ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ
Злокачественные опухоли костей чаще поражают людей от 10 до 30 лет, преимущественно мужчин. По частоте поражения на первом месте стоит бедренная кость (50%).
Больной жалуется на появление болей и чувство распирания в месте возникновения очага поражения. Указанные ощущения прогрессируют. Вскоре выявляется плотная обычно односторонняя, тесно связанная с костью опухоль, которая быстро растет и часто достигает огромных размеров.
На коже над опухолью просвечивают голубые вены в виде «сеточки», кожа над опухолью блестящая, горячая на ощупь. Иногда саркомы «мягкого типа» дают ощущение пульсации.
Общее состояние прогрессивно ухудшается, температура тела стойко повышена, больные худеют. В запущенных случаях выявляются метастазы, обычно в легких.
Лечение хирургическое или комбинированное (операция + облучение + химиотерапия), в зависимости от формы (типа) опухоли. Ранняя обращаемость несколько улучшает результаты лечения.
ТРАВМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ
Основным симптомам повреждения конечностей является боль.
В травматологии выделяют ушибы (мягких тканей, суставов, нервов), переломы костей (открытые и закрытые), вывихи в суставах конечностей и раны. Раны и открытые переломы считаются открытыми травмами, а остальные повреждения (ушибы, вывихи, закрытые переломы) — закрытыми или тупыми. УШИБЫ
В понятие ушиба входит повреждение мелких сосудов тех или иных тканей и сотрясение клеточных структур от травмы без нарушения целости кожи. Именно поэтому симптомами ушиба являются кровоподтек (синяк) вследствие нарушения целости мелких сосудов и боль (сотрясение тканей).
|
|
|
Обычно боль при ушибе длится от нескольких минут до суток. Выраженный и длительный болевой синдром наблюдается:
1) при ушибе нервных стволов (тогда боли стреляющие, очень резкие и жгучие, по ходу нервного ствола, иррадиируют к центру тела, усиливаются от малейшего прикосновения — так бывает при ушибе локтевого нерва, проходящего вблизи локтевого сустава близко к коже);
2) при ушибах суставов, когда кровоизлияние происходит в его полость и вызывает боли при движении и припухлость сустава.
Лечение: покой и холод. При травме сустава — тугая повязка, тепловые процедуры (компрессы, втирания раздражающих мазей типа «випратокс», «випросал», «фи-налгон», бальзама «Золотая звезда»); физиотерапия (УВЧ, электрофорез новокаина).
При травме нерва — бутадиеновая или вольтареновая мазь 3—4 раза в день на больное место, физиотерапия (дарсонвализация, электрофорез новокаина и др.); повязки не нужны.
ПЕРЕЛОМЫ
Переломы делятся на открытые (с нарушением целости кожи поврежденного сегмента конечности), и закрытые (без нарушения целости кожи). Для детей характерны так называемые переломы по типу «зеленой ветки», при котором отломки удерживаются от смещения неповрежденной надкостницей (рис. 89).
|
|
|
Симптомы перелома:
1) резкая боль и болезненность в месте травмы, усиливающаяся при активных и пассивных движениях;
патологическая подвижность костей (может отсутствовать при переломах предплечья и голени, т. е. сегментов, состоящих из двух костей, при травме одной из них); 
Рис. 89. Виды переломов костей.
а — поперечный; б — косой; в — оскольчатый; г — по типу «зеленой ветки»; д — вколоченный; е — дырчатый.
3) крепитация (хруст) трущихся отломков придвижениях (проверять после обезболивания!);
4) деформация и укорочение конечности.
Обычно диагностика перелома не вызывает трудностей; перелом подтверждается при рентгеновском исследовании в травмпункте или приемном отделении больницы. Есть, однако, две ситуации, где часто встречаются ошибки, и перелом вообще не диагностируется или диагностируется поздно —это перелом ключицы у детей и перелом шейки бедра в пожилом и старческом возрасте
Перелом ключицы у детей. Ключица—косточка, прикрепляющая руку к туловищу; у детей она тонка, хрупка и легко ломается после обычного падения. Родители не могут понять, отчего ребенок кричит, настолько трудно подумать о переломе после такой небольшой травмы (падение на землю, неловкая игра и т. п.). Функция конечности нарушается мало; только внимательный глаз заметит, что ребенок «щадит» ручку с больной стороны. Диагноз ставится тогда, когда о нем подумали; имеется локальная болезненность при дотрагивании до сломанной ключицы и типичная картина перелома (часто —без смещения) на рентгеновском снимке ключицы.
|
|
|
Лечение—марлевая повязка на плечевой сустав на 2—3 недели; анальгин в возрастной дозе. Госпитализация—только при оскольчатых переломах с большим смещением. Перелом шейки бедра в пожилом и старческом возрасте. У стариков шейка бедренной кости (у тазобедренного сустава) истончается и становится хрупкой. Она может сломаться от падения на лестнице, на тротуаре, в ванной.
При этом человек не может наступить на поврежденную ногу; боли незначительные. Важным признаком, позволяющим поставить правильный диагноз, является укорочение больной конечности с разворотом стопы кнаружи, вызванное смещением ноги вверх под действием мощных мышц бедра (рис. 90).
|
|
|
Лечение переломов шейки бедра осуществляется в больнице путем либо скелетного вытяжения (отломки удерживаются в правильном положении специальным грузом), либо хирургической операции (установка стержня — рис. 91).
