Л. Результаты после выписки и отдаленный прогноз
Поздние осложнения, имеющие место после первичного инфицирования способствуют плохому прогнозу при ИЭ. После проведения лечения в больнице, основные осложнения включают повторные инфекции, СН, необходимость в клапанной операции и смерть [272, 273].
Рецидивы: рецидивы и реинфекции
Риск рецидива среди перенесших ИЭ колеблется между 2,7 и 22,5% [57, 105, 235 - 237, 273 - 275]. В одном из последних больших серий со средним 5-летним наблюдением, частота рецидивов, не связанных с ВВП составила 1,3% пациента в год [272].
Хотя в литературе данные систематически не дифференцированы, существуют два вида рецидива: рецидив и повторное заражение. Термин «рецидив» относится к повторному эпизоду ИЭ, вызванному одним и тем же микроорганизмом, что и предыдущий эпизод [56]. В отличие от этого, «реинфекция» в основном используется для описания инфицирования различными микроорганизмами [56]. Когда при повторном эпизоде ИЭ выделяются те же виды возбудителей, часто возникает неопределенность относительно определения либо повторного инфицирования (реинфекции), либо рецидива после первичного заражения. В этих случаях должны быть использованы молекулярные методы, включающие определение типов штаммов [3, 56]. Когда эти методы или определение обоих возбудителей недоступно, то сроки второго эпизода ИЭ можно использовать, чтобы отличить рецидив от повторного заражения. Таким образом, хотя результаты времени между эпизодами при рецидиве обычно короче, чем при реинфекции, в широком смысле, эпизод ИЭ, вызванный теми же видами инфекции в течение 6 месяцев после первичного заражения представляет собой рецидив, тогда как более поздние события предполагают повторное заражение [56, 275]. Для этих целей, рекомендуется сохранение образцов «эндокардитической» крови как минимум 1 год [3,56].
|
|
|
Факторы, связанные с повышенной частотой рецидивов перечислены в Таблице 22. Рецидивы чаще всего возникают из-за недостаточной продолжительности необходимого лечения, субоптимального выбора начальных антибиотиков и постоянного источника инфекции (например, перипротезированный клапанный абсцесс). Когда продолжительность терапии недостаточна или неправилен выбор антибиотиков, рецидив следует лечить в течение 4-6 недель в зависимости от причинного микроорганизма и его чувствительности (напомним, что тем временем может развиться резистентность).
Пациенты с предыдущим ИЭ имеют риск повторного заражения и, профилактические меры должны строго соблюдаться [274]. Повторная инфекция чаще встречается при ВВП (особенно в течение года после первоначального эпизода) [236, 276], при ИЭПК [57, 235, 275, 277], у пациентов, подвергающихся хроническому диализу [273], а также у лиц с несколькими факторами риска ИЭ [3]. Пациенты с повторным инфицированием подвергаются более высокому риску смерти и необходимости замены клапана [275].
|
|
|
Тип имплантированного клапана не влияет на риск повторных ИЭ [57, 237]. Замена аортального клапана и корня аорты протезным проводником приводит к результатам, сопоставимым с заменой корня аорты аллотрансплантатом [225, 278].
Сердечная недостаточность и необходимость в клапанной операции
СН может прогрессировать вследствие разрушения клапана даже, если инфекция излечена. После завершения курса лечения, рекомендации по оперативному лечению придерживаются обычных принципов [176]. Вследствие повышенной частоты операций в активной фазе инфекции, необходимость в поздних операциях на клапанах невелика и колеблется от 3 до 7% в самых последних сериях исследований [272, 273].
54
Таблица 22 Факторы, связанные с повышенной частотой рецидивов
- Неадекватная антибактериальная терапия (препарат, доза, продолжительность)
- Резистентные микроорганизмы, например, Brucella spp., Legionella spp., Chlamydia spp.,
Mycoplasma spp., Bartonella spp., Coxiella Burnetii, грибы
- Полимикробная инфекция при ВВП (наркоманы)
|
|
|
- Эмпирическая антибактериальная терапия при культуро-негативном ИЭ
- Перианнулярное растяжение
- Эндокардит протезированного клапана
- Персистрирующий метастатический очаг инфекции (абсцессы)
- Резистентентность к стандартным антибактериальным режимам
- Позитивные культуры клапанов
- Персистирование лихорадки на седьмой день после операции __________________________
Отдаленная смертность
Отдаленная выживаемость составляет 60-90% за 10 лет [101, 105, 235, 236, 273, 274]. Информация о более продолжительном периоде крайне скудна. Выживаемость за 15-20 лет отмечена у ~ 50% [235, 236, 273]. После в стационарного этапа основными факторами, которые определяют отдаленную смертность являются возраст, сопутствующие заболевания и СН, особенно, если операция не проводилась, предполагая, что отдаленная летальность будет обусловлена основными состояниями, а не самим ИЭ [272, 273]. В последних сериях ИЭ был причиной поздней смертности только у 6,5% пациентов, которые умерли [272].
Наблюдение в динамике
После выписки пациенты должны быть осведомлены о признаках и симптомах ИЭ. Они должны знать, что при ИЭ может быть рецидив и, что новое повышение температуры, озноб или другие признаки инфекции требуют немедленной оценки, включая забор культуры крови до эмпирического применения антибиотиков.
|
|
|
У таких пациентов, которые входят в группы высокого риска должны быть применены превентивные меры (см. раздел Д).
Контроль за развитием вторичной СН, первичное клиническое обследование и базовые ТТЭ должны проводиться после завершения антибактериальной терапии и периодически повторяться, особенно в течение первого года наблюдения. Доказательной базы для руководства по оптимальному контролю за этими пациентами не существует, но Рабочая группа рекомендовала клиническую оценку, кровь (лейкоциты, С-реактивный белок) и ТТЭ на 1, 3, 6 и 12 месяце в течение первого года после завершения лечения.
Таким образом, рецидив и повторное инфицирование при ИЭ случаются редко, но могут быть вызваны недостаточной начальной антибактериальной терапией, устойчивостью микроорганизмов, постоянными источниками инфекции или внутривенным введением препаратов (наркоманы). После выписки больные с ИЭ должны быть информированы о риске рецидива и осведомлены о том, как диагностировать и предотвратить новый эпизод ИЭ.
М. Конкретные ситуации
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 130; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!