НЕПРОХОДИМОСТЬ ВЕН КОНЕЧНОСТЕЙ
Вены конечностей — удивительные образования: по ним кровь движется снизу вверх, против силы тяжести. Естественно, для такого движения необходима дополнительная энергия, преодолевающая силу тяготения: ведь если артериальная кровь струится и наполняет ткани за счет работы сердца под довольно большим давлением (80—100 мм рт. ст.), то давление оттекающей по венам крови близко к нулю. Энергию для оттока крови поставляет разрежение (вакуум) в правом предсердии, отчасти — присасывающее действие дыхательных движений, и, главное, мышечный насос конечностей. Ноги должны двигаться!
Давно замечено, что вынужденное обездвиживание ног, параличи мышц приводят к нарушениям оттока крови по венам, что проявляется отечностью. Отеки ног встречаются и при недостаточной работе сердца, когда оно не справляется с перекачкой крови; кровь застаивается, и прежде всего — в ногах.
Ранние стадии отечности выявляются путем нажатия пальцем на кожу голени в проекции большеберцовой кости, которая лежит близко от кожи. При нарушениях оттока, задержке жидкости в Организме палец оставляет ямку, тогда как в норме кожа мгновенно расправляется после прекращения нажатия.
Таким образом, вторичная венозная недостаточность может быть вызвана общими причинами, в первую очередь, заболеваниями сердца (а также печени и почек).
13 В.И.Филин
Существуют, однако, и местные причины венозной непроходимости, связанные с заболеваниями самих вен.
|
|
|
Вены конечностей делятся на поверхностные (подкожные) и глубокие, идущие рядом с крупными артериями. Вены имеют клапаны, пропускающие кровь только в одном направлении,— к сердцу.
Поверхностная сеть вен ноги впадает в глубокую (бедренную) вену вблизи паховой складки; кроме этого, между глубокими и поверхностными венами имеются сообщения на бедре и голени.
Клапанный аппарат вен не вечен, как и все наши органы — он изнашивается. Кроме того, наблюдается врожденная его слабость. Если страдают и теряют эластичность венозные клапаны вблизи паховой складки, то кровь застаивается на всем протяжении поверхностной венозной сети. Возникает варикоз поверхностных вен, хорошо видимый как расширенные, извитые, как черви, вены на внутренней поверхности бедра и голени. Ранние стадии варикоза проявляются венозными болями. Локализация их — голени и стопы, время появления — ближе к вечеру, к концу рабочего дня.
Боль нерезкая, ломящая, сопровождается чувством «усталости» ног, небольшой отечностью. Боли усиливаются в положении сидя или при вертикальном неподвижном положении (стоя в транспорте или в очереди) и уменьшаются при возвышенном положении ног (при котором уровень стоп превышает уровень расположения сердца).
|
|
|
Постепенно становятся видными голубые подкожные вены; утром они спадаются, но к концу дня наливаются вновь.
Варикоз вен может быть вторичным, за счет непроходимости глубокой вены; тогда весь объем крови вынужденно перекачивается по поверхностным, которые, не выдерживая перегрузки, расширяются. Вторичный варикоз обычно сегментарный и не захватывает все отделы конечностей.
Лечение варикозной болезни в начальных стадиях — нехирургическое. Необходимо приучиться в течение дня несколько раз включать мышцы голени и стопы, чтобы облегчить отток крови по венам (движения стопы кверху-книзу).
Следует избегать длительного стояния — предпочитайте пройтись, изменить позу. Не бойтесь задирать «по-американски» ноги на стол — объясняйте это терапев- тической необходимостью! Даже будучи кратковременной (1—2 минуты), такая процедура опорожняет вены и снимает боль.
Спите с подложенным под голени и стопы валиком или подушкой.
Резко варикозпо-расширениые вены, причиняющие боли, можно сдавить извне—эластическими чулками или бинтом.
При этом следует помнить, что, во-первых, этот вид лечения — пассивный и никак не влияет на причину и темпы развития заболевания (только уменьшает боли и дает косметический эффект), и, во-вторых, чулки противопоказаны при непроходимости глубоких вен, при которой поверхностные вены являются основным и единственным венозным коллектором.
|
|
|
Применение эластичных чулок при этом вызывает боли и отеки.
Замедлить прогрессирование венозной недостаточности на ранних стадиях варикоза помогают лекарственные препараты из группы венотоников.
Простейшим и доступным из них является отвар листьев и плодов каштана; спиртовыи экстракт из них носит название эскузан (выпускается в каплях и драже). Постоянный прием препарата в течение нескольких месяцев может нормализовать тонус вен и обеспечить нормальный венозный отток.
За последнее десятилетие синтезирован ряд новых препаратов венотонического действия; имея разнообразные коммерческие названия (венобиаза, дафлон, троксе-вазии и др.) они относятся к группе троксерутинов или комплексных соединений осмия (флебосмил). Венотони-ческим эффектом обладают и некоторые препараты из группы гипотензивных, содержащие алкалоид спорыньи дигидроэрготамин (тамик).
