Питательный вариант стрептококков
Они вызывают ИЭ длительного течения, который связан с более высоким уровнем осложнений и неэффективностью лечения (до 40%) [128], возможно, обусловлен задержкой своевременной диагностики и терапии. Одно из недавних исследований сообщило о восьми случаях успешного лечения пенициллином G или цефтриаксоном в сочетании с гентамицином [129]. Семь пациентов с большими вегетациями (> 10 мм) были прооперированы. Рекомендации по антибиотикам включают пенициллин G, цефтриаксон или ванкомицин в течение 6 недель в сочетании с аминогликозидами, по крайней мере, в первые 2 недели.
Staphylococcus aureus и коагулазо - негативные стафилококки
Staphylococcus aureus обычно ответственны за острый и разрушительный ИЭ, а КНС вызывают более длительные инфекции клапанов (за исключением S. lugdunensis и некоторых случаев S. capitis) [130, 131]. В Таблице 14 отражены рекомендации по лечению метициллин-чувствительных и метициллин-резистентных ИЭ, нативного и протезированного клапанов, вызванных S. aureus и КНС.
Следует отметить, что эффективность дополнительного назначения аминогликозидов при ИЭ, вызванном золотистым стафилококком, официально не продемонстрирована [132, 133]. При ЭНК они назначаются в течение первых 3-5 дней лечения, а при ЭПК их применение рекомендуется в течение первых 2-х недель. Краткосрочная (2 недели) и пероральная терапия разработаны для лечения неосложненного правостороннего ИЭ, но для левостороннего ИЭ эти режимы являются недействительными.
|
|
|
33
Таблица 14 Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита, вызванного Staphylococcus spp.
| Антибиотик | Дозы и способ введения | Продолжительность (недели) | Уровень достоверности | ||
| Нативные клапаны | |||||
| Метициллин - чувствительные стафилококки: | |||||
| (Флу)клоксациллин или | 12 г/день в/в в 4 - 6 дозах | 4-6 | IB | ||
| Оксациллин с | |||||
| Гентамицином а | 3 мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах Детские дозы: b Оксациллин или (флу)клоксациллин 200 мг/кг/день в/в в 4-6 равно раздельных дозах. Гентамицин 3 мг/кг/день в/в или в/м в 3 равно разделенных дозах. | 3-5 дней | |||
| Пациенты с аллергией на пенициллин или метициллин - резистентные стафилококки: | |||||
| Ванкомицин с с | 30 мг/кг/день в/в в 2 дозах | 4-6 | IB | ||
| Гентамицином а | 3 мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах Детские дозы: b Ванкомицин 40 мг/кг/день в/в в 2-3 равно разделанных дозах. | 3-5 дней | |||
| Протезированные клапаны | |||||
| Метициллин — чувствительные стафилококки: | |||||
| (Флу)клоксациллин или | 12 г/день в/в в 4 - 6 дозах | >6 | IB | ||
| Оксациллин с | >6 | ||||
| Рифампицином d и | 1200 мг/день в/в или пер орально в 2 дозах | 2 | |||
| Гентамицином е | 3 мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах Детские дозы: b Оксациллин или (флу)клоксациллин как описано выше. Рифампицин 20 мг/кг/день в/в или перорально в 3 равно разделенных дозах. | ||||
| Пациенты с аллергией на пенициллин и метициллин — резистентные стафилококки:
| |||||
| Ванкомицин с с | 30 мг/кг/день в/в в 2 дозах | >6 | IB | ||
34
| Рифампицином d и | 1200 мг/день в/в или пер орально в 2 дозах | >6 | |||
| Гентамицином е | 3 мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах Детские дозы: b Как описано выше. | 2 | |||
| а Дополнительное назначение гентамицина официально продемонстрировано не было. Его использование связано с повышенной токсичностью и, поэтому необязательно, b Детские дозы не должны превышать взрослые, с минимальные сывороточные концентрации ванкомицина должны достичь 25-30 мг/л. d Рифампицин увеличивает печеночный метаболизм варфарина и других препаратов. Предполагается, что рифампицин играет особую роль при инфицировании протезных устройств, поскольку способствует эрадикации бактерий при имплантированных инородных материалах [135]. Рифампицин должен быть всегда использован в сочетании с другими эффективными противостафилококковыми препаратами, чтобы минимизировать риск развития резистентных мутаций, е Хотя клинический эффект гентамицина не был продемонстрирован, его использование, по-прежнему, рекомендуется при ЭПК. Функцию почек и сывороточные концентрации гентамицина следует контролировать раз в неделю (два раза в неделю у больных с почечной недостаточностью). Когда препарат назначается в три приема, минимальная концентрация должна быть <1 мг/л, а максимальная (пиковая, через 1 час после инъекции)- 3-4 мг/л [112].
