ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Как правило, острые воспаления в конечностях вызываются микробами, называемыми гноеродными. К ним относятся стафилококки и стрептококки.
Эти микробы обладают богатым набором агрессивных ферментов, разжижающих и убивающих живые ткани, вследствие чего микробы внедряются в их глубину. Их распространение сопровождается развитием гнойного воспаления в виде очагов, причем для стафилококковой инфекции характерно распространение вглубь ткани, а для стрептококковой — «вширь», по площади.
На конечностях при воспалительных процессах заметны классические, известные с глубокой древности, их признаки. Старые врачи насчитывали 5 таких признаков: жар, боль, краснота, опухоль, расстройство функций.
Жар, т. е. повышение местной температуры воспаленной ткани, связано с ее повышенным кровенаполнением (гиперемией), что влечет за собой ускорение химических реакций в клетках. А это происходит потому, что гноеродные микробы выделяют вещества, расширяющие мелкие сосуды и питающие воспалительный очаг. При поверхностно расположенном очаге (в коже, подкожной клетчатке) расширение сосудов выглядит как краснота. С покраснения кожи начинается любое воспаление мягких тканей, вызванное проникшими в кожу микробами. Кожа краснеет после укуса насекомым, в окружности попавшей занозы, вокруг ссадины.
Такая краснота — признак воспалительной реакции — характерный ответ живой ткани на какое-либо раздражение (не обязательно микробное). Мертвые ткани лишены способности воспаляться, но сами являются раздражителем для окружающих живых тканей.
|
|
|
Краснота кожи не выражена или отсутствует, если воспалительный очаг лежит глубоко, между мышцами, вблизи кости. В таких случаях следует ориентироваться на другие признаки воспаления.
Воспалительная реакция включает в себя и местное повышение проницаемости сосудов, что ведет к просачиванию жидкой части крови в ткань —отеку, или припухлости. Кожа при этом теряет эластичность, лоснится, с трудом собирается в складку, остается ямка после надавливания на нее пальцем. Объем сегмента конечности при отеке увеличивается, что можно объективно констатировать путем измерения сантиметровой лентой. При этом окружность больного сегмента (плеча, предплечья, голени, бедра) превышает окружность здорового более, чем на 1 см. Отек сглаживает очертания конечности, особенно это заметно в области суставов.
Как и другие компоненты воспалительной реакции, отек несет в своей основе защитную функцию. Ведь отечная жидкость содержит антимикробные и иммунные факторы, уничтожающие возбудителей инфекции. Однако, если отек очень выражен и распространяется по глубоким слоям конечности, вблизи сосудов, могут возникнуть расстройства кровообращения в конечности из-за сдавле-ния артерий и вен отекшими тканями. Наиболее опасны отеки в области дыхательных путей; которые могут вызвать удушье (круп).
|
|
|
Кроме жидкой части крови (плазмы), через стенку мелких сосудов в воспалительный очаг проходят лейкоциты (белые кровяные тельца). Один вид лейкоцитов — нейтрофилы — «специализируется» на прямом «убийстве»; они захватывают и переваривают микробные тела. Часто при этом нейтрофилы погибают сами. Другие (лимфоциты и моноциты) осуществляют более тонкие, специфические иммунные реакции по ликвидации причины воспаления. Поэтому воспалительный очаг под микроскопом выглядит своеобразно. Вначале видно переполнение сосудов кровью, отек ткани. В дальнейшем к очагу «подтягивается» множество клеток (стадия клеточного инфильтрата). Погибшие клетки, микробы, обрывки мертвой ткани в отечной жидкости образуют гной (стадия нагноения).
Повышение проницаемости сосудов и отек при воспалении всегда сопровождаются повышением внутритканевого давления, что, с одной стороны, приводит к появлению болей (раздражение нервных окончаний), а с другой,— к нарушению функций конечности или ее сегмента.
|
|
|
Таково происхождение пяти классических симптомов воспаления.
В жизни существует определенная «равнодействующая» между силой микробного агрессии и эффективностью защитной воспалительной реакции. На стороне микроба — набор агрессивных ферментов и токсинов, способных растворять и некротизировать (некроз — смерть тканей в живом организме) живую ткань, тромбировать сосуды, быстро распространяться без доступа кислорода по межмышечным пространствам. Особенно преуспевают в своих агрессивных возможностях гноеродные микробы (золотистый стафилококк) и, в большей степени, гнилостные бактерии — возбудители газовой инфекции. При последней воспалительная реакция даже не успевает развиться и как-то отграничить агрессию, и человек умирает от молниеносного сепсиса (общего заражения крови).
