Ограничения и последствия новых рекомендаций ESC
Рабочая группа понимает, что эти обновленные рекомендации кардинально изменят сложившуюся годами практику врачей, кардиологов, стоматологов и их пациентов. Этически, практикующим специалистам необходимо обсудить потенциальную пользу и вред антибиотиков со своими пациентами до принятия окончательного решения. Следуя обоснованному рассмотрению и обсуждению, многие, возможно, пожелают продолжить рутинную профилактику, и такие мнения тоже должны быть учтены. Практические врачи также могут иметь опасения судебных разбирательств [65], такая профилактика должна быть отменена, хотя излишне строгое соблюдение признанных рекомендаций обеспечивает надежной правовой защитой [66].
Наконец, данные рекомендации не основаны на определенных доказательствах, а отражают единое мнение экспертов. Поскольку ни предыдущие рекомендации, ни текущие не предлагают изменений, основанных на убедительных доказательствах, Рабочая группа настоятельно рекомендует перспективный анализ данных этого руководства для определения изменяется ли частота заболеваемости ИЭ с связи с ограниченным применением профилактики.
Таким образом, Рабочая группа предлагает ограничить
Антибиотикопрофилактику пациентами высокого риска ИЭ, которые подвергаются самому высокому риску стоматологических процедур. Хорошая гигиена полости рта и регулярные стоматологические осмотры имеют очень важное значение в снижении риска ИЭ. Асептические меры являются обязательными при манипуляциях венозными катетерами и при любых инвазивных процедурах с тем, чтобы снизить заболеваемость ИЭ, связанным с оказанием медико-санитарной помощи.
|
|
|
Е. Диагностика
Клинические признаки
Разнообразная природа и развивающийся эпидемиологический профиль ИЭ обеспечивают сохранение диагностических задач [67].
Клиническое течение ИЭ сильно варьирует в зависимости от причинного микроорганизма, наличия или отсутствия ранее существовавшего заболевания сердца и характера проявлений. Таким образом, ИЭ следует подозревать в целом ряде самых различных клинических ситуаций {Таблица 7).
ИЭ может присутствовать в качестве острой, быстро прогрессирующей инфекции, но также в подострой или хронической форме, с нормальной температурой тела и неспецифическими симптомами, которые могут скрыть истинную картину или ввести в заблуждение при первичном обследовании. Пациенты, поэтому, могут обследоваться различными специалистами, которые могут подозревать целый ряд альтернативных диагнозов, в том числе хронические инфекции, ревматические, аутоиммунные и злокачественные заболевания. В тактике ведения таких пациентов настоятельно рекомендуется раннее участие кардиолога и специалиста по инфекционным заболеваниям.
|
|
|
До 90% пациентов с лихорадкой отмечают системные симптомы, такие как озноб, отсутствие аппетита и снижение веса. Шумы в сердце обнаруживаются у 85% больных.
20
Классические признаки заболевания, описанные в учебниках еще можно увидеть в развивающихся странах, хотя периферические стигматы ИЭ в различных регионах становятся все более необычными, так как обычно пациенты обращаются на ранней стадии заболевания. Однако сосудистые и иммунологические проявления, такие как локальные кровоизлияния, пятна Рота и гломерулонефрит остаются общими, а эмболии мозга, легких или селезенки происходят у 30% больных и зачастую являются характерными признаками [68].
У лихорадящих пациентов, диагностические подозрения могут быть усилены лабораторными признаками инфекции, такими как повышенный С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов, лейкоцитоз, анемия и микроскопическая гематурия [3]. Однако из-за отсутствия специфичности, они не были интегрированы в современные диагностические критерии [7].
