Часть 2. Принципы, методы и ближайшие результаты оперативного лечения Ведение до и после операции
Коронарная ангиография
Коронарная ангиография рекомендуется в соответствии с Практическим руководством ESC по Ведению клапанной болезни сердца у мужчин старше 40 лет, в постменопаузальный период у женщин и у пациентов, имеющих минимум один фактор риска или коронарную болезнь сердца (КБС) в анамнезе. Исключение возникает, когда есть большие аортальные вегетации, которые могут сместиться во время катетеризации или, когда необходима экстренная хирургическая операция. В таких ситуациях, чтобы исключить выраженную КБС может быть использована КТ высокого разрешения [176].
Экстракардиальная инфекция
Если операция на клапане не срочная, то вероятный первичный очаг инфекции, ответственный за ИЭ должен быть ликвидирован до оперативного вмешательства на сердце.
47
Интраоперационная эхокардиография
Интраоперационная ЧПЭ наиболее полезна в определении точного расположения и распространенности инфекции, в выборе хирургической тактики, оценке результатов и помощи в раннем послеоперационном наблюдении [214].
Хирургический подход и методы
Две основные цели операции заключаются в полном удалении инфицированных тканей и реконструкции сердечных структур, включая восстановление или замену поврежденного клапана(ов).
При инфицировании куспид или створок клапана могут быть использованы любые методы для восстановления или замены клапана. Однако, когда возможно, то восстановление клапана более предпочтительно, особенно при ИЭ митрального или трехстворчатого клапана [215, 216]. Перфорации куспиды или створки одного клапана могут быть восстановлены с помощью аутологичных глютаральдег - леченным или бычьей перикардиальной заплаткой.
|
|
|
В сложных случаях с локально неконтролируемой инфекцией, полное иссечение инфицированных и нежизнеспособных тканей должно сопровождаться заменой клапана и восстановлением дефектов, чтобы обеспечить фиксацию клапана. Механические и биологические протезы имеют аналогичную операционную смертность [217]. Таким образом, Рабочая группа не поддерживает какую - либо конкретную замену клапана, но рекомендует индивидуальный подход для каждого отдельного пациента и клинической ситуации. Использование инородного материала должно быть сведено к минимуму. Маленькие абсцессы могут быть закрыты напрямую, но большим полостям должна быть предоставлена возможность выхода в перикард или циркулирующий кровоток.
При ИЭ митрального клапана, успешное восстановление клапана может быть достигнуто опытными хирургическими бригадами примерно у 80% пациентов, хотя такие превосходные результаты могут не совпасть с неспециализированными центрами [218]. Остаточную митральную регургитацию следует оценивать с помощью интраоперационной ЧПЭ. Митральные под-, над - и кольцевые дефекты тканей предпочтительно восстанавливаются с помощью аутологичного или бычьего перикарда и, если необходимо, то искусственный клапан затем закрепляется на реконструированном/армированном кольце. Выбор метода зависит от вертикального распространения поражения/дефекта тканей [219 -221].
|
|
|
Было предложено использование гомографта митрального клапана и легочного аутографта (процедура Росса) [222, 223], однако их применение ограничено недостаточной доступностью и сложностью хирургических методов.
При аортальном ИЭ замена аортального клапана механическим или биологическим протезом является методом выбора. Использование криоконсервированных или стерилизованных гомографтов было предложено, чтобы уменьшить риск персистирующей или рецидивирующей инфекции [224, 225]. Однако механические протезы и ксенотрасплантаты сравнительно более предпочтительны, обладают повышенной долговечностью [226 - 228]. Гомографты и нестентированные ксенографты могут быть более предпочтительными при ИЭПК или в случаях обширных деструкции корня аорты с аорто-желудочковым разрывом [224, 225, 227, 229]. Опытными руками процедура Росса может быть применена у детей и подростков в целях содействия росту и у молодых взрослых для дополнительной прочности [230, 231].
При выраженном биклапанном ИЭ моноблок аорто-митрального аллотрансплантата был предложен в качестве операции выбора [232]. Сердечная трансплантация может быть рассмотрена в крайних случаях, когда повторными оперативными вмешательствами не удается искоренить персистирующий или рецидивирующий ИЭПК [233].
48
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 155; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!