Другие бактерий, не относящиеся к группе НАСЕК
Международное общество специалистов по эндокардиту (МОСЭ), сообщило о 49/2761 (1,8%) случаях ИЭ, вызванных грам-отрицательными бактериями, не относящимися к группе НАСЕК [151]. Рекомендуемое лечение включает раннее хирургическое лечение плюс длительную (> 6 недель) терапию бактерицидной комбинацией Р-лактамов и аминогликозидов, иногда с дополнительным назначением фторхинолонов или котримоксазола. Могут быть полезны бактерицидные тесты in vitro и контроль сывороточной концентрации антибиотиков. Из-за редкости и тяжести течения таких ИЭ, такие состояния должны лечиться с участием специалиста по инфекционным болезням.
37
Культуро - негативный инфекционный эндокардит
Основные причины КНИЭ описаны в разделе Е [152]. Способы лечения представлены в Таблице 16 [153].
Таблица 16 Антибактериальная терапия культуро-негативного инфекционного эндокардита
| Возбудитель | Предложенная терапия а | Исходы лечения | ||
| Brucella spp. | Доксициклин (200 мг/24 часа) плюс Контримоксазол (960 мг/12 часов) плюс Рифампицин (300 - 600 мг/24 часа) в течение > 3 месяцев b перорально | Лечение является успешным при титре антител < 1:60 | ||
| Coxiella burnetti (возбудитель Ку-лихорадки) | Доксициклин (200 мг/24 часа) плюс Гидроксихлорохин (200 - 600 мг/24 часа) с перорально или Доксициклин (200 мг/24 часа) плюс Фторхинолон (Офлоксацин, 400 мг/24 часа) перорально (курс лечения > 18 месяцев) | Лечение является успешным при титре IgG I противофазы < 1:200, а титр IgA и IgM < 1:50 | ||
| Bartonella spp. | Цефтриаксон (2 г/24 часа) или Ампициллин (или Амоксициллин) (12 г/24 часа) в/в или Доксициклин (200 мг/24 часа) перорально в течение 6 недель плюс Гентамицин (3 мг/24 часа) или Нетилмицин в/в (3 недели) d | Ожидаемый успех лечения составляет > 90% | ||
| Legionella spp. | Эритромицин (3 мг/24 часа) в/в в течение 2 недель, затем перорально в течение 2 недель, плюс Рифампицин (300 - 1200 мг/24 часа) или Ципрофлоксацин (1,5 г/24 часа) перорально в течение 6 недель | Квинолоны из-за высокой чувствительности вероятно должны быть включены. | ||
| Micoplasma spp. | Последние фторхинолоны е (лечение > 6 месяцев) | Оптимальное лечение не известно. | ||
| Tropheryma whipplei f (возбудитель болезни Уиппла) | Котримоксазол Пенициллин G (1,2 млн/24 часа) и Стрептомицин (1 г/24 часа) в/в в течение 2 недель, затем Котримоксазол перорально в течение 1 года или Доксициклин (200 мг/24 часа) плюс Гидроксихлорохин (200 - 600 мг/24 часа) с перорально в течение > 18 месяцев | Длительная терапия, оптимальная продолжительность неизвестна | ||
| Модифицировано от Brouqui and Raoult [153]. Adapted from Brouqui and Raoult.
| ||||
38
а Вследствие отсутствия больших серий исследований, оптимальная продолжительность лечения
ИЭ, вызванного этими возбудителями не известна Представленные сроки лечения основаны на
|
|
|
отдельных клинических докладах.
b Дополнительное назначение стрептомицина (15 мг/кг/24 часа в 2 дозах) в течение первой
недели является дополнительным.
с Доксициклин плюс гидроксихлорохин (с контролем сывороточной концентрации
гидроксихлорохина по эффективности превосходит один доксициклин и доксициклин +
фторхинолон.
d Сообщено о нескольких терапевтических режимах, включающих аминопенициллины и
цефалоспорины в комбинации с аминогликозидами, доксициклином, ванкомицином и
фторхинолонами. Дозы как при стрептококковом и энтерококковом ИЭ (Таблицы 13 и 15) [383,
384].