Первая помощь при переломах:
1) иммобилизация (обездвиживание) поврежденного сегмента конечности с захватом выше- и нижележащих суставов (рис. 92) для удержания отломков и профилактика болевого шока при доставке пострадавшего в лечебное учреждение; боли после правильной иммобилизации тут же резко уменьшаются или исчезают; для иммобилизации служит шина —любой твердый, гладкий, продолговатый предмет, к которому прибинтовывают конечность; ногу прибинтовывают к шине в разогнутом положении, руку — согнутой в локтевом суставе; шиной может служить доска, кусок фанеры, плетеный проволочный каркас, гипсовая или тугая марлевая повязка; если ничего этого нет, то можно хотя бы прибинтовать больную ногу к здоровой;
2) обезболивание любым находящимся в наличии препаратом, лучше путем инъекции;
3) применение холода (пузырь со льдом) на зону перелома; холод уменьшает кровоизлияние в ткани, обладает при переломе обезболивающим действием;
4) при повреждении кожи (открытом переломе)необходимо обработать кожу вокруг раны спиртовымраствором йода или любой дезинфицирующей жидкостьюи наложить стерильную марлевую повязку перед шинированием.
14 В. И.Филин
Рис. 90. Перелом шейки бедра.
F
А б
Рис. 91. Лечение переломов шейки бедра.
а — скелетное вытяжение грузом; б — сколачивание перелома специальным металлическим стержнем (операция).
Рис. 92. Иммобилизация перелома.
14 • 387
Вывихи
Вывих—стойкое смещение суставных концов костей по отношению друг к другу с частичным или полным нарушением соприкосновения суставных поверхностей. Вывихи, как правило, сопровождаются разрывом суставной капсулы, повреждением связок и мышц (рис. 93).
Рис. 93. Вывихи.
Симптомы:
1) резкая боль в суставе с момента травмы, иногда с чувством онемения конечности;
2) вынужденное (неправильное) положение конечности;
3) резкая деформация сустава;
4) полная или почти полная невозможность движений в суставе с пружинящим сопротивлением и болью при насильственной попытке движений. После прекращения попытки конечность вновь возвращается в первоначальное положение.
В отличие от вывихов, при ушибах всегда сохраняется тот или иной объем движений в суставе. При ушибах и переломах никогда не наблюдается пружинящего сопротивления при попытках движения. Лечение. Первая помощь — обезболивание, вплоть до применения наркотиков (врачом скорой помощи); фиксация положения конечности (повязка, шина). В больнице —вправление вывиха после рентгеновского исследования, часто под наркозом.
После вправления вывиха крупного сустава (тазобедренный, плечевой, голеностопный) необходима иммобилизация (гипс, тугая повязка) сроком на 2—4 недели. В эти сроки «зарастают» разрывы капсулы и связок сустава и ликвидируется возможность повторных, так называемых «привычных» вывихов.
РАНЫ
Под раной понимается механическое повреждение тканей, включающее повреждение кожи.
Основные признаки раны: 1) боль, 2) наружное кровотечение, 3) наличие повреждения кожи.
Мелкие повреждения поверхностных слоев кожи (эпидермиса) называются ссадинами, или осаднением.
Различают колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные и укушенные раны (рис. 94).
Наиболее болезненны рубленые,, рваные и огнестрельные раны; наименее болезненны резаные. Наименьшая травма тканей происходит при резаных, а наибольшая — при ушибленных и огнестрельных ранах. При колотых ранах в связи узким и длинным ходом их создаются условия для нагноения (травматическая флегмона). Колото-резаные раны легко проникают на большую глубину (в полость живота, груди, суставов) с повреждением сосудов и нервов конечностей.
При рваных ранах образуются большие кожные лоскуты, которые плохо заживают. Укушенные раны являются изначально инфицированными чрезвычайно агрессивными гнилостными микробами, обитающими в полости рта и на зубах человека, а особенно — животных.
Лечение. Принципы лечения ран сформировались давно и исторически были связаны с военной медициной. Большой вклад в учение о ранах внес великий русский хирург Н.И.Пирогов. Условие для неосложненного заживления ран складываются при:
| 1) полноценной остановке кровотечения; |
| е ж з |
|
|
Рис. 94. Виды ран.
а — колотая рана; б — колото-резаная рана; в — резаная рана; г —
рубленая рана; д — ушибленная рана; е — укушенная рана; ж — рваная
рана; з — огнестрельная рана. 2) полном удалении нежизнеспособных тканей иинородных тел (сгустки крови, обрывки тканей, пули,осколки, костные отломки и др.);
3) ликвидации всех карманов раневой полости, которая в идеале должна быть такой, как при резаных ранах;
4) обеспечении оттока раневой жидкости (дренирование);
5) соединении краев раны и покой конечности(иммобилизация).
Из сказанного становится понятным, что в домашних условиях могут быть излечены лишь неглубокие раны без сильного кровотечения и повреждения важных тканевых структур (крупные сосуды, нервы, сухожилия мышц, суставы, внутренности). В остальных случаях раны требуют хирургической обработки, при которой и достигается выполнение вышесказанных пяти условий лечения ран.
Хирургическая обработка резаных, ушибленных и рваных ран может быть выполнена амбулаторно, в травматологическом пункте под местной анестезией, где она может быть дополнена рентгеновским исследованием и наложением гипсовой повязки. Огнестрельные раны, а также подозрительные на наличие травмы сухожилий, крупных сосудов, костей, нервов и внутренностей, чрезвычайно обширные и загрязненные раны требуют госпитализации.
Первая помощь при ранах. Прежде всего нужно остановить кровотечение. Различают артериальное, венозное и капиллярное кровотечение. Последнее (из мелких сосудов тканей) останавливается самостоятельно благодаря наличию в человеческой крови свертывающей системы, срабатывающей при повреждении сосудистой стенки (рис. 95). Без нее человек погибал бы от малейшего повреждения!
