпитализации);
3) выбор хирургического метода лечения даже при сомнениях в диагнозе.
Если полностью исключить аппендицит не удается, то все равно лучше произвести операцию. Лучше ошибиться и не найти аппендицита на операционном столе, чем найти его на другом столе — в морге. Слишком велика цена.
Важен и психологический барьер. Отношение к больным родственникам, друзьям, высокому начальству должно быть таким же, как и ко всем остальным больным с подозрением на аппендицит. Не надо «мудрить». Следует пройти основные этапы диагностики — измерение температуры в прямой кишке, осмотр живота хирургом, подсчет лейкоцитов крови, и оперировать при тех же основаниях, которые достаточны для операции у любого «чужого» пациента. Когда врач начинает выдумывать редкие болезни у таких пациентов, то он неизбежно потеряет время, и результаты лечения ухудшаются.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 178; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!