Газовая гангрена конечности — печальное осложнение обширных, загрязненных землей ран, грозный спутник военных действий с применением огнестрельного оружия.
Возможности защиты организма велики, но не беспредельны. Стандартная, типовая воспалительная реакция имеет целью отграничить клеточным «валом» агрессивное начало, уничтожить (растворить) его и образовать на этом месте рубец. Если микробы уцпели некротизировать участок ткани, то он расплавляется лейкоцитами с образованием гнойника, который «пытается» прорваться наружу и опорожниться во внешнюю среду, после чего гнойник заживает. Так происходит, например, при фурункуле, когда воспалительный процесс изначально ограничен волосяным мешочком. Практика показывает, что фурункул должен «созреть», должен отойти наружу белый «стержень» с каплей гноя, после чего быстро наступает заживление.
|
|
|
Но если гнойник лежит глубоко, или анатомические особенности ткани таковы, что путь гною наружу затруднен, то картина меняется. Воспаление распространяется по тканям вглубь и по направлению к центру, к сердцу (по ходу венозного и лимфатического оттока). Распухают лимфатические узлы — ближний барьер защиты. Краснеют в виде шнуров лимфатические сосуды. Гной прорывается в сухожильные мешки, суставы и т. д. и может попадать в циркулирующую кровь. При истощении защитных сил или их неполноценности (сахарный диабет, расстройства иммунитета и т. п.) возникает сепсис — «заражение» крови, представляющий собой непосредственную угрозу для жизни.
Рассмотрим воспалительные процессы, наиболее часто возникающие в мягких тканях конечностей.
ФУРУНКУЛ
| Рис. 72. Строение волоса. |
| 335 |
Фурункул — это гнойное (чаще стафилококковое) воспаление волосяного мешочка (рис. 72).
Фурункул может возникнуть на любой части тела, в частности, на конечностях. Возникновению фурункулов способствуют низкий уровень гигиены, грязная кожа, расчесы, сахарный диабет. Развитие фурункула проходит 3 стадии.
Вначале в окружности одного из волосков появляется инфильтрат в виде «головки» красного цвета с розовым венчиком. Боли незначительные, в основном при дотра-гивании до воспалительного очага.
Потом, через 2—3 дня, образуется гнойничок: головка фурункула становится напряженной, истончается и белеет; появляется ограниченное (1—2 см в диаметре) уплотнение кожи и подкожной клетчатки вокруг волосяного мешочка. На конечностях (в отличие от кожи лица) развитие фурункула не сопровождается отечностью, температура тела может слегка повышаться (37...38°С).
При нагноении боли становятся самостоятельными, т. е. не зависящими от дотрагивания до воспалительного очага.
Далее, если фурункул не вскрыт, наступает стадия секвестрации, т. е. самопроизвольного вскрытия фурункула (4—5-й день). При этом из его полости выходит белый «стержень» (омертвевшая волосяная луковица). После этого фурункул быстро заживает.
При снижении защитных сил организма, сахарном диабете и т. п. наблюдаются множественные (фурункулез) и осложненные фурункулы, при которых инфекция может распространяться к центру тела по лимфатическим (лимфангит) и кровеносным сосудам.
В таких случаях могут возникать отдаленные (метастатические) гнойники в различных частях тела (в легких и головном мозге при локализации фурункулов на верхних конечностях, в печени и почках — при локализации на ногах).
Лечение. В стадии инфильтрата —смазывание спиртовым раствором бриллиантового зеленого («зеленки») в сочетании с ультрафиолетовым облучением.
В стадии нагноения надо тонким пинцетом «сдернуть» кожицу, покрывающую гнойничок; желательно удалить стержень, но без травмирования самого мешочка (травма способствует распространению инфекции). При этом не должно быть кровотечения.
Эту процедуру должен выполнять хирург или опытный фельдшер. Если стержень удален, то дно гнойничка смазывают спиртом, если удалить его не удалось, то накладывают повязку с 10% стерильным раствором поваренной соли.
Множественные и осложненные фурункулы лечат антибиотиками. Лучшими антибиотиками для лечения гнойничковых заболеваний кожи являются эритромицин и доксициклин (метациклин). Если фурункулы часто рецидивируют, то необходимо проверить содержание сахара в крови (диабет?) или сделать иммунограмму (определение основных компонентов защитных сил человека).
При диабете для излечения гнойничков необходимо нормализовать содержание сахара в крови. При нарушениях иммунитета посоветуйтесь с иммунологом: возможно, понадобится специфическое лечение. Неспецифическим стимулирующим иммунитет эффектом обладают витамины (особенно А, Е и С), экстракты женьшеня и элеутерококка (спиртовая настойка, по 15—20 капель ежедневно в течение месяца), ультрафиолетовое облучение крови больного с помощью специальной аппаратуры.