При травме активируются склеивающие вещества — тромбопластины — клеток сосудистой стенки и крови (тромбоцитов).
Это приводит к образованию кровяного сгустка (свертка), в состав которого входят эритроциты, лейкоциты и волокнистое вещество — фибрин. Тромб приклеивается к дефекту сосуда, и кровотечение останавливается. Капиллярное кровотечение может представлять опасность у людей с нарушениями свертываемости крови — коагу-лопатиями.
У них даже небольшое повреждение ткани (например, при удалении зуба) может стать опасным для жизни. 
Рис. 95. Механизм остановки кровотечения.
Такие ситуации требуют немедленной квалифицированной помощи; первая помощь — прижатие марлей дефекта тканей и обработка его прижигающими веществами (крепким раствором перманганата калия).
При венозных кровотечениях из ран кровь темная, течет относительно медленно. Венозное кровотечение останавливается давящей повязкой (тугим бинтованием).
При артериальном кровотечении кровь алая, течет струйкой и не останавливается марлевой повязкой. Необходимо либо наложение жгута, либо пережатие артериального сосуда в ране, для чего служит кровоостанавливающий зажим. Жгут накладывают на конечность: 1) выше места ранения; 2) туго —до исчезновения пульса ниже ранения; 3) на срок не более 2 часов летом и 1 часа зимой (прекращение кровообращения может вызвать в последующем омертвение конечности). Жгутом может служить туго скатанное полотенце, рубашка, эластический бинт, резиновая трубка, манжета от аппарата для измерения артериального давления. За эти 1—2 часа пострадавшего с артериальным кровотечение необходимо доставить в хирургическое отделение больницы.
Необходимо осуществить дезинфекцию раны, так как большинство ран (особенно огнестрельные и укушенные) первично загрязнены микробами. Рану необходимо промыть (чистой водой или дезинфицирующим раствором), кожу вокруг нее лучше обмыть с мылом или стиральным порошком, особенно если конечность загрязнена. Края раны смазывают спиртовым раствором йода (спиртом, бриллиантовым зеленым, при отсутствии — любой спиртовой настойкой) и рану закрывают чистой (лучше стерильной) тканью — марлей или тонким полотном.
При ранах с высоким риском развития инфекции (колотые, укушенные, огнестрельные) полезен профилактический прием антибиотиков в течение 2—3 дней (лучше эритромицин по 0,1—0,2 г 3 раза в день). При ранах нижних конечностей, особенно при загрязнении раны землей, необходима профилактика столбняка; привитым вводят путем инъекции 0,5—1 мл столбнячного анатоксина, а непривитым — анатоксин и противостолбнячную сыворотку.
Эти препараты имеются в поликлиниках, травмпун-ктах, школьных медкабинетах, приемных отделениях больниц. Не пренебрегайте ими! Столбняк является опасной хирургической инфекцией, попадающей в раны из почвы и требующей при развитии его реанимационного лечения!
Необходимо создать покой раненой конечности. Еще великий Н.И.Пирогов, изобретатель гипсовой повязки, отметил ужасающие страдания раненых при их транспортировке с поля боя в госпиталь. Раненые (русско-турецкая война) тряслись на телегах, запряженных волами, по горной местности; к концу пути у них открывались кровотечения, происходили вторичные смещения отломков костей, развивался болевой шок. Гипсовая повязка, обездвиживающая раненую конечность, стала для русских солдат настоящим благом и способствовала снижению осложнений ран.
При небольших, поверхностных ранах покой достигается уже наложением марлевой повязки. Глубокие раны вблизи суставов лучше лечить с применением шин (простейшей шиной на палец служит палочка от эскимо). Обширные глубокие ранения с повреждением мышц, сосудов, суставов, сухожилий требуют наложения гипсовой повязки, которая и в наши дни не имеет достойных конкурентов. Раненую руку, согнув в локте, помещают на косынку (шарф, платок или марлевая полоса—рис. 96).
При травмах ног пользуются костылями или тростью.
Производят общеукрепляющее лечение, которое особенно необходимо при ранах у стариков, у маленьких детей, у больных хроническими, истощающими организм заболеваниями или нарушениями иммунитета, а также при обширных, проникающих и осложненных ранах. Целью общеукрепляющего лечения является стимуляция процесса заживления. «Уровни» лечения могут быть 394
Рис. 96. Подвешивание поврежденной конечности.
разными, включая применение суперсовременных стимулирующих методик в больничных условиях. Дома, при амбулаторном лечении ран, могут применяться следующие виды стимуляции заживления:
1) раствор мумие (1 г на 300 мл воды, по 1 столовой ложке натощак 1—2 раза в день в течение 2—3 недель) либо смесь мумие с медом (уже приготовленные плитки, имеющиеся в продаже);
2) препарат метилурацил по 1 таблетке (0,5 г) 3 раза в день, 1—2 недели лечения;
3) поливитаминные комплексы, особенно включающие витамины А и С (при травмах костей —с микроэлементами и витамином D; при травмах нервов — с витамином Bi, при травмах сосудов и кровопотере С, К, Be, E и РР). Как правило, суточная доза витаминного препарата при лечении ран должна вдвое превышать указанную на его упаковке «профилактическую» дозу;
4) внутреннее применение экстрактов трав, обладающих ранозаживляющим действием — цветков календулы (чай из 10 г цветков на 250 мл воды — суточная доза), шалфейного меда (50 г в день), спиртовой настойки арники (20 капель на полстакана воды 2 раза в день), сиропа шиповника (1—2 столовых ложки 3 раза в день);
5) применение стимуляторов заживления костной и хрящевой ткани при переломах и вывихах — солей кальция (хлорид, глицерофосфат, глюконат, пидолат) в дозах 2—4 г/сут; витамина D (1 капля спиртового или 3—5 капель масляного раствора в день), диеты (сыр, творог, печень рыб, икра), препаратов румалона (внутримвпиечно, по схеме), АТФ (через рот или внутримышечно, по назначению врача), Nutrigen (по схеме) и др.;
6) общее и местное воздействие ультрафиолетового обучения (солнечный свет, кварцевые лампы, облучение собственной крови специальной аппаратурой);
7) стимуляция восстановительных процессов лазернымоблучением раны по специальным методикам, а такжеместным применением растительных фитонцидов (повязки с мазью Вишневского, пихтовым и облепиховыммаслами и др.).
