Осложнения острого панкреатита
| Период | Название осложнения | Метод диагностики | Метод лечения |
| Ферментативный | Ферментативный перитонит Плеврит Недостаточность функции, печени, почек, сердца | Прокол живота, лапароскопия Рентгеновский Клинический, лабораторный | «Малая хирургия» — дренирование брюшной полости через прокол Плевральная пункция Реанимационное лечение |
| Реактивный | Острые язвы желудка Панкреатический инфильтрат Оментобурсит Желтуха | Эндоскопия Клинический, УЗИ Клинический, УЗИ, КТ Клинический, лабораторный УЗИ | Кровоостанавливающее лечение Лекарственное (рассасывание) Лекарственное или хирургическое Лекарственное или хирургическое |
| Гнойных осложнений | Нагноение вокруг поджелудочной железы Кровотечения Свищи, желудка и кишечника 3 ар аж е н и е крови (сепсис) Истощение, снижение иммунитета | Клинический, лабораторный, УЗИ, КТ Клинический, лабораторный Рентгеновский, эндоскопия Лабораторный (бактериологическое) Лабораторный, клинический | Только хирургическое Тоже Чаще хирургическое Реанимационное Интенсивное, лекарственное |
| Исходы | Киста Хронический панкреатит | Клинический, УЗИ, КТ и др. Тоже | Чаще хирургическое (плановое) Чаще лекарственное |
223
нимации. Дать универсальную схему лечения острого панкреатита невозможно: на эту тему постоянно выпускаются новые монографии, журнальные статьи, методические рекомендации и пр. При этом лечебные мероприятия очень индивидуализированы: наименьший их объем назначают пациентам с легким панкреатитом, наибольший — с тяжелым и осложненным.
|
|
|
Можно лишь в виде тезисов представить основные положения лечебной тактики при остром панкреатите:
1) основными лечебными задачами при остромпанкреатите являются ограничения некротического процесса в поджелудочной железе и борьба с интоксикацией;к настоящему времени решение этих задач не завершено;
2) достижение главных лечебных задач осуществляетсякак консервативными, так и хирургическими методами.При этом в ранней (ферментной) стадии острогопанкреатита более эффективны щадящие методы деток-сикации (очищения организма от ядов) — форсированныйдиурез («промывание» через почки), кишечный и брюшной диализ (промывание кишечника и брюшной полости),плазмаферез и гемосорбция (прямая очистка крови); встадии гнойных осложнений наиболее эффективно хирургическое лечение;
3) чем раньше начать лечение острого панкреатита, тем лучше его результаты; это касается в основном среднетяжелых и тяжелых форм заболевания, тогда как лечение легких его форм не является серьезной проблемой;
|
|
|
4) к наиболее часто используемым лекарственным препаратам при остром панкреатите относятся снижающие панкреатическую секрецию (атропин, платифиллин), антиферментные (контрикал, гордокс), тормозящие функцию поджелудочной железы (рибонуклеаза, фторурацил), гормоны пищеварительного тракта (даларгин, соматоста-тин), антибиотики и др.;
важным лечебным фактором при всех формах острого панкреатита является диета; вначале на 3—5 суток больным назначают голод, причем со 2-х суток — обильное питье щелочной дегазированной минеральной воды (1,5— 2 л в день); с 3—5-го дня разрешают жидкие каши; в дальнейшем питание состоит из низкообъемной, но высококонцентрированной и щадящей пищи (нежирный творог, до 200 г/сут, сливки 10—20% —10—50 мл/сут, мед —до 50 г/сут, паровые котлеты); разрешают бананы (1—2 шт. в день), йогурт, некрепкий бульон, нежирную отварную рыбу (судак и т. п.), не острый сыр, булку с маслом; исключаются сырые овощи, крепкий бульон, все острое, пряное и жареное; крепкий кофе, колбаса, яйца, цельное молоко и кислый кефир; безусловно запрещается алкоголь.
После выписки желательно соблюдение подобной диеты в течение от 3 месяцев (легкие формы) до 1 года (тяжелый панкреатит).
|
|
|
Лечение после выписки преследует цель профилактики рецидивов острого панкреатита и назначается специалистом.