СТРЕПТОДЕРМИЯ
Это — вызванное стрептококком гнойничковое поражение кожи, чаще встречается у детей, для которых является заразным (передается от ребенка к ребенку через инфицированные вещи). Стрептодермия склонна к распространению по поверхности кожи, инфекция очень редко проникает внутрь. Начинается с красного зудящего пятна, чаще в межпальцевых промежутках, на коже кисти, запястья (может быть на лице, в углах рта). Боли незначительны. Вскоре (через 1—2 дня) появляется корочка, окруженная розовым венчиком. Отека, уплотнения тканей нет. Через 3—4 дня отмечается отслойка эпидермиса (кожицы), который сначала белеет, а потом отходит «клочьями». Часто дети чешут очаги стрептодер-мии, и она от этого распространяется дальше и дальше. Очень характерно появление новых ее очагов вблизи «старых». При расчесах можно внести дополнительную инфекцию со всеми вытекающими из этого последствиями.
Лечение. При стрептодермии, как правило, имеются множественные очаги, находящиеся в разной стадии развития. Принцип лечения таков. Очаги без пузырей и корочек смазывают мазями, содержащими антибиотики (тетрациклиновой, неомициновой и т. п.) с обязательным захватом окружающих, здоровых тканей. Пузыри должны быть максимально удалены острыми стерильными маникюрными ножницами (процедура безболезненна); после этого их обрабатывают такой же мазью с антибиотиком либо 10—30% раствором димексида (антисептический препарат, хорошо проникающий в ткани). Корочки обрабатывают либо димексидом, либо пихтовым маслом (в условиях похода — еловой смолой). Детям, во избежание расчесов, лучше забинтовать кисти рук.
При стрептодермии необходимы также витаминотерапия (особенно А и С); отдельная стирка белья; в детском коллективе — дезинфекция (хлорамин или бактерицидные лампы). Полезно ультрафиолетовое облучение кожи и (или) крови больных.
РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
Рожистое воспаление (рожа) вызывается патогенным стрептококком. Представляет собой инфекцию кожи и подкожной клетчатки, склонную к распространению по лимфатическим сосудам. Развитию рожи способствуют: 1) инфицированные микротравмы; 2) отеки ног при хронической венозной недостаточности, трофических язвах и т. п.; 3) хронические очаги инфекции (больные зубы, миндалины и т. п.); 4) сахарный диабет.
Рожистое воспаление в «классическом» виде представляет собой очень болезненное ярко-красное пятно (чаще— на голени и стопе) с неровными, фестончатыми краями (как бы «языки пламени»). Выражены все 5 признаков воспаления: кожа отечна, уплотнена, горячая, ярко-красная, крайне болезненна при дотрагивании. Конечность функционирует плохо вследствие отека и болей, последние могут быть нестерпимыми.
Подобная картина называется эритематозной (от греч. «эритема» — краснота) формой рожи. При дальнейшем прогрессировании инфекции воспаление становится бул-лезным (от лат. «булла» — пузырь). При этом эпидермис (надкожица) отслаивается в виде пузырей, наполненных желтым мутным содержимым (инфицированная лимфа). Дальнейшее распространение процесса приводит к омертвению кожи и подкожной клетчатки (гангренозная форма рожи).
При рожистом воспалении имеется высокая (38...40°С) температура тела, разбитость, плохое самочувствие, бессонница, отсутствие аппетита. Прогрессиру- ющее рожистое воспаление может привести к заражению крови и смерти больного. Подавляющему большинству пациентов показана госпитализация в хирургический стационар.
Лечение. Обязательно внутримышечное или внутривенное введение антибиотиков. Хороший эффект дает внутривенное капельное вливание свехмассивных доз пенициллина (50—100 млн. ЕД в сутки) или вливание антибиотиков цефалоспоринового ряда (кефзол, цефазо-лин, цефамезин по 4—6 г в сутки; цефуроксим до 4 г в сутки).
Менее эффективны так называемые полусинтетические пенициллины (ампи- и оксациллин по 2—4 г в сутки). При рецидивирующем рожистом воспалении и при наличии в организме хронических очагов инфекции препаратом выбора является доксициклин (200 мг в сутки); менее эффективны тетрациклин и гентамицин.
Второе место в лечении занимает ультрафиолетовое облучение крови (ежедневно по 200—300 мл, 3—5 сеансов). Необходимо вводить большие дозы витаминов, поддерживать сердечную деятельность и не забывать об обезболивании любым доступным препаратом, которое у пациентов с рожей достаточно актуально.
