Часть 2. Другие осложнения (инфекционные аневризмы, острая почечная недостаточность, ревматические осложнения, абсцесс селезенки, миокардит, перикардит)
Инфекционные аневризмы
Инфекционные (грибковые) аневризмы (ИА) возникают в результате септической артериальной эмболии в внутрипросветное (внутрилюминальное) пространство vasa vasorum или путем распространения инфекции через интимальные сосуды [253, 254].
Внутричерепная локализация является наиболее частой, а частота сообщенных случаев 2-4%, возможно, занижена, поскольку некоторые ИА клинически бессимптомны [255]. Клинические проявления весьма изменчивы [256] (координационный неврологический дефицит, головная боль, спутанность сознания, судороги), а визуализирующее исследование должно быть проведено для выявления внутричерепной ИА при каждом случае ИЭ с неврологическими симптомами. КТ и магнитная резонансная ангиография точно диагностируют ИА, обладают высокой чувствительностью и специфичностью [257, 258]. Однако стандартная ангиография остается золотым стандартом и должна проводиться, когда неинвазивные методы являются негативными и сохраняется подозрение. Рандомизированных исследований по руководству ведения не существует, а терапия должна быть подобрана индивидуально к каждому пациенту. Разорванные И А имеют очень плохой прогноз, но предикторы этого осложнения на сегодняшний день не выявлены. Поскольку многие разорванные ИА могут произойти во время лечения антибиотиками [259], требуются серийные изображения. В случаях с большими, дилатированными или разорванными ИА показана нейрохирургическая операция или эндоваскулярная терапия [255, 260]. Выбор одного из этих вариантов будет зависеть от наличия, размера гематомы и опыта медицинской бригады.
|
|
|
52
Острая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность является частым осложнением ИЭ, которое встречается у ~ 30% больных и предсказывает неблагоприятный прогноз [261]. Причины часто мультифакториальны [262]:
• Иммунные комплексы и васкулитный гломерулонефрит
• Инфаркт почек
• Гемодинамические нарушения у больных с СН или тяжелым сепсисом, или после
кардиологической операции
• Токсичность антибиотиков (острый интерстициальный нефрит), в частности,
связанный с аминогликозидами, ванкомицином (синергичная токсичность с
аминогликозидами), и даже высокие дозы пенициллина
• Нефротоксичность контрастных веществ, используемых с целью визуализации.
Некоторым пациентам может потребоваться гемодиализ [263], но острая почечная
недостаточность часто обратима. Для предупреждения этого осложнения дозы антибиотиков должны быть скорректированы с учетом клиренса креатинина при тщательном мониторинге его уровня в сыворотке крови (аминогликозиды и ванкомицин). Изображения с нефротоксичными контрастными веществами следует избегать у пациентов с гемодинамическими нарушениями или предыдущей почечной недостаточностью.
|
|
|
Ревматические осложнения
Скелетно - мышечные симптомы (артралгии, миалгии, боль в спине) являются частыми при ИЭ, а ревматические осложнения могут быть первыми проявлениями болезни. Периферические артриты встречаются у ~ 14%, а спондилиты - в 3-15% случаев [264 - 266]. В одном исследовании, ИЭ был диагностирован у 30,8% больных с гнойным спондилитом и наиболее часто встречался в случае стрептококковой инфекции и предраспологающих заболеваниях сердца [267]. МРТ или КТ позвоночника должны быть выполнены у больных ИЭ с болями в спине. И наоборот, эхокардиография может быть выполнена у больных с определенным диагнозом гнойного спондилита и сердечными состояниями, предраспологающими к эндокардиту. При установленном спондилите, как правило, требуется длительная антибактериальная терапия.
Абсцесс селезенки
Хотя селезеночные эмболии являются частыми, абсцессы селезенки редки. Персистирующая или периодическая лихорадка и бактериемия предполагают диагностику, а эти пациенты должны быть обследованы с помощью абдоминальной КТ, МРТ или ультразвука. Лечение состоит из соответствующих режимов антибиотикотерапии. Спленэктомия может быть рассмотрена при разрыве селезенки или наличии крупных абсцессов, которые плохо реагируют на монотерапию антибиотиками, и должна быть выполнена до клапанной операции, если последняя не является неотложной задачей. Чрескожный дренаж - альтернатива для кандидатов высокого хирургического риска [268, 269].
|
|
|
Миокардит, перикардит
Сердечная недостаточность также может быть обусловлена миокардитом, который часто связан с образованием абсцесса. Региональный инфаркт миокарда может быть вызван эмболией коронарной артерии или спазмом. Желудочковые аритмии могут указывать на миокардиальное вовлечение и предполагать неблагоприятный прогноз [3]. Вовлечение миокарда лучше всего определяется при применении ТТЭ [3].
Перикардит может быть связан с абсцессом, миокардитом или бактериемией, часто как в результат инфицирования S. aureus. Гнойный перикардит является редким явлением и может потребовать хирургического дренажа [270, 271]. Разорванные псевдоаневризмы или
53
фистулы редко сообщаются с перикардом, имеют драматические и часто фатальные последствия.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 149; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!