е Более новые фторхинолоны эффективнее, чем ципрофлоксацин в отношении внутриклеточных
возбудителей таких как Mycoplasma spp., Legionella spp., and Chlamydia spp.
f Лечение ИЭ Уиппла остается высоко эмпирическим. Успехи были сообщены при длительном (>
1 года) лечении котримоксазолом. Интерферон - g играет защитную роль при внутриклеточных
инфекциях и предоженв качестве вспомогательной терапии при болезни Уиппла [385, 386].
Грибы
Грибы чаще всего встречаются при ЭПК и ИЭ у иммунодефицитных, ослабленных пациентов. Преобладают Candida spp. и Aspergillus, последнее приводит к КНИЭ. Смертность очень высока (больше 50%), а лечение требует назначения удвоенной противогрибковой терапии и замены клапана [154]. Большинство случаев грибкового ИЭ лечится различными формами амфотерицина В без или с азолами, хотя недавние сообщения описывают случаи успешного лечения с помощью нового ехинокандин каспофунгином [155, 156]. Супрессивная терапия пероральными азолами часто назначается на длительный период, а иногда и на всю жизнь.
|
|
|
Эмпирическая терапия
Лечение ИЭ должно быть начато незамедлительно. Три забора крови с 30 минутным интервалом должно быть получено до начала антибиотикотерапии [157]. Первоначальный выбор эмпирического лечения зависит от нескольких положений:
(I) получал ли пациент предварительную антибактериальную терапию или нет;
(II) инфекция развилась на нативном или протезированном клапане (и если да, то когда
была проведена операция (ранний или поздний ЭПК);
(III) знание местной эпидемиологической обстановки, особенно относительно
резистентности к антибиотикам и специфичных подлинных культуро-негативных
возбудителей (Таблица 16).
Предлагаемые режимы приведены в Таблице 17. Антибактериальные режимы лечения ЭНК и позднего ЭПК должны охватывать стафилококки, стрептококки, группу НАСЕК и Bartonella spp. Ранние режимы терапии ЭПК должны охватывать метициллин устойчивых стафилококков, а в идеале и группу не-НАСЕК грамотрицательных патогенных микроорганизмов.
|
|
|
Таблица 17 Предложенные антибактериальные режимы при первичном эмпирическом лечении инфекционного эндокардита (до или без идентификации возбудителя)
Антибиотик
Дозы и способ введения
Продолжит, (недели)
Уровень достовер.
Комментарии
Нативные клапаны
39
| Ампициллин -сульбактам, или | 12 г/день в/в в 4 дозах | 4-6 | пьс | Пациенты с культуро-негативным ИЭ должны лечиться с участием специалиста по инфекционным болезням |
| Амоксициллин -клавуланат, с | 12 г/день в/в в 4 дозах | 4-6 | пьс | |
| Гентамицином е | 3 мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах | 4-6 | ||
| Ванкомицин b с | 30 мг/кг/день в/в в 2 дозах | 4-6 | пьс | У пациентов с толерантностью к Р-лактамам |
| Гентамицином а с | 3 мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах | 4-6 | ||
| Ципрофлоксаци ном | 1000 мг/день перорально в 2 дозах или 800 мг/день в/в в 2 дозах | 4-6 | Ципрофлоксацин неактивен в отношении Bartonella spp. Дополнительное назначение доксициклина (см. Табл. 16) является выбором при подозрении на Bartonella spp. ИЭ | |
| Протезированные клапаны (ранний ИЭ, < 12 месяцев после операции) | ||||
| Ванкомицин b с | 30 мг/кг/день в/в в 2 дозах | 6 | пьс | Если нет клинического ответа, то должны быть рассмотрены оперативное лечение и возможность расширения антибактериального спектра по отношению к грамм - отрицательным бактериям |
| Гентамицином а с | 3 мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах | 2 | ||
| Рифампицином | 1200 мг/день перорально в 2 дозах | |||
| Протезированные клапаны (поздний ИЭ, > 12 месяцев после операции) | ||||
| Как при ИЭ нативных клапанов | ||||
a, b Контроль дозы гентамицина и ванкомицина как в Таблице 13 и 14.
40
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 176; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!