Местное лечение также имеет особенности. Рожистое воспаление «не любит» влажных повязок: от них усиливается отек и воспаление прогрессирует. Эритематозная форма рожи хорошо лечится масляными растворами (стерильным камфорным, пихтовым или облепиховым маслом) масла не втирают, а нежно намазывают на эритему; повязку не накладывают (лучше использовать проволочные каркасы —шины для ног—и укрывать их стерильной простыней).
При буллезной роже пузыри осторожно надсекают и удаляют, содержимое их эвакуируют. Дно пузыря лучше присыпать ксероформом или сухим стерильным порошком антибиотика (пенициллин, ампициллин и др.); в этом случае накладывают сухую стерильную повязку для профилактики вторичной инфекции.
Гангренозные формы рожи требуют хирургического удаления мертвых тканей.
Нередко, при выраженной отечности, больным с рожей назначают мочегонные средства (фуросемид, по 40—80 мг в таблетках, через день, или лазикс внутривенно, по 20—80 мг). Рожа на фоне хронической венозной недо- статочности требует назначения препаратов, «разжижающих» кровь: аспирина (по 0,5—1 г в сутки); эскузана (по 15—30 капель 3—4 раза в сутки) или других венотонических средств.
ПАНАРИЦИЙ
Панариций — это воспаление тканей пальца. Причиной его являются микротравмы — уколы, заусеницы, неосторожно выполненный маникюр, ожоги, ссадины и т. п. После резаных ран панариций возникает крайне редко: для его развития важны именно мелкие дефекты, вовремя не обработанные дезинфицирующими средствами. Различают кожный, подкожный, сухожильный, костный и суставной панариций; воспаление околоногтевого валика носит название паронихии.
Заболевание начинается нарастающими болями в пальце. Процесс проходит две стадии: негнойную (можно лечить самому) и гнойную (лечение хирургическое). При кожном панариции появляется белое пятнышко — омертвевший эпидермис.
Подкожный панариций, наиболее часто локализующийся на ладонной поверхности ногтевой фаланги пальца, дает припухлость фаланги и резкую локальную болезненность при ощупывании больного места; красноты может не быть. При паронихии припухает и краснеет околоногтевой валик; отек распространяется на тыльную сторону пальца.
При суставном панариции имеется локальная припухлость и краснота соответствующего межфалангового сустава, движения в котором резко болезненны. При сухожильном панариции палец лоснится, полусогнут, не двигается; при костном — образуются множественные свищи с гнойным отделяемым.
Последние 3 формы — результат далеко зашедшего гнойного процесса; лечат их в хирургической клинике. Признаком перехода негнойной стадии панариция в гнойную служит бессонная ночь (дергающая боль в пальце, лишающая сна).
Лечение панариция в негнойной стадии заключается в применении влажного тепла. Палец опускают в максимально горячую воду, в которой растворена поваренная соль и питьевая сода (примерно 3—5% раствор). Процедуру повторяют в течение 10—15 минут каждый час, всего — 2—4. В промежутках между горячими ваннами палец обрабатывают спиртом или раствором димексида (30—50%). Потом на палец накладывают салфетку с разведенным этиловым спиртом (водкой) и надевают резиновый напальчник Если нет гноя, то панариций от такого лечения проходит за несколько часов.
ЛИМФОАДЕНИТ
Лимфоаденит — воспаление лимфатического узла. Как правило, он является вторичным, реактивным: воспалительная, реакция в нем возникает вследствие наличия какого-либо другого заболевания более периферических отделов конечности (фурункул, рожа, панариций и др.).
Лимфатические узлы, таким образом, являются своеобразным защитным барьером, препятствующим проникновению инфекции из периферии в циркулирующую кровь. Для верхних конечностей «барьерами» служат лимфоузлы, расположенные в жировой клетчатке локтевой и подмышечной ямок; для нижних — подколенные и паховые.
Инфекция проникает в лимфоузлы по лимфатическим сосудам кожи и подкожной клетчатки, воспаление которых называется лимфангитом (красные «шнуры», идущие вдоль сегмента конечности от периферии к центру (рис. 73). Поэтому при лимфоадените подмышечных узлов необходим осмотр руки и молочной железы; при паховом лимфоадените — осмотр ноги и половых органов (инфекция последних, включая сифилис, также распространяется через паховые лимфатические узлы).