|
|
|
Таблица 7 Клинические проявления инфекционного эндокардита
ИЭ должен подозреваться в следующих ситуациях:
1. Новый сердечный шум регургитации
2. Эмболические события неизвестного происхождения
3. Сепсис неизвестного происхождения (особенно, если ассоциируется с ИЭ,
вызванным инфекцией)
4. Лихорадка: наиболее частый признак ИЭ*
ИЭ следует подозревать, если лихорадка ассоциируется с:
• Внутрисердечным протезным материалом (например, протезированный клапан,
кардиостимулятор, имплантированный дефибриллятор, хирургическая
заплатка/пров од ник)
• Перенесенный ИЭ в анамнезе
• Перенесенная клапанная болезнь сердца или ВПС
• Другие предраспологающие к ИЭ состояния (например, иммунодефицитаые
состояния, в/в введение лекарств)
• Предраспологающие и недавно перенесенные вмешательства, связанные с
бактериемией
• Признаки застойной сердечной недостаточности
• Новое нарушение проводимости
• Положительные культуры крови с типичными каузативными возбудителями ИЭ
или позитивные серологические результаты хронической Ку-лихорадки
(микробиологические данные могут предшествовать сердечным проявлениям)
• Сосудистые или иммунологические проявления: эмболические события, пятна
Рота, точечные кровоизлияния, поражения Janeway, узелки Ослера
|
|
|
• Фокальные или неспецифические нейрологические симптомы и признаки
• Признаки легочной эмболии/инфильтрации (правосторонний ИЭ)
• Периферические абсцессы (почечные, селезеночные, церебральные,
вертебральные) неизвестной этиологии
*Лихорадка может отсутствовать у пожилых пациентов, после предварительного лечения антибиотиками, у иммунодефицитных пациентов и при ИЭ, включая менее вирулентные или атипичные микроорганизмы.
Атипичные проявления часто наблюдается у пожилых или у иммунодефицитных пациентов [69], у которых лихорадка встречается реже, чем у более молодых людей. В связи с этим, в этих и других группах повышенного риска для исключения ИЭ необходимы высокий индекс подозрений и низкий порог для исследования.
21
Эхокардиография
Трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография (ТТЭ/ЧПЭ) в настоящее время общедоступны, имеют важное значение в диагностике, лечении и последующем наблюдении ИЭ (Таблица 8) [70].
Таблица 8 Значение эхокардиографии при инфекционном эндокардите
| ТТЭ - трансторакальная |
| Рекомендации: эхокардиография | Класс а | Уровень доказат. ь |
| А — Диагностика: 1. ТТЭ рекомендуется как средство визуализации первой линии при вероятном ИЭ 2. ЧПЭ рекомендуется у пациентов с высокой клинической вероятностью ИЭ и нормальной ТТЭ 3. Повторная ТТЭ/ЧПЭ в течение 7-10 дней рекомендуются в случаях негативного первичного обследования, когда клиническая вероятность ИЭ остается высокой 4. ЧПЭ следует рассматривать у большинства взрослых пациентов с вероятным ИЭ, даже в случаях позитивной ТТЭ, вследствие ее более высокой чувствительности и специфичности, особенно при диагностике абсцессов и измерении размеров вегетации 5. ЧПЭ не показана пациентам с высоко качественной негативной ТТЭ и низкой клинической вероятностью ИЭ | I I I Па III | В В В с с |
| Б — Последующая медикаментозная терапия 1. Повторные ТТЭ и ЧПЭ рекомендуются как можно раньше при подозрении осложнения ИЭ (новый шум, эмболия, персистирующая лихорадка, сердечная недостаточность, абсцесс, атриовентрикулярная блокада) 2. Повторные ТТЭ и ЧПЭ должны быть рассмотрены при неосложненном ИЭ, в порядке диагностики новых бесшумных осложнений и контроля размеров вегетации. Время и форма (ТТЭ или ЧПЭ) при повторном обследовании зависят от первичных проявлений, вида возбудителя и первичного ответа на лечение | I Па | в в |
| В - Интраоперационная эхокардиография Интраоперационная эхокардиография рекомендуется во всех случаях ИЭ, требующих оперативного лечения | I | с |
| Г - Эхокардиография после завершения терапии ТТЭ рекомендуется после завершения антибактериальной терапии для оценки кардиальной и морфологической функции клапана | I | с |
а - класс рекомендаций; b - уровень достоверности, эхокардиография, ЧПЭ - чреспищеводная эхокардиография
Как только подозревается ИЭ, должна быть проведена эхокардиография. Эффективность обоих методов исследования снижается, когда применяется беспорядочно, однако, их соответствующее применение в контексте простых клинических критериев улучшает диагностический выход (Рисунок 1). Исключение составляют пациенты с бактериемией S. aureus, при которой рутинная эхокардиография оправдана в связи с высокой частотой ИЭ в данном случае, вирулентностью этого микроорганизма и его разрушительными последствиями после развития внутрисердечной инфекции [13, 72].