Специализированным по проблеме заболеваний поджелудочной железы лечебным учреждением в Санкт-Петербурге является городской панкреатологический центр (панкреохирургическая клиника) научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (Санкт-Петербург, Будапештская ул., д. 3).
ПЕРФОРАТИВНЫЙ ПЕРИТОНИТ
Внезапное вскрытие просвета полого органа и сообщение его полости с брюшной полостью называют перфорацией, или прободением.
Отчасти мы касались возможностей перфорации и перитонита в запущенных стадиях острого аппендицита и холецистита. Однако наиболее частым видом перфорации является прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Общим для перфораций различных органов (желудка, кишки, мочевого и желчного пузыря), приводящих к бурному развитию перитонита, является деструктивный процесс в их стенках.
Близко к этой группе «катастроф» примыкают и повреждения полых органов при травмах живота — разрывы или проникающие ранения (рис. 48).
Основным признаком перфорации является внезапная боль. В большинстве случаев боль бывает чрезвычайно острой, сравнимой с ударом ножа («кинжальная» боль). Острота и внезапность острой боли нередко не позволяют пациенту точно ее локализовать; если локализация возможна, то больные с перфорацией язв желудка и двенадцатиперстной кишки указывают на появление боли в верхних отделах живота, больные с перфорацией червеобразного отростка—в нижних. Вскоре, буквально через минуты, боли распространяются по всему животу.
|
|
|
9 В И. Филин
Рис. 48. Варианты перфораций и близких к ним состояний.
а— перфорация язвы двенадцатиперстной кишки; б— перфорация желчного пузыря при холецистите; в — перфорация червеобразного отростка при его деструкции (аппендиците); г— разрыв мочевого пузыря (после удара по животу); д— проникающее ранение кишки; е— перфорация опухоли кишки.
Несколько тысяч лет отделяют нас от первого известного в истории упоминания о перфорации (наверное, язвы), расшифрованного учеными-египтологами:
«Боли охватили тело мое. Боже мой, вынь их из меня!»
Боли настолько сильны, что сопровождаются шоком: больной бледнеет, падает, «скрючивается», не может говорить, покрывается холодным потом. Часто больные жалобно кричат или стонут, ищут положение тела, при котором боли уменьшаются (коленно-локтевое или на боку с поджатыми коленями).
Часто у них отмечается рвота (при перфорациях желудка и двенадцатиперстной кишки — позывы на рвоту), икота. Резко изменен пульс: при перфорациях червеобразного отростка отмечается высокая (свыше 100 ударов в минуту) тахикардия; при перфорациях желудка, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки — наоборот, брадикардия, т. е. редкий пульс (40—60 ударов в минуту). Температура тела, даже если ранее была высокой, во время перфорации падает. Отмечается резкая сухость языка (язык, как щетка). При осмотре и ощупывании живота определяется отсутствие дыхательных движений (живот не участвует в акте дыхания), резкое напряжение мышц (живот как доска) и резкая болезненность не только при надавливании, но и при легчайшем постукивании по коже живота согнутым пальцем (симптомы перитонита).
Такова картина перфорации в фазе шока — в первые 1—2 часа от ее возникновения.
В дальнейшем наступает фаза мнимого благополучия (3—10 часов), когда боли несколько стихают, и больному временно становится легче. Особенно выражена эта фаза в случаях прикрытой перфорации,— при этом перфора-тивное отверстие прикрывается соседним органом (печенью, сальником и т. п.). Организм стремится защитить себя от опасности, но защита эта в подавляющем большинстве случаев неполноценна. Перитонит продолжается, и, несмотря на заверения пациента об улучшении самочувствия, врач видит объективные его признаки:
—нарастающую тахикардию при невысокой температуре тела;
—нарастающую симптоматику со стороны живота;
—отсутствие функции кишечника (неотхождение газов и кала).
В анализах крови регистрируется прогрессирование лабораторного воспалительного синдрома.
