Патогенные микроорганизмы и «защита хозяина»
Классические возбудители ИЭ (S. aureus, Streptococcus spp., и Enterococcus spp.) обладают общей способностью адгезироваться на поврежденных клапанах, индуцировать локальную прокоагулянтную активность и формировать инфицированные вегетации, в которых они смогут сохраниться и выжить [37]. Они оснащены многочисленными поверхностными детерминантами, которые играют роль посредников при присоединении к молекулам матрицы хозяина, присутствующим на поврежденных клапанах (например, фибриноген, фибронектин, белки тромбоцитов) и стимулируют активацию тромбоцитов. После колонизации, адгезированный возбудитель должен избежать защитной реакции хозяина. Грамположительные бактерии устойчивы к комплементу. Однако они могут стать мишенью для бактерицидных белков тромбоцитов (ББТ), которые производятся активированными тромбоцитами и уничтожают микробы путем разрушения их плазматической мембраны. Бактерии, извлеченные у пациентов с ИЭ соответственно устойчивы к ББТ - индуцированному киллингу, тогда как аналогичные бактерии, полученные у пациентов с другими типами инфекции - восприимчивы [38]. Таким образом, избежание ББТ - индуцированного киллинга является типичной характеристикой ИЭ, вызванного инфекционным агентом.
Д. Превентивные меры
Доказательства оправданного применения антибиотиков для профилактики инфекционного эндокардита в предыдущих рекомендациях ESC
Принципы профилактики ИЭ были разработаны на основе эмпирических исследований в начале 20 века [39]. Основная гипотеза основывается на предположении, что бактериемия после медицинских процедур может привести к ИЭ, особенно у пациентов с предрасполагающими факторами, и что профилактическое назначение антибиотиков может предотвратить ИЭ у этих больных до минимума или предотвратить бактериемию, либо путем изменения бактериальных свойств, привести к уменьшению бактериальной адгезии на поверхности эндотелия. Рекомендации для профилактики частично основаны на результатах исследований на животных, показавших, что антибиотики могут предотвратить развитие экспериментального ИЭ после инокуляции бактерий [40].
|
|
|
14
Причины, обусловившие пересмотр прежних рекомендаций ESC
В рамках настоящих рекомендаций, цель Рабочей группы состояла в избегании обширного и необоснованного назначения антибиотиков у всех риск - пациентов, подвергающихся интервенционным процедурам, а ограничиться профилактикой у пациентов самого высокого риска. Основными причинами, обосновывающими пересмотр предыдущих рекомендаций, являются следующие:
1. Частота бактериемии после стоматологических процедур и во время
повседневной деятельности
|
|
|
Доложенная частота преходящей бактериемии после стоматологических процедур очень изменчива и колеблется в пределах от 10 до 100% [41]. Это может быть следствием различных аналитических методов и процедур отбора проб, поэтому эти результаты следует интерпретировать с осторожностью. Частота бактериемии после других видов медицинских процедур все еще менее хорошо установлена. Напротив, преходящая бактериемия, как сообщается, часто происходит в рамках повседневной активности, такой как чистка зубов, использование зубной нити или жевание [42, 43]. В связи с этим, представляется весьма вероятным, что значительная доля ИЭ, вызванного бактериемией может быть результатом ежедневной рутинной деятельности. Кроме того, у больных с неудовлетворительным здоровьем полости рта, бактериемии могут наблюдаться независимо от стоматологических процедур, а частота пост-процедуральных бактериемии в этой группе выше. Эти результаты подчеркивают важность хорошей гигиены полости рта и регулярные стоматологические осмотры для профилактики ИЭ [44].
Риски и польза профилактики
Следующие положения имеют решающее значение в связи с предположением, что антибиотикопрофилактика может эффективно предотвратить ИЭ у пациентов, которые подвергаются пожизненному повышенному риску заболевания:
|
|
|
(a) Повышенный пожизненный риск ИЭ не является идеальным показателем степени
эффективности антибиотикопрофилактики у пациентов при различных процедурах. Лучший
параметр - это соотношение процедура/относительный риск, который варьирует от 1:14 000
000 при стоматологических процедурах в средней популяции до 1:95 000 среди больных с
предшествовавшим ИЭ [45, 46]. Эти оценки демонстрируют огромное количество больных,
которым потребуется лечение в целях предотвращения одного случая ИЭ.
(b) У большинства пациентов, какой - либо потенциальный индекс процедуры,
предшествующий первым клиническим проявлениям ИЭ, не может быть идентифицирован
[26]. Даже если эффективность и соответствие приблизительно равны 100%, это наблюдение
приводит к двум выводам: (1) профилактика ИЭ в лучшем случае может защитить только
небольшую группу пациентов [47], и (2) бактериемия, как причина ИЭ у большинства
больных, появляется из другого источника.
(c) Применение антибиотиков имеет небольшой риск анафилаксии. Тем не менее, в
литературе не сообщается ни об одном случае смертельной анафилаксии после перорального
приема амоксициллина для профилактики ИЭ [48].
|
|
|
(d) Широко распространенное и зачастую неправильное использование антибиотиков
может привести к появлению устойчивых микроорганизмов. Вместе с тем, значимость
использования определенного антибиотика для профилактики ИЭ и его возможная
причастность к общей проблеме резистентности неизвестны [44].
3. Отсутствие научных доказательств эффективности профилактики
инфекционного эндокардита
Результаты исследований, сообщающих об эффективности антибиотикопрофилактики для предотвращения или уменьшения бактериемии у людей после стоматологических процедур противоречивы [49, 50], и пока нет никаких данных, подтверждающих, что
15
сокращение продолжительности или частоты бактериемии после любой медицинской процедуры приводит к снижению соотношения процедура/относительный риск ИЭ.
Аналогично, не существует достаточных доказательств из случай-контроль исследований [36, 51, 52], подтверждающих необходимость профилактики ИЭ. Даже строгое соблюдение общепринятых рекомендаций по профилактике может оказать незначительное влияние на общее количество больных ИЭ в популяции [52].
Наконец, сама концепция эффективности профилактики антибиотиками отдельно никогда не была исследована в проспективном рандомизированном контролируемом исследовании [53], а предположения об эффективности основаны не на едином мнении экспертов, экспериментальных данных, полученных на животных, тематических докладах, исследованиях отдельных аспектов гипотезы и противоречивых наблюдательных исследованиях.
Комитеты по разработке последних рекомендаций национального общества сердечнососудистой системы пересмотрели существующие научные данные в этой области [6, 9 - 11]. Хотя некоторые рекомендации этих комитетов отличаются по отдельным аспектам, они независимо сформулировали единые четыре вывода:
(1) существующие данные не подтверждают широкого использования
антибиотикопрофилактики, рекомендованой в предыдущих рекомендациях;
(2) профилактика должна быть ограничена пациентами самого высокого риска
(пациенты с наиболее высоким риском развития ИЭ и/или наиболее высоким риском
неблагоприятного исхода ИЭ);
(3) показания для антибиотикопрофилактики ИЭ должны быть сокращены по
сравнению с предыдущими рекомендациями;
(4) хорошая гигиена полости рта и регулярный стоматологический осмотр имеют
особое значение для профилактики ИЭ.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 109; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!