Вещества, обладающие венотоническим действием, содержатся в корне одуванчика, землянике (плоды, листья), сабельнике болотном. Попутно следует отметить, что практически все венотонические средства помогают и при других болезнях, сопровождающихся нарушениями оттока крови из различных органов (мигрень, геморрой).
|
|
|
Прогрессирующая и агрессивно протекающая (с осложнениями) варикозная болезнь требует хирургического лечения. Запущенные случаи варикоза приводят к хронической венозной недостаточности нижних конечно-
13 *
стей. Это — несчастные люди. Страдая от постоянных болей в отечных, распухших, ногах, они подвержены развитию частых и серьезных осложнений. Признаком хронической венозной недостаточности является постоянная отечность и коричнево-серая пигментация кожи голеней и стоп.
В таких ногах часто развиваются воспалительные заболевания (флегмоны, рожистое воспаление), переполненные вены тромбируются. Появляются варикозные трофические язвы (чаще в области внутренней лодыжки голени), которые очень долго заживают и склонны рецидивировать.
Лечение хронической венозной недостаточности требует не только внутреннего, но и наружного применения венотоников (троксевазиновая мазь). Назначают мочегонные (фуросемид, триампур), противовоспалительные (аспирин) средства.
Лечение трофических язв — компетенция опытного хирурга. В комплекс лечебных средств целесообразно включать препараты антиоксидантного действия, усиливающие усвоение тканями кислорода и питательных веществ.
Высокоэффективным отечественным аитиоксидаптом, синтезированным в Санкт-Петербурге, является препарат олифен, применяемый внутрь, внутривенно и наружно, в виде мази.
Распространенной болезнью вен конечностей являются тромбозы — закупорки венозных стволов кровяными сгустками — тромбами.
В норме кровяной сгусток всегда возникает при повреждении сосуда—эта спасительная реакция свертывающей системы крови предотвращает массивную кро-вопотерю. Но образование тромбов в неповрежденных венах обусловлено патологическими причинами: длительным застоем крови, медленным ее током, изменением свойств крови (склонность к тромбообразованию), и, наконец, воспалением венозной стенки. В последнем случае говорят о тромбофлебите.
Невоспалительный тромбоз часто встречается в венах мышц голени. Появляется боль в икре, усиливающаяся при движениях и резком разгибании стопы. Голень незначительно припухает; отечность больной ноги целесообразно верифицировать путем измерения окружностей голеней сантиметровой лентой. Цвет кожи не изменен; она может немного лосниться. Слегка повышается температура тела (37...37,5°С). Ходить больно. При некотором навыке можно обнаружить резко болезненную тромбированную вену путем легкого, нежного ощупывания («проглаживания») голени распрямленной ладонью.
Лечение. Постельный режим с возвышенным положением конечности, но активными движениями стопы. Внутрь — аспирин по 0,25—0,5 г 2 раза в день в течение недели. Исследование протромбинового индекса крови (норма —80—85%, при тромбозах — повышен). Местно-троксевазиновую или гепариновую мазь. Ногу бинтовать запрещается.
При сильном отеке назначают мочегонные средства. Мелкие тромбы либо рассасываются, и просвет вены восстанавливается; либо кровь находит себе окольные пути.
Полезно применение медицинских пиявок, выделяющих разжижающее кровь вещество гирудин; а также местное применение холода (пузыри со льдом). Теплые компрессы и припарки нецелесообразны, так как они могут усилить отек конечности.
Иная картина при тромбозе большой, магистральной вены (подколенной или бедренной). Резкие нарастающие боли сочетаются с быстрым опуханием конечности до невероятных размеров («как бревно»). Цвет конечности синий или бледный, но не мраморный, как при артериальной непроходимости.
В отличие от последней, пульсация артерий сохранена и нога теплая, движения в ней возможны, но резко болезненны.
Показана срочная госпитализация на носилках (больной ходить не может).
Острый тромбофлебит сочетает в себе признаки закупорки вены и острого воспаления. Боли средней интенсивности, в проекции пораженной вены, усиливаются при движениях. Повышается температура тела. По ходу вены (чаще — поверхностной) возникает краснота, отечность, местное повышение температуры, болезненный «шнур».
Воспаление может переходить на окружающую вену жировую клетчатку и вызвать нагноение — флегмону (см. выше).
Лечение: антибиотики, полуспиртовые компрессы, покой конечности (при тромбофлебите верхней конечности—косынка), мазь Вишневского, внутрь — аспирин, эскузан. Не следует пренебрегать лечением заболеваний вен. Тромбозы, особенно глубоких и мышечных вен, чреваты серьезным осложнением — тромбоэмболией легочной артерии, при которой кусочек тромба, отрываясь от стенки пораженной вены, проходит через сердце и закупоривает легочные сосуды. При закупорке основного легочного ствола наступает мгновенная смерть. Поэтому профилактикой тромбоэмболии является своевременное и полноценное лечение тромбозов.
СУСТАВНЫЕ БОЛИ
Заболевания суставов весьма многочисленны и разнообразны. Нередко диагностика заболевания требует подробного обследования для выбора правильной лечебной схемы.