БОЛИ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
И ПОВРЕЖДЕНИЯХ
ПОЗВОНОЧНИКА
Остеохондроз
Деформирующий спондилез Анкилозирующий спондилоартроз Радикулит
Опухоли позвоночника, спинного мозга и его оболочек Паразитарные заболевания и пороки развития позвоночника и спинного мозга Травмы позвоночника и спинного мозга
Позвоночник относится к сложной опорно-двигательной системе организма, а в связи с наличием в его внутреннем канале спинного мозга с отходящими и входящими в него нервами (чувствительными и двигательными) он играет огромную роль в жизненных проявлениях, возникновении и развитии заболеваний многих органов головы, груди, живота и конечностей.
Позвоночник выполняет три основные функции — опора тела, движения туловища и защиты спинного мозга, проходящего вдоль него в позвоночном канале. С полным основанием древние ученые называли его древом жизни.
В состав позвоночника входят позвонки, которые располагаются один над другим, образую два столба — передний, построенный из тел позвонков, и задний —за счет дужек и межпозвонковых суставов. Позвоночник является как бы стеблем, удерживающим на себе все части тела человека.
Сзади дужки переходят в остистые отростки, а сбоку— в поперечные (суставные) отростки. Позвонки связаны между собой парными истинными, полноценными межпозвонковыми суставами, образованными суставными отростками, и межпозвонковыми дисками — полусуставами.
Вся эта подвижная система скрепляется прочным связочным аппаратом (рис. 97).
Между телами позвонков находится межпозвонковые диски, состоящие из своеобразной хрящевой ткани, а между дужками — нервные корешки (задние и передние), состоящие из задних (чувствительных) и передних (двигательных) нервов.
Спинномозговые нервы проводят импульсы от разных частей тела человека и ответные импульсы от центральной нервной системы. 400
Рис. 97. Строение позвонков и позвоночника.
Рис. 98. Межпозвонковый диск.
Проходящие вдоль передней и задней поверхности всех тел позвонков плотные, сухожильного типа продольные связки, а также связочный аппарат дужек укрепляют устойчивость позвоночного столба, обеспечивают большую эластичность и гибкость его. Мышцы позвоночника располагаются в основном на его задней поверхности.
Межпозвонковые диски (рис. 98) являются своеобразными амортизаторами (рессорами, буферами) при движении в позвоночном столбе, особенно в условиях значительной нагрузки, которую он несет по принципу согнутой пружины.
Межпозвонковый диск по своей структуре неоднороден. В нем различают студенистое ядро, состоящее из хрящевых и соединительнотканных клеток, фиброзное кольцо из плотных соединительнотканных пучков и гиалиновые пластинки, покрывающие диск сверху и снизу.
Благодаря рессорным свойствам диски смягчают передачу толчков и сотрясений, возникающих при ходьбе, беге, прыжках, на позвонки, на спинной и головной мозг.
В положении стоя вся продольная нагрузка любой величины выносится передним столбом. Чем тяжелее и чаще совершается тяжелая физическая работа в положении стоя, тем раньше и тяжелее различные изменения в опорно-двигательном аппарате позвоночника (тела позвонков, диски, суставы, связки), приводящие к болям.
Спинной мозг осуществляет две основные функции: собственную (сегментарную) рефлекторную деятельность и проводниковую функцию, обеспечивающую связи головного мозга с периферией. В позвоночнике различают три* отдела, которым соответствуют и три изгиба — шейный, грудной, поясничный. Ниже располагается крестцовый отдел.
Боли наблюдаются при острых и хронических заболеваниях позвоночника, опухолях позвоночника и спинного мозга, некоторых врожденных пороков развития и травме позвоночника.
Наиболее тяжелым острым заболеванием позвоночника является острый гнойный остеомиелит позвоночника, гнойный с п о н д и л и т — инфекционный воспалительный процесс, поражающий все элементы костной ткани. Возбудителями острого остеомиелита являются гноеродные микробы (стафилококк, стрептококк и др.).
Микробы могут попадать в тело позвонка через кровеносное русло (гематогенным путем) из различных очагов воспаления (фурункул, гнойник, ангина и др.), но чаще при сепсисе — «заражении крови». Это — гематогенный остеомиелит.
Помимо этого, остеомиелит позвоночника может развиваться при его травме (огнестрельной и др.). Это — травматический остеомиелит.
Гнойное воспаление позвоночника проявляется общим тяжелым состоянием, высокой температурой тела, ознобом, головной болью и др.
Характерны для остеомиелита боли в спине, более выраженные на уровне пораженного позвонка, крестце и даже конечностях. Боли могут носить пульсирующий характер.
Уровень поражения устанавливается при поколачива-нии по позвонкам и остистым отросткам.
Отмечается ограничение подвижности в зоне поражения, местное припухание и отек.