22
Клинически вероятный ИЭ
ттэ
I
Протезированный
клапан
Внутрисердечное устройство
ТТЭ плохого качества
| Негативный |
Позитивный
Клиническое подозрение на ИЭ
Высокое
Низкое
ЧПЭ*
ЧПЭ
Стоп
Если первичная ЧПЭ отрицательная, но подозрение на ИЭ сохраняется, то повторная ЧПЭ проводится в течение 7-10 дней
Рисунок 1 Показания для эхокардиографии при вероятном инфекционном эндокардите
ИЭ - инфекционный эндокардит, ТТЭ - трансторакальная эхокардиография, ЧПЭ -чреспищеводная эхокардиография.
* - ЧПЭ необязательна при изолированном правостороннем ИЭ нативного клапана с ТТЭ хорошего качества и соответствующими эхокардиографическими результатами.
Существует три главных эхокардиографических критерия в диагностике ИЭ: вегетации, абсцессы и новая недостаточность протезированного клапана (см. Таблицу 9 для анатомических и эхокардиографических определений).
Таблица 9 Анатомические и эхокардиографические определения
| Операция/вскрытие | Эхокардиография | |
| Вегетация | Инфицированные массы прикреплены к эндокардиальным структурам или к имплантированному внутрисердечному материалу | Осциллирующие или не осциллирующие внутрисердечные массы на клапане или других эндокардиальных структурах или на имплантированном внутрисердечном материале |
| Абсцесс | Периклапанная полость с некротизированным и гнойным материалом, не сообщающаяся с сердечными камерами | Утолщенная, негомогенная периклапанная область с эхоплотным или эхопросветленным образованием |
23
| Псевдоаневризма | Периклапанная полость, сообщающаяся с сердечными камерами | Пульсирующее периклапанное эхо-свободное пространство определяемое цветным Допплер потоком |
| Перфорация | Прерывание непрерывной эндокардиальной ткани | Прерывание непрерывной эндокардиальной ткани пересекаемым цветным Допплер -потоком |
| Фистула | Сообщение между двумя соседними полостями через перфорацию | Цветное-Допплер сообщение между двумя соседними полостями через перфорацию |
| Клапанная аневризма | Мешотчатое выпячивание клапанной ткани | Мешотчатое выбухание клапанной ткани |
| Несостоятельность протезированного клапана | Несостоятельность протезированного клапана | Параклапанная регургитация, определенная по ТТЭ/ЧПЭ без или с качающимся движением протеза |
Чувствительность ТТЭ колеблется от 40 до 63%, а ЧПЭ - от 90 до 100% [73]. Однако диагностика ИЭ даже с использованием ЧПЭ может быть особенно сложной, когда связана с вовлечением внутрисердечных устройств. Выявление вегетации может быть затруднено при наличии уже существующих серьезных поражений (пролапс митрального клапана, кальцинированные дегенеративные поражения, протезирование клапанов), при их очень маленьких размерах (<2 мм), если они еще не сформировались (или уже эмболизированы), а также при ИЭ без вегетации.
| Проявления подобных миксоматозном поражении поражения Либмана-Сакса), |
вегетации можно обнаружить при дегенеративном или клапана, системной красной волчанке (воспалительные ревматоидном артрите, первичном антифосфолипидном синдроме, клапанном тромбозе, запущенном злокачественном (кахектическом эндокардите), разрыве хорд и, в связи с маленькой внутрисердечной опухолью (как правило, фиброз ластоме).
Кроме того, малые абсцессы могут быть трудно диагностируемы, особенно на ранней стадии болезни, в послеоперационный период и при наличии протеза (особенно в митральной позиции) [74].
Если уровень клинического подозрения по-прежнему высок и в случае с изначально негативной диагностики, повторные ТТЭ/ЧПЭ должны проводиться через 7-10 дней и даже раньше в случае инфицирования S. aureus. При наличии небольшой дополнительной информации, полученной после второго или третьего обследования, дополнительное эхокардиографическое исследование редко полезно [75]. Однако последующие эхокардиографии для мониторинга осложнений и оценки ответа на лечение являются обязательными {Таблица 8).
Достижения в других технологиях визуализации имеют минимальное влияние на повседневную клиническую практику. Использование гармоничных изображений улучшило качество исследований [76], в то время как роль трехмерной эхокардиографии и других альтернативных способов изображения [компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и радионуклидное сканирование] при ИЭ еще предстоит оценить. Недавно было показано, что по сравнению с ЧПЭ, послойная КТ дает хорошие результаты в диагностике ИЭ, связанного с нарушениями клапанов, в частности, при оценке степени периклапанных абсцессов и псевдоаневризм [77].
24
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 121; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!