| |||||
ЭПК, вызванные золотистым стафилококком имеют очень высокий риск смертности (> 45%) [134] и часто требуют скорейшей замены клапана. Другие различия по сравнению с ЭНК включают общую продолжительность лечения, дополнительное длительное назначение аминогликозидов и добавление рифампицина. Использование последних основано на их эффективности в лечении инфицированных ортопедических протезов [135] (в сочетании с фторхинолонами) и в предотвращении повторного инфицирования сосудистых протезов [136]. Добавление рифампицина в терапию стафилококковых ЭПК является стандартной практикой, хотя уровень доказательности недостаточен, а лечение может быть связано с микробной резистентностью, гепатотоксичностью и взаимодействием препаратов [137].
Метициллин- и ванкомицин — резистентные стафилококки
|
|
|
Метициллин - резистентные золотистые стафилококки (МРЗС) продуцируют плазмо-связывающий белок (ПСБ) 2А низкого сродства, который обладает перекрестной резистентностью к большинству Р-лактамов. Они, как правило, устойчивы ко многим антибиотикам, за исключением только ванкомицина, используемого для лечения тяжелых инфекций. Однако ванкомицин - промежуточное звено S. aureus (средней чувствительности, ВПЗС) (МИК 4-16 mg/L) и гетеро ВПЗС (МИК < 2 mg/L, но с субпопуляциями (колониями), растущими при более высоких концентрациях) появились во всем мире и связаны с неудачами в лечении ИЭ [138]. Кроме того, в последние годы у инфицированных больных были выделены высоко ванкомицинорезистентные штаммы золотистого стафилококка, что требует новых подходов к лечению. Новый липопептид даптомицин (6 мг/кг/сут в/в) недавно был одобрен для лечения бактериемией S. aureus и правостороннего ИЭ [139]. Наблюдательные исследования показывают, что даптомицин также может быть рассмотрен при левостороннем ИЭ и может преодолеть резистентность к метициллину и ванкомицину [140]. Однако окончательные точные исследования отсутствуют. Важно отметить, что даптомицин должен вводиться в соответствующих дозах, чтобы избежать развития последующей резистентности [139, 141]. Другие варианты включают новые Р-лактамы с относительно хорошим аффинитетом к ПСБ2А, хинупристина-дальфопристин без или с Р-лактамами [142, 143], Р-лактамы плюс оксазолидины [144] и Р-лактамы плюс ванкомицин [145]. Такие случаи требуют совместного лечения со специалистом по инфекционным заболеваниям.
35
Enterococcus spp.
Энтерококковый ИЭ в первую очередь вызывается фекальным Enterococcus (90% случаев), реже - Enterococcus faecium и другими видами. Они представляют две главные проблемы. Во-первых, энтерококки очень устойчивы к бактерицидным антибиотикам, и их эрадикация требует длительного применения (до 6 недель) синергической бактерицидной комбинации ингибиторов клеточных стенок с аминогликозидами {Таблица 15). Во-вторых, они могут быть устойчивы ко многим лекарственным препаратам, в том числе аминогликозидам, Р-лактамам (через модификации ПСБ5 и иногда Р-лактамаз) и ванкомицину [146].
Таблица 15 Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита, вызванного Enterococcus spp.