Таким образом, лимфоаденит в большинстве случаев представляет собой реактивное воспаление, обладающее барьерной функцией. Однако при этом лимфатические узлы страдают сами, а при избытке микроорганизмов могут привести и к нагноению (аденофлегмоне), что имеет самостоятельное клиническое значение. Учитывая это, а также особую «ценность» лимфатических узлов для борьбы с инфекцией, лимфоаденит требует специального лечения, помимо лечения первичного воспалительного очага.
| Лечение лимфоаденита заключается в назначении антибиотиков или, если они были назначены для терапии первичного воспалительного очага,— в увеличении их дозы. Исключением является лимфоаденит, возникающий у детей после оцарапывания конечности кошкой — «болезнь кошачьей царапины». Он вызывается вирусом |
| Панариций |
|
|
Рис. 73. Распространение инфекции по лимфатическим
путям.
и лечения не требует. Его отличием служит отсутствие первичного воспалительного очага на периферических отделах конечности; нередко имеются следы кошачьих когтей.
При выраженной болезненности лимфоузла применяют полуспиртовые компрессы на ночь (из этилового спирта, разведенного пополам водой, или водки). Компресс ставят так: вначале разведенным спиртом смачивают марлевую салфетку; ее непосредственно накладывают на кожу над пораженным лимфоузлом. На нее укладывают непромокаемую (вощаную, или компрессную бумагу, или кальку) так, чтобы площадь кальки была больше площади салфетки. Потом кальку обкладывают ватой, и, наконец, обвязывают какой-нибудь фиксирующей матерчатой повязкой (шерстяной платок, наволочка).
Если воспаление лимфоузла прогрессирует, несмотря на такое лечение, и начинается аденофлегмона (дергающие боли в лимфоузле, болезненное уплотнение клетчатки вокруг узла, покраснение кожи), то необходима блокада узла раствором новокаина (10—20 мл 0,25%—0,5% раствора) с антибиотиком (1—2 млн. ЕД пенициллина, 0,5—1 г ампициллина, 0,04—0,08 г гентамицина). Блокаду производит хирург в стерильных условиях, так как паховые и подмышечные лимфоузлы расположены в непосредственной близости к крупным сосудистым магистралям и нервным стволам (опасность повреждения иглой).
При сформировавшейся аденофлегмоне показано хирургическое вмешательство.
Длительно существующий или рецидивирующий лим-фоаденит, особенно при отсутствии или слабой выраженности первичных воспалительных очагов, а также при множественном поражении лимфоузлов, требует консультации специалистов—онколога и гематолога.
Такое поражение может относиться к их компетенции! До консультации специалистов надо сделать развернутый анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы.
ЛОКТЕВОЙ БУРСИТ
Локтевой бурсит — острое воспаление околосуставной сумки в области локтевого сустава, сзади (рис. 74).
Заболевание возникает чаще вследствие травмы и представляет собой нагноение излившейся в сумку крови (гематомы) или инфицирования внутрисуставной жидкости.
Появляются боли в локте, усиливающиеся при сгибании в локтевом суставе; на задней стороне сустава образуется выпуклое образование, достигающее размеров куриного яйца; кожа над ним краснеет, припухает.
Лечение (до нагноения) состоит в применении полуспиртовых компрессов и давящей повязки на локтевой сустав; руку в полусогнутом состоянии следует повесить на косынку. При нагноении производят пункцию сумки с эвакуацией гноя и промыванием полости антисептиками.
Синовит
Синовит — воспаление синовиальной (внутренней) оболочки сустава. Чаще встречается коленный синовит, в большинстве случаев имеющий травматическое происхождение. 
Коленный сустав — самый большой и самый сложный в человеческом организме. Он же является и наиболее «открытым», наименее защищенным, особенно спереди, где нет толстых мышечных пластов, предохраняющих его от травмы.
В коленном суставе имеется масса вспомогательных мягкотканных и хрящевых образований (рис. 75) — мениски, внутренние связки, жировые складки и т. п. При травме колена может произойти надрыв одной из внутренних связок, менисков и т. п. с кровоизлиянием в полость сустава — гемартрозом.
Нередко кровоизлияние вызывает раздражение суставной оболочки, которая начинает продуцировать избыточное количество жидкости — возникает травматический синовит.
В отличие от вышеописанных воспалительных процессов, он является вначале асептическим, т. е. протекает без участия гноеродных микробов. При наличии каких-либо воспалительных очагов в мягких тканях конечности, а также в том случае, если травма сопровождалась повреждением кожи в области сустава, к синовиту может присоединиться инфекция, и возникает гнойный артрит. Особенно опасно, если при травме была непосредственно 
Рис. 75. Строение коленного сустава.
вскрыта герметичная суставная полость (проникающие в сустав ранения, открытые переломы).