В дальнейшем появляется большой гнойник, располагающийся впереди или позади позвоночного канала. Тяжелым осложнением является прорыв гнойника в просвет позвоночного (спинномозгового) канала.
Диагноз остеомиелита устанавливается при выявлении локальной боли в позвоночном столбе, наличии указанных симптомов и рентгенологическом исследовании.
Полноценное обследование и лечение гнойного остеомиелита проводится в специализированных отделениях.
Прежде всего для лечения используют антибиотики. Наиболее эффективными являются антибиотики группы пенициллина, цефалоспорины (цефалотин, цефалоридин), гентамицин, канамицин. Высокой активностью по отношению к устойчивым штаммам стафилококков обладают эритромицин, олеандомицин, фузидин и линкомицин. При тяжелых формах острого гематогенного остеомиелита назначают комбинации из 2—3 антибиотиков.
Больному необходим постельный режим на плоской кровати с деревянным (плоским плотным) щитом, который исключает провисание туловища и «ущемление» больного позвонка.
Показано вытяжение позвоночника, чтобы избежать сдавления пораженного позвонка. Для этого головной конец кровати поднимают на 25—30 см и для исключения сползания больного с наклонной плоскости фиксируют тело на том или другом уровне. В определенные периоды лечения накладывают гипсовый или матерчатый корсет.
Для ликвидации боли назначают обезболивающие препараты (анальгин, амидопирин и др.). Необходимы витамины.
В необходимых случаях производят хирургическое лечение, в частности, при выявлении гнойника его широко вскрывают с дренированием гнойно-воспалительного очага.
Более распространенным является туберкулезный остеомиелит позвоночника (туберкулезный спондилит) При этом заболевании нередко поражаются ни один, а несколько позвонков.
При туберкулезе сначала в теле позвонка возникают туберкулезные бугорки, а затем — творожистый некроз (омертвение) с образованием видимого на глаз крупного очага.
В последующем в центре происходит секвестрация (отделение мертвых тканей от окружающих) и распад пораженного тела позвонка.
Переход патологического очага из пораженного позвоночника в окружающие образования приводит к появлению натечного гнойника спереди или сбоку от него.
Могут поражаться дужки и отростки. Поражение тел позвонков называется передним, а дужек и отростков — задним спондилитом.
При туберкулезном спондилите нередко возникает отек спинного мозга и сдавление его казеозными массами и разрушенными телами позвонков. Поражаются и корешки спинного мозга. Развитие тяжелых патологических изменений в телах позвонков обычно приводит к искривлению позвоночного столба и образованию горба. Искривление кзади называется кифоз, кпереди — лордоз, в боковую сторону — сколиоз.
Для туберкулезного поражения позвонков, т. е. спондилита, характерны четыре важных симптома.
Наиболее ранним являются боли, роль которых сохраняется и в поздних периодах болезни.
Боли в начале нередко проявляются неопределенными ощущениями в области позвоночника без ясной локализации. Иногда они возникают по ночам, и больной нередко вскрикивает.
Особенно характерны отраженные, иррадиирующие боли — в верхние и нижние конечности, по типу невритов (воспаления нервов), межреберной невралгии (боли в межреберных промежутках), люмбаго (приступообразная резкая боль в пояснице возникает внезапно в момент движения позвоночника), ишиалгии (боли по ходу седалищного нерва, т. е. по задней поверхности бедра и голени).
Весьма характерны для начальной стадии межлопаточные боли и отраженные боли во внутренних органах, симулирующие язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчную и почечную колику, аппендицит, аднексит и др.
Боли увеличиваются при нагрузке и движениях позвоночника, а также при давлении на пораженные позвонки.
Вторым важным симптомом является ограничение подвижности позвоночника.
Из-за ограничения подвижности позвоночника появляется вынужденная поза, больные начинают поворачиваться всем туловищем, перестают нагибаться, предпочитая приседать, часто прислоняются спиной к стене для опоры, а при сидении опираются руками о стул или постель.
Третьим важным симптомом является искривление позвоночника. Вначале возникает лишь небольшое «пу-говчатое» выпячивание одного остистого отростка позвонка, лежащего выше пораженного. Затем развивается угловое искривление (гиббус) с вершиной на уровне разрушенного позвонка. Степень искривления (горба) усиливается за счет лордозов выше и ниже пораженного позвонка. При тяжелых формах туберкулезного спондилита наступают двигательные расстройства — парезы (ослабление движений) и параличи (отсутствие движений), нередко сочетающиеся с нарушением чувствительности и функции тазовых органов (акта дефекации и мочеиспускания).
Развитие параличей нередко сопровождается болезненными судорогами.
Двигательные параличи часто сочетаются с гипесте-зией или анестезией (снижение чувствительности или ее отсутствие), начинающейся ниже уровня пораженного позвонка.
В подавляющем большинстве случаев возникают натечные абсцессы (гнойники) чаще в подвздошных областях, затем в поясничном отделе, на бедре и в затылочном пространстве, в грудном отделе.
Свищи (выход гнойного содержимого на поверхность кожи) при туберкулезном поражении позвонков указывают на переход болезни в наиболее тяжелую стадию развития, приводящую нередко к необратимым изменениям внутренних органов.
При распознавании туберкулезного спондилита учитываются вышеуказанные симптомы и данные рентгенологического обследования. Бактериологическое исследование гноя выявляет микобактерии туберкулеза — возбудителя заболевания.
Лечение туберкулезного спондилита проводится в специальных лечебных учреждениях.
Лечение комплексное, как консервативное, так при необходимости и хирургическое.