Все болезни суставов условно можно разделить на две группы: воспалительные (артриты) и дистрофические (артрозы). При этом и воспаление, и дистрофический процесс могут касаться какого-либо одного сустава, либо быть множественным. В последнем случае говорят о полиартрите. Как правило, множественные поражения суставов свидетельствуют об общем заболевании организма, тогда как поражение одного сустава обычно является местным процессом.
АРТРОЗЫ
Подавляющее большинство обращений за медицинской помощью по поводу болей в суставах приходится на случаи артроза. Это —хроническое заболевание сустава и околосуставных тканей, в основе которого лежит прогрессирующее разрушение (дистрофия) суставных хрящей (рис. 77, 78) с последующей заменой гладкой хрящевой ткани уродливыми костными разрастаниями.
| Хрящ наиболее подвержен дистрофическому процессу потому, что он лишен питающих сосудов и получает кислород и питательные вещества путем диффузии, из тканевой жидкости. Поэтому с возрастом и с развитием патологических изменений в сосудах, в результате чего ухудшается питание тканей (атеросклероз, гипертоническая болезнь), первой страдает хрящевая ткань. Поэтому и артрозы чаще возникают у пожилых людей, особенно |
|
|
Рис. 77. Сравнение нормального сустава и сустава, пораженного артрозом.
Рис. 78. Стадии артроза.
со склонностью к артериальной гипертензии и с различными проявлениями атеросклероза.
С развитием артроза гладкость сопряженных суставных поверхностей нарушается и возникают боли, преимущественно при движениях. Чаще всего артроз протекает волнообразно, с обострениями и стиханием процесса. Ему способствуют, кроме имеющихся у пациентов сосудистых заболеваний (атеросклероз, гипертоническая болезнь), также повышенная нагрузка на суставы (болезнь «вышедших в отставк»у спортсменов). Наиболее часто артроз поражает суставы ног — тазобедренный и коленный, а также плечевой.
Поражение тазобедренного сустава — коксартроз — проявляется болями в верхней части бедра, отдающими в колено. Боли возникают во второй половине дня, усиливаются при ходьбе, в покое уменьшаются или исчезают. Температура тела нормальная, кожа над суставом не изменена. Больные хромают, ходят с палкой. Отмечается легкий хруст при ощупывании головки бедренной кости (середина паховой связки) и болезненность в этой зоне при вращении выпрямленной больной ноги. Чаще процесс односторонний. Необходим рентгеновский снимок сустава в двух проекциях.
Артроз коленного сустава —чаще двустороннее поражение. Боли возникают при сгибании в коленях, особенно трудно спускаться с лестницы —больные при этом поворачиваются боком.
В отличие от коксартроза, конфигурация суставов здесь изменена. Изящная, гармоничная форма колена становится уродливой, околосуставные ткани уплотнены. Ощущается хруст при движениях в коленном суставе, ограничение углов сгибания —разгибания. Иногда колено вдруг «защелкивается» в полусогнутом положении (блокада сустава).
Это явление вызвано заклиниванием сустава костным разрастанием либо отломившимся кусочком костного разрастания — «суставной мышью» (рис. 79). По утрам больным легче, чем вечером.
Артрозы других суставов встречаются реже. Обычно они связаны с перенесенными травмами — ушибами соответствующих суставов (пальцевые, лучезапястные, голеностопные) и внутрисуставными переломами. В этих случаях в суставы попадает кровь (гематома), впоследствии превращающаяся в волокнистую соединительную ткань. 
Рис. 79. Блокада сустава.
Лечение артрозов, независимо от локализации, однотипно. Общие рекомендации: снижение массы тела, нормализация артериального давления, коррекция сопутствующих заболеваний (аллергозы, диабет). Внутрь назначают «большие» противовоспалительные средства: бру-фен (ибупрофен), ортофен, диклофенак (вольтарен), сургам (лоназолак кальция). Лечение длительное, в течение недель и месяцев, с перерывами и изменениями доз лекарств в зависимости от наличия или отсутствия обострений. Такое лечение требует защиты слизистой оболочки желудка, неминуемо поражаемой противовоспалительными препаратами, принимаемыми довольно долго.
Возможны варианты:
1) использование внутримышечных инъекций в острой фазе;
2) использование препаратов в ректальных свечах, как поддерживающие дозы;
3) назначение цитопротекторов, защищающих желудок (витамины Bi, E, С; препараты цитотек и олифен);
4) «язвенникам» — терапия так называемыми Ш-бло-каторами (циметидин, ранитидин).
Помогают при артрозах и мази, содержащие бутадион, кетопрофен, вольтарен. Их втирают в кожу над больным суставом дважды в день. Повязки при артрозах не нужны.
Из народных средств при артрозах полезны настой листьев березы (особенно хорошо парить суставы в бане 
Рис. 80. Виды операций на суставах.
а— пересечение кости (остеотомия) с разворачиванием головки бедренной кости и использованием здоровой части сустава; б — обездвиживание больного сустава металлическим гвоздем; в — удаление больного сустава
с эндопротезированием.
березовым веником), листья капусты (на колено), пчелиный яд, компрессы с настойкой красного перца.
В некоторых случаях приходится прибегать к хирургическому лечению.
Возможны корригирующие операции на «родных» костях либо эндопротезирование суставов (рис. 80).
