Профилактика системной эмболии
Эмболические события при инфекционном эндокардите
Эмболические события являются частым и опасным для жизни осложнением ИЭ, связанным с миграцией сердечных вегетации. При левостороннем ИЭ головной мозг и селезенка являются наиболее частыми местами эмболии, а эмболия легочной артерии является частой при правостороннем ИЭНК и наличии кардиостимулятора, приведшего к ИЭ. Инсульт является тяжелым осложнением, связан с увеличением заболеваемости и смертности [194]. И наоборот, эмболические события могут быть абсолютно бессимптомными приблизительно у 20% больных ИЭ, особенно, с вовлечением селезенки или мозгового кровообращения, могут быть диагностированы методами неинвазивной визуализации [195]. Таким образом, может быть полезна систематическая КТ мозга и брюшной полости. Тем не менее, контрастное вещество следует использовать с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью или гемодинамической нестабильностью в связи с риском ухудшения почечной недостаточности в сочетании с нефротоксичностью антибиотиков.
В целом, при ИЭ эмболический риск очень высок, эмболические события происходят у 20-50% пациентов [195 - 203]. Однако риск возникновения новых событий (происходящих после начала антибактериальной терапии) составляет всего 6-21% [68, 196, 200]. Недавнее исследование, проведенное МОСЭ, продемонстрировало, что частота инсульта у пациентов, получающих соответствующую антибактериальную терапию составило 4.8/1000 койко-дней в течение первой недели лечения, снижаясь до 1.7/1000 койко - дней в течение второй недели и далее в последующем периоде.
|
|
|
Предикторы риска эмболии
Эхокардиография играет ключевую роль в прогнозировании эмболических событий [68, 200 - 205], хотя прогноз у отдельно взятого пациента, по-прежнему, остается трудной задачей. Ряд факторов, связанных с повышенным риском эмболии, включает размер и подвижность вегетации [68, 195, 199 - 207], расположение вегетации на митральном клапане [199 - 203], увеличение или уменьшение их размеров под влиянием антибиотикотерапии [200, 207], особенности микроорганизмов (стафилококки [200], стрептококки Bovis [16, 208], Candida spp.), предыдущая эмболия [200], многоклапанный ИЭ [199] и биологические маркеры [209]. Среди них, размеры и мобильность вегетации являются наиболее мощными независимыми предикторами нового эмболического события [68]. Пациенты с длиной вегетации > 10 мм имеют более высокий риск эмболии, и этот риск еще выше у пациентов с очень большими (> 15 мм) и подвижными вегетациями, особенно при стафилококковом ИЭ митрального клапана [200].
Следует вновь подчеркнуть, что риск новой эмболии является самым высоким в первые дни антибактериальной терапии и в последующем быстро снижается, особенно в течение 2 недель [196, 200, 204, 210], хотя при наличии вегетации некоторый риск сохраняется неопределенно долго. По этой причине эффективность хирургического вмешательства по профилактике эмболии является наибольшей в течение первой недели антибиотикотерапии, когда риск эмболии максимален.
|
|
|
3. Показания и сроки проведения операции по предотвращению эмболии при
инфекционном эндокардите (Таблица 19)
Профилактика эмболических событий затруднительна, поскольку большинство из них происходит до госпитализации [195]. Самое лучшее средство снижения риска эмболического события - это скорейшее назначение соответствующей антибиотикотерапии [195]. В то же время, в одном опубликованном рандомизированном исследовании показано, что дополнительное назначение антитромбоцитарной терапии не снижает риска эмболии [211, 212,213].
46
Точная роль хирургического лечения в раннем предупреждении эмболических событий остается противоречивой. В Euro Heart Survey размер вегетации был одной из причин для хирургического лечения у 54% пациентов с ИЭНК и у 25% с ИЭПК [79], но это редко было единственной причиной. Значение раннего оперативного вмешательства в этой ситуации никогда не была доказано. Таким образом, при принятии решения об операции с целью ранней профилактики эмболии необходимо учитывать наличие предыдущих эмболических событий, другие осложнения ИЭ, размеры и подвижность вегетации, вероятность консервативной хирургии и длительность антибактериальной терапии [165]. Общие преимущества хирургия должны быть сопоставлена с оперативным риском и, необходимо рассмотреть клинический статус и сопутствующие заболевания пациента.
|
|
|
Основные показания и сроки проведения операции по профилактике эмболии при ИЭНК приведены в таблице 19. Операция показана пациентам с большими размерами вегетации (> 10 мм) после одного или более клинических бессимптомных эмболических событий, несмотря на соответствующую антибиотикотерапию [68]. При отсутствии эмболии операция показана пациентам с большими вегетациями (>10 мм) и другими предикторами осложненного течения ИЭ (СН, персистирующая инфекция, несмотря на соответствующую антибиотикотерапию, абсцесс), особенно если вегетации расположены на митральном клапане. В таких ситуациях, наличие больших вегетации предрасполагает к ранней операции. Хирургия может быть рассмотрена у пациентов с очень большими (> 15 мм) вегетациями, выявленными на аортальном или митральном клапане, хотя это решение является более сложным и должно быть тщательно индивидуализировано в соответствии с возможностью консервативной операции [68].
|
|
|
Операция в целях профилактики эмболии должна быть выполнена очень рано, в первые несколько дней от начала антибактериальной терапии (ургентная операция), так как риск эмболии в это время является самым высоким [68, 200].
Таким образом, эмболия очень часто встречается при ИЭ, осложняя 20-50% случаев ИЭ, снижаясь до 6-21% от начала антибактериальной терапии. Риск эмболии является самым высоким в первые 2 недели лечения антибиотиками и, очевидно, связан с размером и подвижностью вегетации. Риск повышен при больших размерах вегетации (> 10 мм) и особенно высок при подвижных и больших (> 15 мм) вегетациях. Решение оперировать с целью ранней профилактики эмболии всегда сложно и специфично для каждого конкретного пациента. Главные факторы включают размеры и подвижность вегетации, предыдущие эмболии, вид микроорганизма и длительность антибактериальной терапии.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 116; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!