| Антибиотик | Дозы и способ введения | Продолжительность (недели) | Уровень достоверности |
| Р-лактам и гентамицин чувствительные штаммы (для резистентных отдельно см. а,Ь,с) | |||
| Амоксициллин с | 200 мг/кг/день в/в в 4 - 6 дозах | 4-6 d | IB |
| Гентамицином е | 3 мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах Детские дозы: f Амоксициллин 300 мг/кг/день в/в в 4-6 равно раздельных дозах. Гентамицин 3 мг/кг/день в/в или в/м в 3 равно разделенных дозах. | 4-6d | |
| ИЛИ | |||
| Ампициллин с | 200 мг/кг/день в/в в 4 - 6 дозах | 4-6 d | IB |
| Гентамицином е | 3 мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах Детские дозы: f Ампициллин 300 мг/кг/день в/в в 4 - 6 равно разделанных дозах. Гентамицин как описано выше. | 4-6 | |
| ИЛИ | |||
| Ванкомицин g с | 30 мг/кг/день в/в в 2 дозах | 6 | IB |
| Гентамицином е | 3 мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах Детские дозы: f Ванкомицин 40 мг/кг/день в/в в 2-3 равно разделенных дозах. Гентамицин как описано выше. | 2 | |
| а Высокая резистентность к гентамицину (МИК > 500 мг/л): если чувствительны к стрептомицину, то замените гентамицин на стрептомицин 15 мг/кг/день в двух равно разделенных дозах (I, А). Либо примените более длительный курс (3 - лактамной терапии. При устойчивости к гентамицину Е. faecalis [148] недавно была предложена комбинация ампициллина с цефриаксоном (Па, В), b резистентность к р-лактамам: (i) если вследствие синтеза (З-лактамов, ампициллин замените на ампициллин-сульбактам или амоксициллин на амоксициллин-клавуланат (I, С); (ii) если в результате нарушений ПСБ5, то используйте режимы, основанные на ванкомицине. с Мультирезистентность к аминогликозидам, р-лактамам и ванкомицину: предложенные альтернативы (i) плюс линезолид 2 х 600 мг/день в/в или перорально в течение 8 недель (Па, С) (мониторирование гематологической токсичности), (ii) квинопристин - дафопристин Зх 7.5 мг/кг/день в течение 8 недель (Па, | |||
36
С), (iii) (З-лактамная комбинация, включающая имипинем плюс ампициллин или цефриаксон плюс ампициллин в течение > 8 недель (lib, С).
d у пациентов с симптомами и ЭПК больше 3 месяцев рекомендуется 6-недельная терапия.
е Контроль сывороточного уровня аминогликозидов и почечной функции как показано в Таблице 13.
f Детские дозы не должны превышать взрослые.
g у пациентов с аллергией на (З-лактамы. Контроль сывороточной концентрации ванкомицина как показано в Таблице 13.
Абсолютно пенициллин-устойчивые штаммы (МИК пенициллина < 8 мг/л) лечатся пенициллином G или ампициллином (или амоксициллином) в сочетании с гентамицином. Ампициллин (или амоксициллин) может быть более предпочтительными, поскольку его МИК в среднем в 2 - 4 раза ниже. Длительный курс гентамицина требует регулярного контроля сывороточного уровня препаратов, функции почек и вестибулярного аппарата. В одном из исследований сообщается об успешном коротком курсе назначения аминогликозидов (2-3 недели) у 74 (81%) из 91 эпизода энтерококкового ИЭ [147]. Такой вариант возможен в тех случаях, когда длительное лечение ограничивается токсичностью.
Высокая резистентность к гентамицину является частым явлением при Е. faecalis и Е. faecium [146]. МИК аминогликозидов составляет > 500 мг/л и связана с потерей бактерицидного синергизма с ингибиторами клеточной стенки, поэтому в таких случаях аминогликозиды не следует применять. Стрептомицин в таких случаях может сохранять активность и быть полезной альтернативой. Недавно была описана комбинация препаратов против гентамицин - резистентных Е. faecalis - сочетание ампициллина и цефтриаксона [148], которое обладает синергизмом, дополнительно ингибируя ПСБ. В противном случае должны быть рассмотрены более длительные курсы Р-лактамов или ванкомицина.
Резистентность к Р-лактамам и ванкомицину в основном наблюдаются у Е. faecium. Двойная резистентность является редкостью, Р-лактамы могут быть использованы против ванкомицин-устойчивых штаммов, и наоборот. Различные результаты получены при лечении хинупристина-дальфопристином, линезолидом, даптомицином и тигециклином. Опять-таки, эти ситуации требуют консультации специалиста по инфекционным болезням.
Грам-отрицательные бактерии
Группа НАСЕК
Грам - отрицательные бактерии группы НАСЕК являются редкими и нуждаются в специализированном исследовании. Так как они растут медленно, стандартные тесты по определению МИК для интерпретации могут быть трудны. Некоторые бациллы группы НАСЕК продуцируют Р-лактамазы, и поэтому ампициллин уже не является препаратом первой линии. И наоборот, они чувствительны к цефтриаксону, другим цефалоспоринам третьего поколения и фторхинолонам; стандартное лечение - это цефтриаксон 2 г/сут в течение 4 недель. Если они не синтезируют Р-лактамазы, то используется комбинация внутривенного ампициллина (12 г/день в/в в четырех или шести дозах) с гентамицином (3 мг/кг/день, разделенное на две или три дозы) в течение 4 недель. Ципрофлоксацин (2x400 мг/день в/в или 1000 мг/день перорально) является менее хорошо проверенным вариантом [149, 150].
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 130; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!