На верхних конечностях чаще страдают не сами суставы, а околосуставные образования — сумки, связки, проходящие рядом сухожилия мышц и т. п. Это связано с различием функций рук и ног: у ног преобладает статическая функция (прежде всего они несут вес тела), у рук — динамическая (сложные, нередко однообразные движения руки профессионала).
Возникновению околосуставных поражений рук способствует шейный остеохондроз, «зажимающий» нервные корешки.
Помимо чувствительной и двигательной, нервы обладают еще и трофической функцией (нормализация обмена веществ в тканях, к которым они подходят).
При шейном остеохондрозе она нарушается в первую очередь, и у человека появляется склонность к возник- новению и рецидивированию неопасных, но мучительных заболеваний, которые мы сейчас опишем. Начнем сверху вниз.
ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНЫЙ ПЕРИАРТРИТ
При этом заболевании поражаются околосуставные сумки вблизи плечевого сустава. Встречается в любом возрасте, кроме детского.
Болит плечевой сустав, боли отдают в шею и лопатку. Боль мучительная, при определенных движениях: поднимании руки в сторону и заведении согнутой в локтевом суставе руки за спину.
Заболевание длится от недели до месяца. Прощупываются болевые точки: либо спереди, у плечевого конца ключицы, либо сзади и несколько выше плечевого сустава. Иногда ощущается хруст.
Лечение. Руку держать на косынке, нагрузка запрещается, но полное обездвиживание (гипс) не нужно. Втирание бутадионовой мази либо препаратов змеиного или пчелиного яда (випратокс, вирапин и подобные), можно использовать мазь «Эфкамон», растирание «Мено-вазин«, бальзам «Золотая звезда», горячие мешочки с песком или солью на ночь.
Внутрь — бруфен или вольтарен в течение 1—2 недель. При неэффективности такого лечения применяют околосуставные новокаиновые блокады с различными препаратами (реопирин, пирабутол, гидрокортизон, кеналог), а также физиотерапию (лучше дарсонвализация, электрофорез новокаина).
Эпикондилит
Эпикондилит — боли в области надмыщелка плечевой кости, сразу выше локтевого сустава, в месте прикрепления плечелучевой мышцы. Боль мучительная, усиливается при малейшем движении в локтевом суставе. Локальная болезненность, боли при встряхивающем движении руки, иррадиация в локоть при разгибании напряженного кулака выпрямленной руки (рис. 81).
Лечение-то же. При малой эффективности — гипсовая повязка на локтевой сустав от кисти до средней трети плеча на 7—14 дней. Это —лучшее средство для лечения эпикондилита. 
Рис. 81. Эпикондилит.
СТИЛОИДИТ И ЛИГАМЕНТИТ В ОБЛАСТИ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА
Стилоидит и лигаментит в области лучезапястного сустава — болезнь профессионалов, работающих руками (слесари, машинистки, хирурги, студенты). Боли возникают в области шиловидного отростка (косточка, выступающая в нижней трети предплечья) или поперечной связки кисти (рис. 82).
Боль усиливается при движениях пальцев и кисти.
Лечение — аналогичное. При рецидивирующем, упорном лигаментите, сопровождающемся мучительными болями в кисти (болезнь Де Кервена), выполняют хирургические операции (рассечение связки кисти).
КРЕПИТИРУЮЩИЙ ТЕНДОВАГИНИТ
Крепитирующий тендовагинит — поражение сухожильных мешочков, в которых скользят сухожилия мышц предплечья. Возникает при перегрузке мышц (например, затягивание нескольких десятков гаек подряд). В мешочках откладывается фибрин, гладкость их нарушается (рис. 83), движения пальцев и кисти болезненны и сопровож- даются нежным треском (крепитацией), если на предплечье положить руку.
Лечение: гипсовая повязка на предплечье на неделю либо тугое бинтование в сочетании с противовоспалительными мазями.
Рис. 82. Лигаментит связок запястья (болезнь Де Кервена). 
Рис. 83. Тендовагинит.
АРТРИТЫ
Воспаление сустава носит название артрита. В отличие от полиартритов (см. далее) под артритом понимается местный воспалительный процесс в суставе, вызванный либо травмой (см. «Травматический синовит»), либо проникновением в полость сустава инфекции.
Инфицирование сустава возможно при следующих ситуациях:
1) путем распространения гноеродной инфекции измягких тканей при роже, флегмонах, панариции, инфицированных ожогах; как правило, развитие артрита втаких случаях свидетельствует о недостаточно эффективном лечении инфекции мягких тканей, например, артритмежфалангового сустава пальца возникает при запущенном панариции, при задержке с хирургическим вмешательством или недостаточной «очистке» инфицированныхмягких тканей;
2) путем заноса инфекции через кровь при ее заражении— сепсисе; а также при гонорее и сифилисе (септическийгонорейный и сифилитический артриты);
4) 3) при специфическом инфекционном процессе —туберкулезе, бруцеллезе; при остеомиелите (см. далее) с порывом гнойного очага из кости в полость сустава;
5) при инфицировании полости сустава нестерильной пункцией, что наблюдается при лечении артрозов.