На 2-е сутки наступает терминальная (конечная) фаза перфоративного перитонита. Заостряются черты лица, бледнеет кожа, западают глаза, взор становится тусклым, выражение лица — безучастным. Это —лицо Гиппократа (впервые описано «отцом медицины» —Гиппократом), признак скорой смерти. Живот вздут и болезнен во всех отделах; наблюдается частая икота, срыгивание. Пульс малый и частый — «нитевидный», давление прогрессивно
9 *
снижается. Наступает смерть от перитонита, вызванная резчайшей гнойной интоксикацией, которая закономерно приводит к параличу сердца.
При перфоративном перитоните отмечается строгая закономерность: чем раньше произведена хирургическая операция, тем лучше ее результат. Иными словами, показатель летальности прямо пропорционален сроку оперативного вмешательства. Хирурги говорят: чем дольше больной ждет операции, тем меньше он живет после нее.
Вывод ясен: необходима немедленная доставка больного в хирургический стационар при описанной картине перфоративного перитонита или при подозрении на нее. Опытные хирурги в условиях дефицита времени используют следующие диагностические приемы:
1) расспрос больного — указания на типичные язвенные боли, диагностированную в прошлом язву; указания на травму живота накануне и т. п;
2) осмотр живота, подсчет пульса;
3) подсчет числа лейкоцитов в крови;
4) рентгенография живота в поисках так называемого «свободного газа», появляющегося в брюшной полости при перфорациях, особенно язвенной природы;
5) экстренная эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки в поисках язвы;
6) при сомнениях — пункция (прокол) живота и осмотр брюшной полости (лапароскопия).
В подавляющем большинстве случаев этих диагностических приемов, занимающих около часа времени, достаточно для постановки правильного диагноза. Если данные противоречивы и сомнительны, то единственным диагностическим средством остается операция: при вскрытии живота все становится ясно. Опасность перфоративного перитонита настолько велика, что хирурга не судят, даже если живот был вскрыт напрасно (при условии, что применялись все возможные приемы дооперационной диагностики, и данные их были сомнительными).
ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Наружные кровотечения (из ран, разбитого носа и т. п.) имеют то преимущество перед внутренними, что при них можно довольно точно оценить объем потерянной крови, а также довольно быстро кровотечение остановить. Внутренние кровотечения более опасны. Во-первых, надо знать, в каком органе локализуется источник кровотечения. Во-вторых, надо знать характер патологического процесса, вызвавшего кровотечение. В-третьих, бывает трудно оценить темп и объем кровопотери. В-четвертых, внутреннее кровотечение бывает трудно остановить.
Здесь речь пойдет о внутренних кровотечениях из органов брюшной полости. Будут разобраны два основных вида внутренних кровотечений: 1) в просвет пищеварительного тракта (желудочно-кишечные) и 2) в брюшную полость (внутрибрюшные кровотечения).
Желудочно-кишечные кровотечения могут быть вызваны различными причинами, однако первое место среди них занимают язвенные кровотечения (рис. 49). Они же являются наиболее опасными в этой группе.
Язвенные кровотечения обычно встречаются при глубоких, запущенных, нелеченных язвах, но это не обязательно, кровотечение может произойти и из неглубокой, свежей язвы, и даже из так называемых эрозий слизистой оболочки (поверхностных язвах).
Язвенное кровотечение, в зависимости от объема и темпа кровопотери, может быть легким, среднетяжелым и тяжелым (профузным).
Другие источники желудочно-кишечных кровотечений более редки. При некоторых заболеваниях печени, например при циррозе, резко расширяются вены, проходящие под слизистой оболочкой желудка и пищевода; они могут лопнуть с развитием массивного кровотечения. Наблюдаются и кровотечения из изъязвленных, распадающихся опухолей желудка и кишечника, полипов, дивертикулов и др. Тяжелые кровотечения могут возникать из разрывов слизистой оболочки пищевода и желудка, которые чаще наблюдаются у алкоголиков во время рвоты. Основным фактором, вызывающим кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, является соляная кислота и пепсин желудочного сока, обладающие разъедающим действием на стенку кровеносных сосудов. В полости язвы или в ткани опухоли сосуды обнажены и легко вскрываются под действием желудочного сока, вызывая кровотечения разной интенсивности, в зависимости от калибра вскрытого сосуда.
