Таким образом, СН является наиболее частым и серьезным осложнением ИЭ. Без серьезных сопутствующих заболеваний, наличие СН является ранним показанием к операции у больных с ИЭНК.
Неконтролируемые инфекции
Неконтролируемая инфекция является второй наиболее частой причиной для операции [79] и включает персистирующую инфекцию (>7-10 дней), инфекцию, связанную с резистентными микроорганизмами и локальную неконтролируемую инфекцию.
Персистирующая инфекция
Сохраняющаяся лихорадка является частая проблемой, наблюдаемой при лечении ИЭ. Обычно температура нормализуется в течение 5-10 дней под воздействием специфической антибактериальной терапии. Сохранение лихорадки может быть связано с несколькими причинами, в том числе недостаточная антибактериальная терапия, устойчивые микроорганизмы, инфицированные системы, локально неконтролируемые инфекции, эмболические осложнения или экстракардиальные инфекции, а также побочные действия антибиотиков [3]. Ведение сохраняющейся лихорадки включает в себя замену внутривенных систем, повторные лабораторные исследования, культуру крови, эхокардиографию и исследования при поиске внутрисердечной или экстракардиальной инфекции.
Периклапанная дилатация при инфекционном эндокардите
Периклапанная дилатация является наиболее частой причиной возникновения неконтролируемой инфекции, ассоциируется с плохим прогнозом и высокой вероятностью необходимости в хирургическом вмешательстве. К периклапанным осложнениям относятся образование абсцессов, псевдоаневризм и фистул (Таблица 9) [177, 178].
|
|
|
Околоклапанный абсцесс чаще встречается при ИЭ аорты (10-40% при ЭНК) [3, 179 -181] и очень часто при ЭПК (56-100%) [3, 7]. При митральном ИЭ периклапанные абсцессы обычно расположены постериорально или латерально [182]. При аортальном ИЭ периклапанная дилатация наиболее часто встречается при митрально - аортальном межклапанном фиброзе [183]. Серийные эхокардиографические исследования показали, что формирование абсцесса является динамичным процессом, начиная утолщения стенок корня
44
аорты и распространяясь до развития фистул [184]. В одном из исследований, наиболее важными факторами риска развития осложнений были протезированный клапан, аортальная локализация и инфицирование КНС [181].
Псевдоаневризмы и фистулы являются серьезными осложнениями ИЭ и часто связаны с очень тяжелыми клапанными и периклапанными повреждениями [185 - 188]. Сообщается, что частота образования фистул при ИЭ будет составлять 1,6%, a S. aureus является наиболее частой причиной этого осложнения (46%) [188]. Несмотря на высокую частоту операций в этой группе (87%), госпитальная смертность остается высокой (41%) [186 - 188]. Другие осложнения, связанные с широким распространением инфекции являются менее частыми, и могут включать дефект межжелудочковой перегородки, третью степень атриовентрикулярной блокады и острый коронарный синдром [177, 178, 189].
|
|
|
Периклапанное расширение должно подозреваться в случаях стойкой необъяснимой лихорадки или новых эпизодов атриовентрикулярной блокады. В последующем ЭКГ должна проводиться часто, особенно при аортальном ИЭ. ЧПЭ является методом выбора для диагностики и последующего наблюдения за всеми периклапанными осложнениями, в то время как чувствительность ТТЭ составляет < 50% (см. раздел Е) [179 - 183]. Действительно, периклапанное расширение часто обнаруживается при систематической ЧПЭ. Однако мелкие абсцессы могут быть пропущены, даже при использовании ЧПЭ, особенно при митральной локализации, когда есть сопутствующая кольцевая кальцификация [74].
Показания и сроки проведения операции при наличии неконтролируемой инфекции при инфекционном эндокардите (Таблица 19)
Персистирующая инфекция
В некоторых случаях ИЭ для эрадикации инфекции одних антибиотиков недостаточно. Операция показана, когда лихорадка и положительные культуры крови сохраняются в течение нескольких дней (> 7-10 дней), несмотря на соответствующий антибактериальный режим и, когда экстракардиальные абсцессы (селезеночные, позвоночные, церебральные или почечные) и другие причины лихорадки исключены.
|
|
|
Признаки локально неконтролируемой инфекции
К ним относятся увеличение размера вегетации, формирование абсцессов, ложных аневризм или образование фистулы [186, 190, 191]. Также обычно сохраняется персистирующая лихорадка, а операция рекомендуется как можно скорее. Реже, когда нет каких - либо других причин для операции и лихорадка легко контролируется с помощью антибиотиков, малые абсцессы и ложные аневризмы могут лечиться консервативно под тщательным клиническим и эхокардиографическим последующим наблюдением.
Инфекция микроорганизмами, редко поддающимися лечению антибактериальной терапией
Операция показана при грибковых ИЭ [154, 155]. Операция показана при ИЭ, вызванном мультирезистентными возбудителями, например, МРЗС или ванкомицин-устойчивыми энтерококками, а также в более редких случаях грам-отрицательными бактериями. При ИЭНК, вызванным золотистым стафилококком, операция показана, если необходимый ранний ответ на антибиотики не достигнут [134, 192, 193].
Таким образом, неконтролируемая инфекция чаще всего связана с периклапанным расширением или "трудными для лечения" микроорганизмами. Отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, наличие локально неконтролируемой инфекции является показанием для ранних операций у больных с ИЭНК.
45
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 140; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!