Общие признаки артритов. Прежде всего, это остро возникающая боль в области пораженного сустава. Если при артрозе боль возникает при движениях, то при артрите она наблюдается и в покое, но при движениях и прикосновениях к суставу резко усиливается. Боль при артрите носит постоянный, нарастающий характер и заставляет больного принимать вынужденное положение конечности (рис. 84), при котором ширина суставных щелей максимальна и боли чуть-чуть слабее.
| Рис. 84. Вынужденное положение конечности. 367 |
При артрите рано и быстро изменяется внешний вид сустава: наступает его дефигурация — изменение очертаний. Этот признак выявляют, осматривая и сравнивая пораженный сустав с симметричным на здоровой стороне. Очертания сустава как бы сглаживаются, наступает отек мягких тканей, окружающих сустав, при этом над ним начинает блестеть и лосниться кожа. Вскоре (на 2—3-й сутки болезни) появляется краснота кожи над суставом, местное повышение температуры (ткани горячи на ощупь).
Сустав при ощупывании становится тугоэластичным в результате скопления воспалительной жидкости в его полости; ощупывание и пассивные движения в суставе очень болезненны; активные движения невозможны из-за боли.
Артрит сопровождается (кроме туберкулезного) выраженным воспалительным синдромом: повышается температура тела, возникает чувство усталости, головная боль, нарушается сон и аппетит. В крови наблюдается лейкоцитоз, увеличение СОЭ и другие признаки острого воспаления.
Лечение зависит от природы артрита. Прежде всего необходимо устранить его источник—произвести немедленное лечение заболеваний мягких тканей, вызвавших артрит.
Непосредственно при воспалении суставов показано обездвиживание конечности (тугой марлевой или гипсовой повязкой), холод на больной сустав, а также пункция (прокол) сустава с отсасыванием содержимого (нередко — гноя) и введением в полость сустава антибиотиков. Таким образом, полноценное лечение артрита возможно лишь с участием хирурга.
Следует подчеркнуть, что все вмешательства на суставах производятся с особенно скрупулезным соблюдением чистоты и стерильности.
ПОЛИАРТРИТЫ
Полиартриты — множественные поражения суставов, являются проявлением общих, так называемых системных заболеваний, при которых, как правило, страдают и внутренние органы человека.
РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПОЛИАРТРИТ
Ревматический полиартрит — наиболее частое и раннее проявление ревматизма. Пусковым моментом этого заболевания является очаговая инфекция, вызванная особым микроорганизмом —/3-гемолитическим стрептококком.
Как правило, этот микроб обитает в носоглотке человека и вызывает рецидивирующие воспаления (тонзиллит, фарингит, скарлатина и т. п.). Белковые структуры /3-гемолитического стрептококка по своему химическому составу весьма схожи с белками суставной и сердечной тканей человека. Поэтому организм, вырабатывая иммунитет против микроба с помощью специальных разрушающих белков — антител, одновременно разрушает и свои ткани.
В основном это явление (аутоагрессия) касается именно собственных суставов (полиартрит) и сердца (ревмокардит).
Если ревматический полиартрит, весьма тягостный для больного, не оставляет после себя выраженных следов (деформаций), то ревмокардит, как правило, заканчивается стойким поражением сердечных клапанов — возникает порок сердца.
Врачи всегда подчеркивали большую опасность ревматического поражения сердца (протекающего скрыто) по сравнению с яркой картиной поражения суставов: «ревматизм лижет суставы и кусает сердце». Кроме сердца и суставов, при ревматизме могут поражаться головной мозг (хорея), глаза (иридоциклит), почки (нефрит), кожа (узловатая эритема) и др.
Чаще всего ревматизмом заболевают в детском и юношеском возрасте. Типичной является острая картина ревматического полиартрита: повышение температуры тела, боли в крупных суставах (коленном, плечевом, локтевом).
Больной вынужден лежать, движение причиняют невыносимую боль.
Суставы слегка припухают, горячи на ощупь, болезненны. Через 7—10 дней полиартрит стихает, но вскоре присоединяются признаки поражения сердца: одышка, посинение губ, шум в сердце. Иногда развиваются отечность ног, увеличение печени.
В последние годы типичная картина острого суставного ревматизма с характерной последовательностью симптомов по типу «полиартрит — ревмокардит» встречается редко. Лихорадка и боли в суставах могут быть незначительными; поражение сердца может проявляться лишь утомляемостью, легкой одышкой, появлением аритмии (нарушение ритма сердца).
Для диагностики ревматизма служит разработанная мировым содружеством ревматологов система критериев Джонса. В этой системе различают основные и дополнительные критерии.
Диагноз ревматизма ставят при наличии любых двух основных признаков либо 1 основного или 2 дополнительных. Диагноз сомнителен, если не подтверждается наличие недавно перенесенной стрептококковой инфекции (скарлатина, положительные посевы из горла, иммунные реакции на антистрептококковые антитела). Критерии Джонса приведены ниже.
Уточненные критерии Джонса для диагностики ревматизма
Основные:
1) ревмокардит (вновь возникший или изменившийся шум в сердце, увеличение сердца либо признаки перикардита, признаки сердечной недостаточности);
2) полиартрит,
3) «малая хорея» (поражение головного мозга с непроизвольными, судорожными движениями);.