Признаки синовита: нарастающие в течение 2—3 суток после травмы боли в суставе; ограниченная припухлость сустава, имеющая прогрессирующий характер. Изящная форма колена утрачивается: сустав становится похожим на шар, напряженным, горячим на ощупь. Красноты не бывает; при наличии гемартроза могут отмечаться подкожные кровоизлияния или синюшность мягких тканей в области сустава. Слегка повышается температура тела (37...38°С); становится трудно, а потом и невозможно ходить.
При развитии гнойного артрита боли в суставе становятся дергающими, нестерпимыми. Резко повышается температура тела (38...40°С), появляются ознобы. Кожа вокруг сустава краснеет и становится отечной; прощупывание сустава и движения в нем резко болезненны.
Наличие избытка жидкости в полости коленного сустава подтверждается с помощью симптома баллоти- рования надколенника: при надавливании рукой на надколенник (коленную чашечку) пациента появляется характерное ощущение пружинящего сопротивления.
Лечение. Главное условие излечения гемартроза и синовита — холод и покой. Сустав обкладывают пузырями со льдом. На конечность (ногу) лучше наложить гипсовую повязку (пои небольших синовитах — туго забинтовать). Кожу над суставом полезно обрабатывать 2—3 раза в день бутадионовой или вольтареновой мазью; внутрь также полезно принимать вольтарен (2 раза в день по 100 мг), бруфен (3 раза в день по 150 мг) или бутадион (3 раза в день по 0,15 г) в течение как минимум недели.
При значительном («шаровидном») гемартрозе или синовите показана пункция сустава с удалением крови или синовиальной жидкости (которой может скопиться в коленном суставе до полулитра!).
Пункцию заканчивают введением в полость сустава антибиотиков на растворе новокаина для профилактики вторичной инфекции. Если кровь или жидкость из сустава не удалены, то в дальнейшем функция последнего будет резко нарушена.
Все микротравмы (ссадины, царапины, порезы, поверхностные ранки) на больной конечности, особенно в области сустава, должны быть обработаны спиртовым раствором йода или спиртом и находиться под стерильной повязкой.
Переломы костей и проникающие в сустав ранения требуют экстренной госпитализации в травматологическую клинику. При развитии гнойного артрита показана госпитализация в отделение гнойной хирургии и срочное оперативное вмешательство.
ФЛЕГМОНА
Флегмона — гнойное воспаление жировой клетчатки. Различают поверхностные (подкожная клетчатка) и глубокие (межмышечная клетчатка) флегмоны (рис. 76).
Флегмона склонна прогрессировать и распространяться. Причинами ее являются ссадины, глубокие уколы и раны конечностей, являющиеся входными воротами для инфекции.
Иногда флегмона развивается после инфицированной потертости кожи от тесной обуви или неправильно обработанного вросшего ногтя; описаны случаи флегмоны 
Рис. 76. Виды флегмон.
от укуса насекомым, а также после неудаленных инородных тел мягких тканей (например, занозы).
Подобно панарицию, флегмона проходит негнойную (инфильтрат) и гнойную стадию; при последней необходим разрез.
Боли при флегмоне — «воспалительного» характера: постоянные, вначале незначительные, затем нарастающие. Усиление болей не такое стремительное, как при панариции: процесс до нагноения может протекать 2—3 суток.
Поверхностные флегмоны дают все 5 признаков воспаления (см. выше), тогда как при глубоких отмечается лишь увеличение объема сегмента конечности (предплечья, плеча, голени, бедра) и тестоватая припухлость. Повышается температура тела, возникает лимфоаденит.
Лечение. До нагноения лечение направлено на рассасывание инфильтрата, т. е. является противовоспалительным.
При флегмоне, в отличие от панариция, желательно применение антибиотиков (через рот или внутримышечно). Лучшими антибиотиками для лечения флегмоны являются эритромицин (взрослым внутрь по 0,2 г 3—4 раза в день) и гентамицин (внутримышечно по 0,08—0,16 г 2 раза в день), цефуроксим (по 0,5—0,75 г 3 раза в день через рот или внутримышечно). Терапию антибиотиками продолжают 3—5 дней; отсутствие эффекта от них (не проходит боль, держится повышенной температура тела, не спадает или увеличивается отек конечности) указывает на нагноение.
Для рассасывания начинающейся флегмоны необходимы противовоспалительные компрессы: либо полуспиртовые (как при лимфоадените —см. выше), либо с мазью Вишневского, либо с отваром душицы или льняного семени (растительное сырье заваривают небольшим количеством воды, травяную «кашицу» отжимают и в марлевом мешочке, горячую, накладывают на воспалительный очаг на 12 часов).
Выгодно ставить такие компрессы вечером, на ночь, а днем чередовать лечение с физиотерапией. При флегмоне наилучшим действием обладает сочетания УФО с УВЧ или с индуктотермией.