| Симптоматика желудочно-кишечных кровотечений складывается из симптомов острой кровопотери и появления крови из естественных отверстий желудочно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 49. Причины желудочно-кишечных кровотечений. кишечного тракта. Симптомы острой кровопо-тери: внезапно наступившая слабость, бледность, головокружение, обморок, учащение пульса, снижение артериального давления. В тяжелых случаях наблюдается потеря сознания, холодный пот, одышка, «мраморный» цвет кожи. Общее правило: чем больше крови потерял человек и чем быстрее он ее теряет, тем выраженнее описанная картина. Женщины, как правило, переносят острую кровопотерю лучше, чем мужчины, а дети и старики — хуже, чем взрослые, зрелые люди. Крепкий, тренированный организм лучше сопротивляется кровопо-тере; у людей, ослабленных каким-либо хроническим заболеванием, выраженная картина кровопотери может не соответствовать ее объему. Усугубляют тяжесть острой кровопотери недоедание, анемия любой природы, заболевания с нарушением свертываемости крови, любые интоксикации.
Острая кровопотеря диагностируется, кроме клинических признаков, и лабораторными анализами. При ней происходит:
1) снижение содержания эритроцитов в крови ниже ЗхЮ12/л;
2) уменьшение концентрации гемоглобина ниже 105 г/л;
3) снижение гематокритного числа (соотношениямежду осадком и жидкой частью крови при ее центрифугировании) ниже 0,35.
Существуют и более точные методы определения степени кровопотери, применяемые в крупных специализированных клиниках (определение дефицита объема циркулирующей крови, эритроцитов и др.).
К сожалению, при острой массивной кровопотере реакция крови «не успевает» за ходом событий. Это значит, что человек может умирать от профузного кровотечения при совершенно нормальных анализах. Особенно этот феномен выражен у детей.
Учитывая это, а также некоторую неспецифичность признаков нетяжелой кровопотери (головокружения и слабость могут встречаться более чем при десятке других, неопасных заболеваний), необходимо выявлять признаки со стороны желудочно-кишечного тракта. Излившаяся кровь, особенно большие ее количества, всегда стремятся выйти наружу, «показаться» врачу. Если кровотечение происходит из желудка или пищевода, то наблюдается кровавая рвота. Пищеводные кровотечения дают алую или темно-красную кровь при рвоте, а желудочные — черную или коричневую (обработанную желудочным соком). Небольшое желудочное кровотечение окрашивает рвотные массы в характерный цвет кофе (рвота «кофейной гущей»).
Если же кровотечение происходит, например, из двенадцатиперстной или тонкой кишки, то основная масса крови продвигается вниз по кишечнику и извергается с жидким, черным, дурно пахнущим калом, который в медицине называется мелена. Кровотечения из нижних отделов кишечника (толстая, прямая кишка) дают красную кровь в кале. Это же наблюдается и при массивных кровотечениях из язв двенадцатиперстной кишки, при которых кровь просто не успевает приобрести характерный черный, угольный цвет.
Таким образом, сочетание признаков острой крово-потери с появлением кровавой рвоты или абсолютно черного кала четко свидетельствует о желудочно-кишечном кровотечении. Такого больного следует немедленно, как можно быстрее направить в больницу. При этом:
1) больной должен лежать;
2) транспортировка должна быть не только быстрой, но и щадящей, без толчков и резких движений;
3) полезно положить холод (пузырь со льдом) на живот;
4) при отсутствии рвоты следует давать больному глотать кусочки льда, так как местное применение льда способствует остановке кровотечения.