4) поражения кожи — кольцевидные покраснения (эритема) и подкожные узелки вблизи суставов.
Дополнительные:
1)лихорадка;
2)боли в суставах (артралгия);
3)повышение СОЭ и положительная реакция крови на С-реактивный белок;
4)лейкоцитоз;
5)изменения электрокардиограммы;
6)положительные иммунные реакции на ^-гемолитический стрептококк.
Лечение острого ревматизма, в том числе ревматического полиартрита, должно проводиться с обязательным участием специалиста-ревматолога.
В большинстве случаев необходима госпитализация и постельный режим. В лечебную схему обычно включают антибиотики для санации носоглотки (лучше фенокси-метилпенициллин либо амоксициллин, но можно и бициллин в инъекциях — эти антибиотики хорошо уничтожают уЗ-гемолитический стрептококк); большие дозы витамина С (аскорбиновой кислоты); противовоспалительные средства (аспирин, анальгин, парацетамол либо ибупрофен, вольтарен, тиопрофеновая кислота и т. п.), которые принимают долго (больше месяца) и в больших дозах.
По показаниям назначают гормоны (преднизолон и его аналоги). Из народных средств полезен отвар листьев березы повислой, листно-березовый веник в русской бане. Имеются уже приготовленные спиртовые настойки из растений, обладающих противоревматическим эффектом (фитодолор, по 20 капель ежедневно на рюмку кипяченой воды, в течение месяца).
При поражении сердца, головного мозга, почек и т. п. также применяют соответствующие фармакологические средства.
Местное лечение поражения суставов малоэффективно (системный процесс!). После вылеченной ревматической атаки больные должны находится под наблюдением специалиста-ревматолога.
РЕВМАТОИДНЫЙ ПОЛИАРТРИТ
Ревматоидный полиартрит (другое название—инфекционный неспецифический полиартрит) проявляется системным поражением соединительной ткани вблизи суставов.
Характеризуется прогрессирующим поражением суставов; в отличие от ревматического полиартрита, поражаются преимущественно мелкие суставы (пальцев, кисти, стоп и т. д.), причем с развитием стойких деформаций, обезображивающих конечности.
Кроме суставов, поражаются почки, селезенка, лимфатические узлы, кожа.
Симптоматика ревматоидного полиартрита обычно появляется после охлаждения, простудных и других инфекционных заболеваний (в 79% случаев ревматоидный полиартрит начинается после гриппа, ангины, отита). Женщины заболевают в 3 раза чаще мужчин. Вначале появляются боли в мышцах конечностей, чувство «скованности» по утрам, которое проходит ко второй половине дня.
Слегка повышается температура тела (37...37,5°С), пропадает аппетит, часто больные жалуются на усиленное сердцебиение.
Через 1—2 месяца развивается похудание, боли и припухание мелких суставов (кисти и стопы), продолжает держаться повышенная температура тела. Течение болезни не такое острое, как при ревматическом полиартрите, но зато значительно более длительное.
Характерна симметричность поражения суставов, прогрессирующий характер суставных болей, склонность к рецидивам.
Боли беспокоят пациентов и в полном покое, но усиливаются при движениях, во время плохой погоды, по утрам. Постепенно в процесс вовлекаются новые суставы. При осмотре — стойкое припухание суставов, дефигурация (изменение их очертаний), легкая краснота кожи. Руки «румяные», мышцы конечностей «похудевшие», ногти ломкие, деформированы, с продольной исчерчен-ностью («белые полоски»). Кожа кистей и стоп липкая и холодная; около суставов — уплотнения типа узелков. Иногда наблюдается увеличение лимфатических узлов и селезенки (синдром Фелти); иногда — сочетание полиартрита с поражением мочевыводящих путей и глаз (синдром Рейтера). Реже отмечаются кожные сыпи. Процесс длится годами и приводит к обезображиванию суставов и их неподвижности, а также к стойкому поражению внутренних органов. Прогноз малоутешительный.
Диагностика базируется на данных клинического, лабораторного и рентгеновского исследования. Анемия отмечается лишь в запущенных случаях; характерно уменьшение числа лейкоцитов в крови ниже 5 х 109/л (в периоды обострения может наблюдаться кратковременный лейкоцитоз).
Рано и стойко увеличивается СОЭ, реакция на С-реактивный белок, концентрация фибриногена (выше 3 г/л) и сиаловой кислоты (более 0,2).
В крови больных с ревматоидным полиартритом с помощью иммунных реакций находят так называемый ревматоидный фактор (RF), что облегчает диагностику; впрочем, эта реакция не обладает 100-процентной специфичностью.
Характерна и рентгенологическая симптоматика: сужаются суставные щели, кости обеднены кальцием и т. п.
Лечение обязательно у специалиста: при впервые выявленном заболевании и при рецидивах показана госпитализация.