Антибактериальная терапия показана прежде всего при ранних формах заболевания. Она может привести к полному излечения с сохранением формы и функции позвоночника. Наибольшим признанием пользуется комбинированное лечение стрептомицином в сочетании с парааминосалициловой кислотой (ПАСК), фтивазидом или изониазидом.
На старые процессы со значительными разрушениями и на деформации позвоночника антибактериальная терапия благоприятно не влияет. Но при оперативных вмешательствах на позвоночнике во всех фазах болезни антибиотики и химиопрепараты весьма эффективны.
Наряду с антибактериальной терапией применяется ортопедическое лечение, основной задачей которого является разгрузка пораженного отдела позвоночника, со- здание максимального покоя для него и предупреждение или исправление деформации.
В активной стадии болезни показан постельный режим с дополнительной фиксацией (лифчиком и др.) и иммобилизацией (гипсовая кроватка). После затихания процесса и исправления горба больному разрешают ходить, но с гипсовым корсетом.
Большое значение в лечении туберкулезного спондилита имеет хирургическое лечение. К такому лечению относится некрэктомия позвонков, т. е. раскрытие костной каверны (полости)* удаление из нее всего больного и мертвого. Такое вмешательство благоприятно влияет на регенерацию (восстановление) местных тканей, которые начинают быстро разрастаться и заполнять костный дефект.
Лечение натечных абсцессов (гнойников) сводится к пункции их и удалению жидкого содержимого для уменьшения напряжения его стенок, снижения интоксикации и заращения полости.
Натечные абсцессы в большинстве случаев успешно излечивают консервативными методами лечения в сочетании с пункцией полости гнойника. Но глубина и обширность натечных абсцессов и их особое расположение вынуждает хирурга вскрывать гнойник (абс-цессотомия) с удалением всего патологического содержимого (гноя, творожистой массы) и пиогенной мембраны. При этой операции создается возможность удалить секвестры (мертвые костные ткани) и выскоблить кариозные стенки.
Для создания оперативным путем максимального покоя пораженного отдела позвоночника путем его обездвижения (иммобилизации) и предупреждения последующего сгибания позвоночника, разгрузки разрушающихся позвонков производят остеопластическую фиксацию позвоночника при помощи прямой костной пластинки или скобы.
ОСТЕОХОНДРОЗ
Из хронических заболевании наиболее часто встречается остеохондроз. Он представляет собой дегенеративно-дистрофическое заболевание суставного хряща (дисков) и подлежащей костной ткани тел позвонков. При этом заболевании межпозвонковые диски изменяют свою 
Рис. 99. Остеохондроз.
форму (деформация), их высота уменьшается, ткань расслаивается (дискоз). Вследствие уменьшения высоты дисков смежные поверхности тел позвонков значительно сближаются. Возникающие в диске изменения влекут за собой перестройку структуры смежных поверхностей тел позвонков — они уплотняются и утолщаютея.
По краям поверхностей тел позвонков образуются костные разрастания, имеющие форму бахромы, клювов или мостиков (рис. 99). Пролабирование (выбухание) фрагментов межпозвонкового диска приводит к образованию грыжи. Возможно небольшое смещение позвонков.
Остеохондроз распространен очень широко, и к сорокалетнему возрасту обнаруживается у большинства людей в той или иной степени.
Среди причин развития остеохондроза наибольшее значение имеют наследственная предрасположенность, возрастные изменения в межпозвонковых дисках (старе- ние, изношенность), нарушение кровообращения в позвоночнике, травма.
Старение диска вызывается постоянной нагрузкой на позвоночник вследствие вертикального положения, пониженной способности хрящевой ткани к регенерации (восстановлению) и недостаточным питанием диска. Преждевременному старению диска способствуют тяжелые профессиональные условия нагрузки на позвоночник. Значительные проявления спондилеза (дистрофические изменения наружных волокон фиброзного кольца межпозвонкового диска с клювовидными разрастаниями) обнаруживаются у сравнительно молодых грузчиков, шахтеров, спортсменов, артистов балета и др.
Важную роль играют дегенеративные изменения пульпозного ядра диска, что приводит к потере им амортизационных функций, изменению условий нагрузки на фиброзное кольцо и к его постепенному разрушению.
Снижение высоты диска и смещение позвонка влечет за собой сужение межпозвонковых отверстий и подвывих в межпозвонковых суставах с возможным развитием артроза — дегенеративных изменений суставного хряща и костных разрастаний на суставных отростках, изменяется просвет межпозвонковых отверстий со сдавлением проходящих через них нервных корешков.
Фиброз диска — это превращение всех элементов диска в сплошную однородную, плотную соединительнотканную массу, неподвижно соединяющую т£ла соседних позвонков (фиброзный анкилоз).
Сужение межпозвонковых отверстий при остеохондрозе приводит к сдавлению, травматизации и раздражению проходящих через них нервов, а в связи с этим и к болям и другим неврологическим нарушениям. Так как нервы в спинной мозг идут от нижних и верхних конечностей, а также от всех внутренних органов, то сдавление межпозвоночных нервов сказывается на их функции и возникновении различных заболеваний. Сдавливаются и сосуды, идущие рядом с нервами.
Наиболее часто остеохондроз располагается в нижнешейных, верхнегрудных и нижних отделах позвоночника.
В развитии остеохондроза различают несколько периодов, каждый из которых характеризуется определенными изменениями в диске, смежных телах позвонков и в межпозвонковых суставах. В первом периоде образуются трещины во внутренних слоях фиброзного кольца и в студенистом ядре. Появляются боли в пораженном отделе позвоночника, более или менее постоянные или в виде «прострелов». Возникают отраженные боли в плечелопаточной области, области сердца и др. Возможны судорожные стягивания икроножных мышц.