При поступлении в больницу обычно выполняют следующие диагностические приемы:
1) расспрос пациента или его родственников —указания на язву или типичные язвенные боли, циррозпечени, выявление признаков других заболеваний желудкаи кишечника;
2) осмотр живота; иногда при кровотечениях из язв можно прощупать растянутый, «набитый» свертками крови желудок; интересно, что обычно при язвенном кровотечении язвенные боли и болезненность при ощупывании живота резко уменьшаются, ведь кровь обладает слабым ощелачивающим действием; ощупывать живот при кровотечении следует осторожно, чтобы грубым движением руки не сорвать тромб с сосуда; при циррозе печени определяется ее резкое увеличение;
осмотр рвотных масс и кала; врач должен сам увидеть кровь (или черный кал) и удостовериться в правильности диагноза; если больной утверждает, что у него был черный кал — не верьте ему на слово! Потемнение и покраснение кала наблюдается от съеденной черники и свеклы, от принятых внутрь лекарств (викалин, препараты висмута и др.); в таких случаях врач применяет пальцевое исследование прямой кишки и сам определяет цвет кала;
4) подсчитывают пульс и измеряют артериальноедавление;
5) производят экстренный анализ крови;
6) в крупных центрах и многопрофильных больницах сразу выполняют фиброгастродуоденоскопию либо фиб-роколоноскопию (эндоскопия кишечника через задний проход) для поиска источника кровотечения;
7) при профузных кровотечениях больного сразудоставляют в отделение реанимации или на операционныйстол — времени нет.
Лечение желудочно-кишечных кровотечений. Выбор того или иного метода лечения зависит от результатов диагностики и от степени кровопотери.
Консервативное лечение применяется при нетяжелой кровопотере, при условии, что источник кровотечения может быть устранен без хирургической операции. Сюда входят эрозии и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, поверхностные надрывы слизистой оболочки (синдром Маллори — Вейсса, см. рис. 49, е).
Консервативное лечение применяется при подготовке к плановой операции по поводу язв или опухолей при условии остановившегося кровотечения.
Основной принцип консервативного лечения желудочно-кишечных кровотечений — гемостатическая (кровоостанавливающая) терапия. Компоненты ее могут быть следующими:
—кровоостанавливающая диета Мейленграхта (молочные продукты, кисели, каши, яйца всмятку) — обладает обволакивающим действием и связывает соляную кислоту;
—местное применение льда (на живот и внутрь);
—внутримышечные инъекции викасола (витамин К) по 3—8 мл в сутки и витамина Вп по 1—5 мл в сутки; они способствуют остановке кровотечения и повышают свертываемость крови;
применение блокаторов желудочной секреции независимо от природы кровотечения (блокада продукции соляной кислоты); лучше использовать внутримышечные или внутривенные инъекции гистодила (2—4 мл/сут) или зонтака (до 8 мл/сут);
—вливания хлорида или глюконата кальция (1—2 г сухого вещества в сутки);
—введение внутривенно 100 мл 5% раствора е-ами-нокапроновой кислоты (можно пить);
—внутреннее применение пленкообразующих средств (производных сукральфата) — препараты Carafate, Keal и т. п.;
—отвар тысячелистника (2 столовые ложки на 500 мл кипятка, выпить охлажденный отвар в течение дня, с медом —5—7 дней);
—переливание цельной крови и свежезамороженной плазмы также обладает гемостатическим эффектом; особенно показано при анемии и нарушениях свертываемости крови.
Эндоскопическое лечение. При этом виде лечения осуществляют прямое воздействие на источник кровотечения под контролем фиброгастроскопа или ко-лоноскопа.
При эрозиях, язвах, надрывах слизистой оболочки, опухолях с продолжающимся небольшим кровотечением, особенно у старых, отягощенных другими заболеваниями пациентов, применяются:
—обработка источника кровотечения прижигающими веществами (капрофер, нитрат серебра) или клеевыми композициями;
—обработка источника лазерным облучением через эндоскоп;
—эндоскопическая операция — «отжигание», например, полипов желудочно-кишечного тракта. Обычно эндоскопическое лечение сочетается с гемостатической терапией.
Хирургическое лечение может быть экстренным и плановым. Экстренную операцию (первые часы от поступления больного) выполняют' по жизненным показаниям при профузных кровотечениях из язв, опухолей, глубоких разрывах слизистых оболочек и т. п. Как правило, операция сопровождается возмещением кровопотери путем переливания больших количеств крови, плазмы и плазмозамещающих растворов. Как правило, при экстренных операциях выполняют минимальные вмешательства (зашивание разрыва, прошивание кровоточащего сосуда, перевозка его на протяжении и т. п.). Радикальные операции с удалением органов, пораженных опухолевым или язвенным процессом (резекция желудка или кишки), могут быть выполнены в отдельных случаях опытным хирургом и при соответствующем обеспечении лекарственными препаратами, если силы больного позволяют перенести их.