Лечение должно быть длительным, нередко, кроме высокоэффективных противовоспалительных средств, в последние годы для лечения ревматического и ревматоидного полиартрита применяются новые эффективные средства: карбазалат кальция (Solupsan), Argun, лоназолак, сургам (тиопрофеновая кислота), пироксикам (pirorheum, Feldene) и др. Больные нуждаются в гормонотерапии, пункциях суставов, введении препаратов золота, иммуно-активных средствах.
В последние годы применяют такие методы лечения, как очистка крови (плазмаферез, гемосорбция). Иногда эффективны и хирургические операции — удаление селезенки при ее поражении (синдром Фелти).
ПОДАГРИЧЕСКИЙ ПОЛИАРТРИТ
Слово «подагра» — происходит от греческих слов «по-дос» (нога, стопа) и «агрос» (поимка, капкан) и переводится дословно как «капкан для ноги».
В основе заболевания лежит нарушение обмена мочевой кислоты с отложением избытка ее в различных органах, в том числе и в суставах. Вокруг солей мочевой кислоты происходит реактивное воспаление с образованием болезненных узелков, что является специфическим признаком подагры.
Поражаются суставы (полиартрит), ушные раковины, почки (подагрический нефрит), сердце (миокардит), бронхи, глаза, мозговые оболочки, сухожилия и нервы. Однако поражение суставов, как правило, является ранним и ведущим симптомом подагры.
Заболевание протекает длительно, причем чаще хроническое течение подагры перемежается острыми ее приступами (интермиттирующая форма).
Острый приступ подагры обычно начинается ночью или под утро. Накануне ему предшествуют ухудшение самочувствия, увеличение объема мочи.
Приступ провоцируется приемом большого количества мясной или рыбной пищи, алкоголя, а также простудными заболеваниями и бытовыми травмами. Возникает острая, нестерпимая боль в одном или нескольких суставах, от которой пациент просыпается. Обычно первыми поражаются мелкие суставы стопы.
Боль жгучая, грызущая, прикосновение к больному суставу нестерпимо. Сустав краснеет, припухает. Картина воспаления нередко напоминает флегмону.
Приступ сопровождается повышением температуры тела, ознобом, потерей аппетита, тошнотой и рвотой; наблюдается вздутие живота, задержка стула, увеличение печени.
Длительность приступа от 3 часов до суток. Параллельно со стиханием боли спадает опухоль сустава, появляется шелушение кожи, зуд.
В дальнейшем при отсутствии лечения приступы учащаются, но острота их становится меньше. В промежутках между острыми приступами развиваются различные поражения внутренних органов. Медленно нарастает деформация суставов, прощупываются околосуставные подагрические узелки.
Иногда узелки вскрываются, и образуются язвы. В запущенных случаях суставы обезображиваются и теряют функцию.
Диагностика основывается на типичной картине заболевания (полиартрит + поражение внутренних органов + узелки) и на определении концентрации мочевой кислоты в крови, которая при подагре превышает 40 мг/л.
Лечение острого приступа: голод, сухое тепло и мазевая повязка на сустав (лучше мазь Вишневского или бутадионовая); внутрь — противоподагрические препараты (колхицин, настойка безвременника по 20 капель каждые 30—40 минут; аллопуринол по 2 таблетки каждый час). Для снятия боли —аспирин до 1 г на прием, внутримышечная инъекция 5 мл реопирина. Полезно обильное питье.
В межприступный период лечение назначает врач; обычно применяют уродан, этамид (по 0,35 г 4—6 раз в день), аллопуринол.
Назначают диету с запрещением употребления внутренних органов животных (печень, почки, сердце), шпротов, грибов, бобовых, острых блюд, алкоголя, крепкого кофе и чая. Ограничивают соль. Полезно физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение.
БОЛИ КОСТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Кость как источник боли выступает на первый план при воспалении ее (остеомиелите), травмах и опухолевых процессах.
Травмы кости разобраны в отдельном разделе («Травмы конечностей»). В этом разделе речь пойдет о воспалительных дистрофических и опухолевых заболеваниях костей.
ОСТЕОМИЕЛИТ
Под остеомиелитом понимают гнойное воспаление кости, при котором поражаются костный мозг, твердое (компактное) вещество и надкостница. В зависимости от места поражения кости различают остеомиелиты эпифи- зарные (суставных концов) и диафизарные (поражение вне суставных концов —рис. 85).
Отдельно рассматривают остеомиелит плоских костей (лопатки, таза и др.).
У взрослых встречается преимущественно остеомиелит травматического происхождения (после травм, переломов, операций на костях, огнестрельных ранений костей). Как правило, такие остеомиелиты протекают длительно, с периодами обострения и затихания гнойно-воспалительного процесса. Поддерживают воспалительный процесс при этом, как правило, участки омертвевшей костной ткани — секвестры. Нередко мелкие секвестры, стремясь выйти наружу, «прокладывают» себе путь через мягкие ткани конечности с образованием гнойных свищей, через которые выделяется гной и мелкие кусочки кости (рис. 86).
Кожа вокруг свища, как правило, уплотнена, воспалена, мягкие ткани отечны, окружность конечности увеличена в виде локального твердого «вздутия» над воспалительным очагом. Основной жалобой пациентов являются боли, которые при остеомиелите носят постоянный, «грызущий» характер, усиливаются ночью.