Во втором периоде происходит дальнейшее разрушение фиброзного кольца и ухудшение фиксации позвонков между собой, появляются подвывихи в некоторых отделах позвоночника.
Преобладают боли в том или ином отделе позвоночника, усиливающиеся при неудобных или длительно сохраняемых позах, физической нагрузке.
В третьем периоде возникает разрыв фиброзного кольца.
Студенистое ядро выдавливается (пролабирует) за пределы фиброзного кольца, и образуются грыжи диска. Пролабирование происходит чаще в сторону позвоночного канала и это приводит к сдавливанию корешков спинномозговых нервов, сосудов и спинного мозга. Боли становятся более выраженными.
В условиях сближения смежных позвонков возникает дистрофический процесс в межпозвонковых (дугоотрост-чатых) суставах (спондилоартроз).
В этом периоде появляется фиксированная деформация пораженного отдела в форме кифоза, лордоза или сколиоза.
В четвертом периоде тяжелые изменения наступают и в связках, продолжается уплощение межпозвонкового диска, продолжается развитие деформирующего артроза с костными разрастаниями тел позвонков.
Остеохондроз на разных стадиях может сочетаться с проявлениями спондилеза — изменениями межпозвонковых хрящей со вторичными клювовидными краевыми разрастаниями позвонков.
Основные проявления остеохондроза связаны с описанными изменениями в позвоночнике, т. е. с вертеб-ральными (в позвонках) и особенно экстравертебральны-ми (вне позвонков).
Наблюдаются стадии обострения и ремиссии (стихания, ослабления).
Неврологические проявления, в том числе и боли, в большей мере связаны со сдавлением корешков спинномозговых нервов и позвоночных артерий. Это компрес- сионный синдром, приводящий к радикулиту (см. ниже). Для шейного остеохондроза характерны боли сдавливающего, рвущего, иногда жгучего характера в шее, затылке, в области ключицы, плеча и лопаток. Выявляются нарушения чувствительности и двигательные расстройства в зоне шейных корешков.
В результате перекручивания и сдавления позвоночной артерии появляется головокружение, звон в ушах, расстройства речи, двоение в глазах, затруднения глотания, чувство онемения тела с одной стороны, руки, ноги, иногда с обеих сторон.
При грудном остеохондрозе дискогенные корешковые и спинальные синдромы, межреберные боли наблюдаются редко.
Могут быть боли в области сердца за грудиной с иррадиацией в руку и другие области.
Ноющие, иногда стреляющие боли в позвоночнике, опоясывающие боли в грудной клетке с иррадиацией в грудину, ключицу, в подреберье возникают как в состоянии покоя, так и при движении, физической нагрузке, но особенно мучительны они при длительном пребывании в вынужденном положении.
Отмечаются также боли в мышцах спины, ягодиц, иррадиирующие в пах или бедро, чувство скованности в позвоночнике, особенно по утрам, тугоподвижность.
Иррадиацию боли в область почек или желчного пузыря ошибочно можно трактовать как приступ желчно-или мочекаменной болезни.
В начальной стадии поясничного остеохондроза больные жалуются на умеренные боли в пояснице, возникающие или усиливающиеся при движениях, наклоне вперед, физической нагрузке, длительном пребывании в одном положении.
Боли иррадиируЮт в ягодичную область, бедро, пах и голень. Затем больные отмечают тяжесть, скованность и тугоподвижность в поясничном отделе позвоночника.
При поясничном остеохондрозе наиболее частыми неврологическими проявлениями являются боли (люм-балгии) и прострелы (люмбаго).
В пояснице, корешковые боли и расстройства чувствительности в ногах. К другим проявлениям остеохондроза относятся:
1) фиксированный лордоз и ограничение сгибания в тазобедренных суставах, вынужденное положение головы; 2) контрактуры (резкое сокращение) мышц на позвоночнике и прикрепляющихся к другим костям, а такжемышц плечевого пояса, таза или конечностей;
3) чувство зябкости и парестезии в конечностях,изменение их окраски, отечность;
4) синдром перемежающейся хромоты (боли в ногах,усиливающиеся при ходьбе).
Диагностика остеохондроза не представляет особых трудностей при выявлении вышеуказанных симптомов и данных рентгенологического обследования.
Лечение остеохондроза проводят с учетом периода заболевания и стадии течения (обострения, ремиссия).
В острой стадии (боли, вынужденное положение и др.) необходим постельный режим на плоской кровати. Матрац кладут на деревянный щит, чтобы исключить провисание туловища.
При наличии нервных нарушений (в острой стадии выраженного корешкового синдрома) рекомендуется вытяжение позвоночника. Для этого головной конец кровати поднимают на 25—30 см.
Если поражен шейный и верхнегрудной отделы, то производят фиксацию сползающего с наклонной плоскости больного за голову с помощью петли, при поражении грудного и поясничного отдела позвоночника — подмышечными петлями, прикрепленными к головному концу кровати.
В процессе вытяжения происходит растягивание околопозвонковых эластичных тканей, связок, мышц, в результате чего расстояние между отдельными позвонками увеличивается на 1—4 мм (в среднем на 1,5 мм). В случае компрессии (сдавлении) нервного корешка или кровеносных сосудов в позвоночном канале хрящевой грыжей или остеофитом вытяжение способствует уменьшению или полному устранению ее и нормализации кровообращения.
Увеличение расстояния между позвонками сопровождается уменьшением внутридискового давления, увеличением межпозвоночного отверстия, уменьшению мышечных контрактур.