Нередко операции у таких больных бывают срочными (первые 2—3 суток от поступления) — если вначале удалось остановить кровотечение консервативным или эндоскопическим способом, а оно вновь появилось (рецидив кровотечения).
У некоторых больных, например, с хроническими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолями и т. п., кровотечение удается надежно остановить в первые сутки от поступления, но источник его (язва, опухоль) может быть устранен только хирургическим путем. Тогда больным выполняют плановые операции после подготовки, устранения анемии и лечения сопутствующих заболеваний.
Плановое оперативное лечение предпочтительнее, так как производится в спокойной обстановке, у подготовленного больного и дает лучшие результаты. Обычно срок подготовки к операции после остановки кровотечения составляет не меньше 3—4 недель; именно за это время организм справляется с последствиями острой кровопо-тери.
Специальные виды лечения. При некоторых заболеваниях, например, при наличии цирроза печени с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода применяется остановка кровотечения с помощью специального зонда Блекмора. Этот зонд снабжен надувными резиновыми баллончиками, которые после введения зонда раздуваются и сдавливают кровоточащие сосуды.
ВНУТРИБРЮШНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Кровотечения в брюшную полость наблюдаются при повреждении плотных (паренхиматозных) органов: печени, селезенки, поджелудочной железы, а также сосудов брюшной полости, проходящих в брюшинных складках, связках, сальнике и брыжейках кишок. Повреждение этих тканевых структур происходит как при тупой травме (удары в живот), так и при проникающих ранениях живота — ножевых или огнестрельных. Повреждения печени и селезенки могут наблюдаться при переломах нижних ребер, когда костные отломки ранят органы. К наиболее частым механизмам тупой травмы относятся авто- и мототравмы, побои, повреждения при падении с высоты, сдавлен ия туловища.
Внутрибрюшные кровотечения могут возникать и без травмы. Так, патологически измененная в результате перенесенной малярии или заболевания крови селезенка увеличивается и становится хрупкой, она может разорваться от малейшего толчка, при чиханье, кашле и т. п. Аналогично ведут себя и некоторые опухоли печени — гемангиомы и др. (гинекологические заболевания с кровотечением здесь не рассматриваются).
При внутрибрюшном кровотечении также наблюдаются все те признаки острой кровопотери, которые характерны и для желудочно-кишечных кровотечений, но здесь кровавой рвоты и черного стула не возникает. Вместо них появляются признаки со стороны живота:
—боль в животе;
—болезненность при ощупывании;
—вздутие и увеличение живота;
—иногда (чаще у детей) — синюшность пупка (просвечивает кровь);
—нередко ссадины, царапины, синяки и кровоподтеки на коже живота и в области нижних ребер; при проникающих ранениях — наличие раны;
—симптом Щеткина — Блюмберга (надавливание на живот менее болезненно, чем отнятие руки) — при мягком, ненапряженном животе;
—тупой звук при перкуссии (выстукивании) в боковых отделах живота (дает излившаяся кровь).
Таким образом, сочетание признаков острой кровопотери с указанными симптомами, особенно при наличии указаний на травму, свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении и требует немедленного направления в стационар. Рекомендации те же: быстрое, щадящее транспортирование, холод на живот, но глотать лед нельзя.
Диагноз устанавливается при ранении — вместе с установлением проникающего характера раны, при тупой травме —путем диагностической пункции (прокола) брюшной стенки. При подозрении на травму патологически измененных органов может помочь ультразвуковое исследование.
Наличие крови в брюшной полости — необходимый и достаточный признак для производства экстренной операции на фоне переливания крови. Исключениями являются крайне малое количество крови (следы) при наличии других серьезных повреждений (таза, конечно- стей); в таких случаях в брюшной полости оставляют трубочку для контроля либо производят осмотр брюшной полости (лапароскопию).
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 178; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!