При флегмоне мягких тканей конечностей помогает мумие («горный воск»). Препарат выпускается либо в таблетках с приложением инструкции по применению, либо в запечатанных пакетиках, в сыром виде. В последнем случае 1 г мумие-смолы растворяют в 250—300 мл горячей воды; в дальнейшем раствор держат в холодильнике и пьют по 1 столовой ложке натощак 2 раза в день.
Полезен и электрофорез мумие, при котором раствор мумие накладывают на больное место, под действием электрического тока он проходит прямо в воспаленные ткани (процедура производится в кабинете физиотерапии).
Как при любом остром воспалении мягких тканей, при флегмоне надо определить содержание сахара в крови. При диабете флегмоны протекают тяжелее, и, как правило, требуют мощной антибиотикотерапии и нормализации содержания сахара в крови.
ПОСТИНЪЕКЦИОННЫЙ АБСЦЕСС
Постинъекционный абсцесс локализуется на ягодичных областях либо бедрах. Возникает после нестерильных инъекций.
Способствующие факторы: 1) введение раздражающих ткани препаратов вподкожную клетчатку, а не в мышечную ткань (сульфатмагния, анальгин, кофеин и др.);
2) попадание иглой в кровеносный сосуд с последующим инфицированием образовавшейся гематомы (кровоизлияния);
3) общее ослабление организма, вынужденный постельный режим, пролежни.
После инъекции образуется болезненный «желвак», который не проходит в течение нескольких суток. Появляются небольшие боли в месте инъекций, повышается температура тела.
Краснота и припухлость появляются поздно, при сформировавшемся гнойнике. Тогда ощупывание воспалительного очага резко болезненно; при осторожном исследовании можно определить плотный инфильтрат с размягчением в центре.
Лечение. Назначают рассасывающие процедуры, смазывание кожи над формирующимся инфильтратом спиртовым раствором йода, тепло, физиотерапию. При появлении гноя производят прокол (пункцию) гнойника для отсасывания содержимого и промывания полости.
При большом количестве содержимого и глубоком расположении гнойника производят разрез.
Профилактика:
1) стерильность инъекций,
2) правильная техника инъекций с введением иглы в мышечную ткань, а не в подкожную клетчатку (при ее избытке следует пользоваться более длинной иглой),
3) использование новокаина с раздражающими ткани препаратами (например сульфат магния),
4) чистота в помещении, где находится больной.
* *
Все островоспалительные заболевания, независимо от их названия и локализации, сопровождаются развитием лабораторного воспалительного синдрома, выявляемого при анализах крови.
Его выраженность определяется тяжестью воспаления и реактивностью организма. При прочих равных условиях этот синдром более выражен при гнойном воспалении, чем при негнойном, а также проявляется ярче у молодых людей, чем у старых.
Острое воспаление сопровождается следующими изменениями.
1. Увеличение содержания лейкоцитов в крови человека.
В норме оно колеблется от 4000—8500 в 1 микролитре крови, или 4 000 000—8 500 000 в 1 литре крови (4—8,5 * 109/л). После обильной еды и у здорового человека число лейкоцитов может быть увеличенным (пищеварительный лейкоцитоз). Лейкоцитоз может наблюдаться также при любой сильной боли, даже при отсутствии воспаления.
2. Изменения лейкоцитарной формулы, т. е. соотношения между разными видами лейкоцитов:
1) относительное увеличение числа сегментоядерных нейтрофилов (в норме у взрослого —до 70%, у новорожденного—до 20—25%, в 5 лет —до 50%);
2) относительное увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов (более 4—5%);
3) появление в крови незрелых форм лейкоцитов за счет раздражения костного мозга воспалительным очагом — так называемых «юных», промиелоцитов, миелоцитов (в норме — отсутствуют);
4) относительное снижение числа лимфоцитов (норма у взрослых 15—25%, у новорожденных — 65—75%, в 5 лет — 50%);
5) появление плазматических клеток (в норме —единичные);
6) появление токсической зернистости нейтрофилов.
3. Увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) свыше 15—20 мм/ч.
4. Появление в крови патологического белка —С-ре-активного протеина (в норме — отсутствует).
5. Увеличение концентрации фибриногена крови более 3 г/л.
6. Изменения соотношения белков крови (альбуминов и глобулинов) в сторону преобладания глобулинов и снижения альбумино-глобулинового коэффициента ниже единицы.
7. Увеличение концентрации среднемолекулярных веществ (так называемых средних молекул) в крови выше 300 ед.