При наличии болей в поясничном отделе позвоночника в положении лежа подкладывают под поясницу валик.
Для ликвидации боли и реактивного хронического воспаления применяют обезболивающие и антивоспалительные препараты (анальгин, амидопирин, бутадион, индометацин, метиндол, реопирин, бруфен, вольтарен, витамины Bi и В2, промедол, пантопон и др.). Показаны различные виды новокаиновых блокад с добавлением гидрокортизона или кеналога.
Помогает внутрикожное введение новокаина справа и слева от позвоночного столба, орошение хлорэтилом болевых зон, втирание пчелиного и змеиного яда в виде мазей (апизатрон, випрасол), а также других мазей (эфкамон, бутадион и др.).
При лечении больных с межпозвоночным остеохондрозом и с корешковым синдромом можно использовать эпидуральное введение кортикостероидов. Эпидурально чаще между III и IV поясничными позвонками вводят 10 мг преднизолона и 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. У 2/з больных с люмбоишиалгией после эпидурального введения преднизолона (1—2 инъекции) наступает значительный положительный и продолжительный эффект.
Применяют тепловые процедуры (грелки, горячий песок, синий свет, соллюкс, УВЧ, диатермия, тепловые ванны).
Особое место занимают иглоукалывание (иглотерапия), ультрафиолетовое облучение, лазеротерапия, ультразвук, диадинамотерапия, магнитотерапия. Осторожно проводят массаж мышц спины. Особенно часто у больных отмечается напряжение мышц спины, бедер, икроножных мышц.
У таких больных показан пластический массаж. В остром периоде для расслабления мышц начинают с вибрационного массажа, затем производят легкие катания и растирания. Эффективным является плантарный (стопы) массаж.
Широко используют мануальную терапию для устранения функции межпозвоночных суставов, которая возникла в результате механического воздействия. Проведение приема всегда должно сопровождаться треском, после чего сразу наступает расслабление мускулатуры. Этот метод лечения противопоказан при всех воспалительных формах поражения позвоночника, травматических повреждениях.
В стадии ремиссии рекомендуются парафиновые или озокеритовые аппликации. В санаторно-курортных условиях применяют различные ванны (родоновые, скипидарные, сульфидные и др.), грязелечение.
Большое значение придается лечебной физкультуре (лечебная гимнастика) и плаванию в бассейнах с теплой водой. Упражнения в воде сопровождается облегчением движения, уменьшением нагрузки на позвоночник. В теплой воде улучшается периферическое кровообращение; гидростатическое давление, действуя на венозную сеть, облегчает обратный ток крови. Физические упражнения выполняют преимущественно в исходных положениях, обеспечивающих разгрузку позвоночника (лежа, на четвереньках) или в положении стоя.
Полезны дозированные наклоны и повороты и особенно вытягивающие позвоночник упражнения (повиснув на руках за поперечную перекладину, стоя у гимнастической стенки).
Для профилактики обострения остеохондроза следует избегать охлаждения тела (не находиться на сквозняках, не купаться в холодной воде, пользоваться теплой одеждой с учетом температуры окружающего воздуха и холодного ветра).
Недопустим тяжелый физический труд и длительное хождение, особенно с грузом. Люди тяжелого физического труда (грузчики, шахтеры и т. д.) нуждаются в особом режиме, более длительном отдыхе, санаторно-курортном лечении.
Очень полезен режим сниженной нагрузки на позвоночник. Длительного положения сидя, особенно в неудобной позе, также по возможности следует избегать. Для разгрузки позвоночника полезно положение лежа, и об этом не следует забывать.
Для профилактики обострения остеохондроза полезны гимнастические упражнения. Их надо делать ежедневно утром и вечером.
При остеохондрозе применяют и оперативное лечение в виде фиксации позвонков, удаления грыжи диска (дискэктомия) и др.
Помимо остеохондроза, среди хронических заболеваний позвоночника встречаются деформирующий спонди-лез и анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева).
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ СПОНДИЛЕЗ
Деформирующий спондилез представляет собой краевые клювовидные костные разрастания, окружающие межпозвонковый диск, которые возникают вследствие его дегенеративных изменений. В отличие от остеохондроза, при котором дегенеративные процессы в диске начинаются с ядра, при деформирующем спондилезе процесс начинается в фиброзном кольце.
Дистрофическое поражение наружных волокон фиброзного кольца межпозвонкового диска происходит главным образом под воздействием продолжающихся многократных повторных вертикальных нагрузок с надрывами этих волокон вблизи прикрепления их к костному краю тел позвонков.
Фиброзное кольцо выпячивается наружу несколько больше обычного и травмирует переднюю продольную связку позвоночника, которая отслаивается и обызвеств-ляется.
Деформирующий спондилез может сочетаться с другими дистрофическими заболеваниями позвоночника, но чаще всего с остеохондрозом.
Симптоматика этого заболевания зависит от стадии его развития. В первой стадии деформирующего спон-дилеза он проявляется умеренными болями в начале движений, которые проходят после разминки, а также ограничением подвижности позвоночника. Боли могут исчезать и появляться вновь.
Более интенсивные и постоянные боли возникают во второй стадии. Они сопровождаются ограничением подвижности позвоночника, повышенной утомляемостью. Возможно усиление грудного кифоза и особенно поясничного лордоза.
В третьей стадии костные разрастания, идущие навстречу друг другу, сливаются, образуя единый костный конгломерат, который приводит к неподвижности в зоне пораженного отдела позвоночника. Это проявляется исчезновением боли и обездвиженностью.
Диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании.
Лечение деформирующего спондилеза в основном такое же, как при остеохондрозе.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 174; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!