Как правило, от болей больные не спят по ночам. Боли мало усиливаются при ходьбе —для костных болей как раз характерна максимальная интенсивность в покое. В связи с наличием гнойных свищей больные постоянно носят повязки; если свищ временно закрывается, то наступает ухудшение: боли в конечности усиливаются, повышается температура тела, конечность «горит», кожа в зоне костного очага лоснится.
Наоборот, открытие свища сопровождается стиханием болей и воспалительной реакции, особенно при отхожде-ниии костных секвестров.
Длительно текущий хронический остеомиелит неизбежно сопровождается нарушениями общего состояния пациентов.
Хроническая гнойная интоксикация влияет на работу внутренних органов (сердца, легких, печени и почек), функция которых нарушается.
Больные худеют, кожа их становится землисто-бледной, пропадает сон и аппетит, появляется неврастения, мигрени.
В анализе крови отмечается увеличение СОЭ (свыше 25 мм/ч) и токсическая анемия (содержание гемоглобина снижается ниже 105 г/л, число эритроцитов в циркули- 
Рис. 85. Строение трубчатой кости и виды остеомиелита.
| 376 |
Рис. 86. Травматический остеомиелит.
рующей крови — ниже 3,2 х 1012/л); лейкоцитоз появляется только при обострениях.
В моче появляется белок, что свидетельствует о резком нарушении функции почек вследствие хронической гнойной интоксикации.
Плохо леченный хронический остеомиелит может привести к необратимому нарушению их функции с развитием хронической почечной недостаточности и смерти больных.
Другим тяжелым осложнением остеомиелита является прогрессирующие флегмоны (распространение гноя за пределы кости при диафизарном остеомиелите), либо прорыв гноя в сустав с развитием гнойного артрита (при эпифизарном остеомиелите). Эти осложнения могут привести и к «заражению крови» — сепсису. В детском и юношеском возрасте наиболее часто встречается гематогенный остеомиелит, при котором инфекция попадает в костную ткань из крови. Наиболее частым возбудителем остеомиелита (75—90%) считают золотистый стафилококк.
Источник инфекции может представить собой фурункул, воспаление почек; может находиться в кариозных зубах или в миндалинах (ангина). Нередко «входные ворота» инфекции остаются нёвыявленными. Чаще страдают мальчики.
Симптоматика. Симптомы разнообразны и зависят от агрессивности возбудителя, реактивности организма и локализации воспалительного процесса. Проявления гематогенного остеомиелита возникают внезапно. Повышается температура тела, иногда до 40°С, возникают ознобы. Общее состояние может резко ухудшаться, могут появиться бред и галлюцинации. Через несколько часов возникает боль в пораженной конечности. Боль расширяющаяся, чрезвычайно интенсивная. Ребенок плачет, принимает вынужденное положение в кровати, не может спать.
Больная конечность обездвижена, на ограниченном участке отечна, мягкие ткани над пораженной костью лоснятся, горячи на ощупь. Со 2—3-го дня болезни может появляться уплотнение кости, которое резко болезненно при ощупывании, кожа над очагом воспаления может краснеть.
Тяжелые формы гематогенного остеомиелита протекают как сепсис, с развитием отдаленных (метастатических) гнойников в различных органах: легких, почках, печени. Нередко поражение именно этих органов выходит на первый план, и больной безуспешно лечится от пневмонии, пиелонефрита, гепатита и т. п.
Рентгеновское исследование костей дает признаки остеомиелита не сразу, а на 2—3-й неделе заболевания. Отсутствие патологических изменений на рентгеновском снимке, сделанном в первую неделю болезни, не исключает остеомиелит!
Лечение остеомиелита —хирургическое. При гематогенном остеомиелите и при нодозрении на него ребенка необходимо срочно госпитализировать в детское хирургическое отделение. Хирургическое лечение сочетается с введением мощных антибиотиков, хорошо проникающих в костную ткань, с переливаниями крови, плазмы и т. д.
ОСТЕОХОНДРОПАТИИ
Остеохондропатии относятся к нарушениям развития растущих костей и поэтому они встречаются в детском и юношеском возрасте —до 25 лет. Эти заболевания связаны с нарушениями обмена веществ в растущей кости, которой как бы «не хватает материала» для наращивания своей массы. Учитывая тот факт, что процессы роста костей максимально выражены в ее концах (эпифизах), именно там и проявляются патологические изменения.
Они заключаются в размягчении участков костной ткани, которая перестает выдерживать обычные нагрузки и «ломается» (патологические переломы); в образовании патологических зон окостенения, а в тяжелых случаях — и в омертвении (асептический некроз) участков кости (рис. 87).
| Остеохондропатия головки бедра встречается у детей 5—16 лет; деформации, выявленные в зрелом возрасте, следует расценивать как остаточные явления патологического процесса, перенесенного в детстве. В первой стадии развивается омертвение (некроз) костной ткани головки бедра. В результате этого кость утрачивает прочность и наступает вторая стадия — патологического перелома («сплющивание» головки). В третьей стадии головка распадается на отдельные фрагменты, в четвертой — медленно восстанавливается. Процесс заканчивается об-
 Мы поможем в написании ваших работ! |