Показатели под номерами 1—3 определяют путем клинического, а 4—7 — биохимического анализа крови. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
НЕПРОХОДИМОСТЬ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
Хроническая непроходимость. Сужение артериальных стволов, как правило, отмечается на ногах В молодом и среднем возрасте непроходимость артерий возникает вследствие прогрессирующего заболевания — облитериру-ющего эндартериита. В развитии этого заболевания имеют значение такие факторы, как длительное охлаждение, отморожение конечностей, курение. В пожилом и старческом возрасте артерии конечностей, наряду с сосудами сердца и головного мозга, поражаются атеросклерозом. И облитери-рующий эндартериит, и атеросклероз сосудов нижних конечностей — процессы двусторонние, хотя одна конечность может поражаться более другой. Эти заболевания хронические, прогрессирующие. Больные легко узнают боли, вызываемые ими: боли голодающих тканей, усиливающиеся при нагрузке (ходьбе).
Они обычно локализуются в икрах и менее выражены в мышцах бедра. Ходьба, провоцируя боли, вынуждает пациента часто останавливаться, чтобы уменьшить потребность мышц в притоке крови. Конечности при непроходимости артерий бледные, холодные. Пульс на артериях ног резко ослаблен (исследуется пульсация бедренной артерии — в паховой складке, подколенной — в подколенной ямке, большеберцовой —сзади и книзу от внутренней лодыжки голени.
Острая непроходимость артерий. Непроходимость артерии может возникнуть остро, внезапно, на одной ноге или руке. Это бывает при отрыве кусочка тромба, расположенного в сердце при некоторых заболеваниях его (например, при мерцательной аритмии).
Кусочек тромба, продвигаясь с током крови, может закупорить артерию, обычно предплечья, плеча или голени (эмболия). Появляются внезапные резкие боли в сегменте конечности ниже закупорки. Конечность резко бледнеет и покрывается синими пятнами, причем через несколько минут после эмболии уже намечается граница между здоровыми и обескровленными тканями. Быстро нарушаются активные движения в пораженной конечности: больной не может самостоятельно пошевелить пальцами, согнуть кисть (стопу). Диагноз подтверждает отсутствие пульса на пораженной руке (ноге), в отличие от здоровой конечности. В этом случае необходима срочная госпитализация.
В некоторых случаях могут изолированно поражаться мелкие артерии рук (болезнь Рейно). Это состояние встречается чаще у женщин, в молодом и среднем возрасте.
Болезнь проявляется периодически появляющимися болями в кистях рук. Боли провоцируются охлаждением, сыростью; руки все время «зябнут». Характер боли — жгучий, пульсирующий; кожа при болях краснеет, может шелушиться.
Диагностика артериальной непроходимости, кроме ощупывания пульса, может включать:
1) ангиографию — контрастное исследование сосудов,
2) допплерографию — ультразвуковое исследованиескорости объемного кровотока по интересующей врачаартерии;
3) термографию — регистрацию теплового излученияот конечности, интенсивность которого пропорциональнастепени его кровоснабжения;
4) радинуклидное исследование скорости кровотока.Лечение артериальной непроходимости конечностей
начинается с консервативных (нехирургических) способов, но остро возникшая закупорка или неэффективность сосудорасширяющего лечения требуют хирургического вмешательства.
Полная непроходимость магистрального сосуда неизбежно приводит к некрозу (гангрене) части конечности. Наиболее быстро гангрена развивается при внезапной закупорке (эмболии) и при сахарном диабете, для которого характерны распространенные поражения сосудов. Поэтому эмболия сосуда конечности требует немедленной госпитализации в хирургическое отделение сосудистого профиля, где возможна специализированная хирургическая помощь — восстановление нарушенного кровотока путем операции на сосуде.
При гангрене любого происхождения предстоит ампутация конечности, которая может быть выполнена в общехирургическом отделении. Не следует дожидаться полного формирования гангрены конечности, диагноз которой может поставить любой человек, даже без медицинского образования.
Омертвение хотя бы пальца ноги сосудистого происхождения уже требует госпитализации в хирургический стационар: возможно, при комбинированном лечении удастся сохранить больший сегмент конечности, и уровень ампутации пройдет ниже.
Появление болей в ногах ишемического характера — «перемежающейся хромоты» — требует применения сосудорасширяющих лекарственных препаратов, которые выбирает специалист-ангиохирург.
Такие лекарства обычно вводят не только через рот, но внутримышечно, внутривенно, и даже непосредственно в пораженную артерию путем ее пункции. В домашних условиях и для поддерживающей терапии применяют папаверин, но-шпу, курантил и витамин РР (никотиновую кислоту).
При болезни Рейно применяют витамины РР, Е и С, иногда —гормональные препараты.
Такое лечение назначает специалист.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 274; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!