Принципы новых рекомендаций ESC
Хотя последние рекомендации предложили ограничить профилактику пациентами с повышенным риском неблагоприятных исходов ИЭ [6] или даже полностью прекратить антибиотикопрофилактику у любых групп пациентов [12], Рабочая группа постановила:
- сохранить принцип антибиотикопрофилактики при выполнении процедур, имеющих
риск ИЭ у пациентов с предрасполагающими кардиальными состояниями, но
- ограничить показания у пациентов с высоким риском ИЭ {Таблица 4),
подвергающихся самому высокому риску процедур {Таблица 5).
1. Пациенты с высоким риском инфекционного эндокардита {Таблица 4)
Они включают три категории больных:
(a) пациентов с протезированными клапанами или протезными материалами,
использованными для восстановления сердечного клапана: эти пациенты имеют более
высокий риск ИЭ, более высокую смертность от ИЭ и осложнения заболевания у них
развиваются чаще, чем у пациентов с нативными клапанами и идентичным возбудителем [54,
55].
(b) пациентов с предшествовавшим ИЭ: они также имеют более высокий риск
возникновения нового ИЭ, высокую смертность и частоту осложнений, чем пациенты с
первым эпизодом ИЭ [56, 57].
(c) пациентов с врожденными пороками сердца (ВИС), в частности, тех, кто со
сложными цианотичными пороками сердца и тех, у кого есть паллиативные
послеоперационные шунты, проводники или другие протезы [58, 59]. После хирургической
коррекции без каких-либо остаточных дефектов, Рабочая группа рекомендует проводить
профилактику в течение первых 6 месяцев после операции, пока не произойдет
эндотелизация протезного материала.
|
|
|
16
Таблица 4 Кардиологические состояния самого высокого риска инфекционного эндокардита, когда при проведении процедур высокого риска рекомендуется профилактика
| Рекомендации: профилактика | Класс а | Уровень доказат. ь |
| Антибиотикопрофилактика должна быть рассмотрена только у пациентов самого высокого риска ИЭ 1. Пациенты с протезированными клапанами или протезированным материалом, использованным для восстановления сердечного клапана 2. Пациенты с предшествовавшим ИЭ 3. Пациенты с врожденными пороками сердца а) цианотические врожденные пороки сердца без хирургической коррекции или с остаточными дефектами, паллиативными шунтами или проводниками б) врожденные пороки сердца с завершенной коррекцией, с протезированным материалом, установленным либо при операции, либо при чрескожном вмешательстве до 6 месяцев после процедуры в) когда сохраняются остаточные дефекты в области имплантированного протезного материала или устройства при операции или чрескожном вмешательстве | Па | С |
| Длительная антибиотикопрофилактика не рекомендуется при других формах клапанных и врожденных болезней сердца | III | С |
а - класс рекомендации b - уровень достоверности
|
|
|
Хотя практические руководства ААС рекомендуют проводить профилактику у реципиентов сердечных трансплантатов, у которых развивается сердечная вальвулопатия [6], это не подтверждено серьезными доказательствами. Кроме того, хотя риск неблагоприятного исхода ИЭ, развившегося у пациента при трансплантации, высок, вероятность ИЭ стоматологического происхождения у этих больных является крайне низкой [60]. Рабочая группа ESC не рекомендует профилактику в таких ситуациях.
Профилактика не рекомендуется при любой другой форме заболевания нативного клапана (в том числе наиболее часто определяемые состояния, двустворчатый аортальный клапан, пролапс митрального клапана и кальцинированный аортальный стеноз).
Самый высокий риск процедур (Таблица 5)
а. Стоматологические процедуры
Процедуры риска включают манипуляции на деснах, периапикальной области зуба или перфорации слизистой оболочки полости рта (в том числе пломбирование и процедуры корневого канала). Профилактика должна быть рассмотрена только у пациентов, описанных в Таблице 4, подвергающихся любой из перечисленных процедур, и поэтому в других ситуациях не рекомендуется.
|
|
|
Основной целью антибиотикопрофилактики у этих пациентов являются пероральные стрептококки. В Таблице 6 обобщены основные режимы антибиотикопрофилактики, рекомендуемые перед стоматологическими процедурами. Воздействие увеличивающейся устойчивости этих возбудителей на эффективность профилактики антибиотиками остается неизвестной.
17
Таблица 5 Рекомендации по профилактике инфекционного эндокардита у пациентов самого высокого риска в зависимости от типа процедуры и риска
| Рекомендации: профилактика | Класса | Уровень доказат. ь |
| А- стоматологические процедуры: Антибактериальная профилактика должна быть рассмотрена только при стоматологических процедурах, требующих манипуляций на десневой ткани, периапикальной области зубов или перфорации слизистой оболочки полости рта Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при местном обезболивании неинфицированных тканей, снятии швов, рентгенографии зубов, установке или коррекции съемных простодонтических или ортодонтических устройств или брэкитов. Профилактика также не рекомендуется при потере молочных зубов, травмах губ и слизистой оболочки полости рта | Па III | С С |
| Б - Процедуры на респираторном тракте * Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при процедурах на дыхательном тракте, включающих бронхоскопию, ларингоскопию, трансназальную или эндотрахеальную интубацию | III | С |
| В — Процедуры на желудочно — кишечном и генитоуринальном трактах Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при гастроскопии, колоноскопии, цистоскопии или ЧПЭ | III | с |
| Г — Кожа и мягкие ткани: Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при любых процедурах | III | с |
а - класс рекомендаций; b - уровень достоверности; * - для лечения при наличии инфекции, пожалуйста, см. текст
|
|
|
Фторхинолоны и гликопептиды не рекомендуются из-за неясной эффективности и потенциальной индукции устойчивости.
Таблица 6 Рекомендации по антибиотикопрофилактике при стоматологических процедурах риска
|
| Однократная доза за 30-60 минут до процедуры | ||
| Ситуация | Антибиотик | Взрослые | Дети |
| Нет аллергии на пенициллин или ампициллин | Амоксициллин или ампициллин * | 2 г перорально или в/в | 50 мг/кг перорально или в/в |
| Аллергия на пенициллин или ампициллин | Клиндамицин | 600 мг перорально или в/в | 20 мг/кг перорально или в/в |
| Цефалоспорины не должны применяться у пациентов с анафилаксией, ангионевротическим отеком или уртикарной сыпью после приема пенициллина или ампициллина. * Альтернатива - цефалексин 2 г в/в или 50 мг/кг в/в детям, цефазолин или цефтриаксон 1 г в/в взрослым или 50 мг/кг в/в детям. | |||
18
b. Другие процедуры риска
Убедительных доказательств того, что бактериемия возникает в результате процедур на дыхательных путях, желудочно-кишечном или генитоуринальном тракте, а также то, что ИЭ развивается вследствие дерматологических или опорно-двигательных процедур нет.
I. Процедуры на респираторном тракте. Пациенты, перечисленные в Таблице 4, подвергающиеся инвазивным процедурам на дыхательных путях для лечения установленной инфекции, например, дренаж абсцесса, должны получать антибиотики в режиме, содержащем антистафилококковый пенициллин или цефалоспорин. Ванкомицин или клиндамицин могут быть применены у пациентов с непереносимостью Р-лактамов. Если инфекция известна или подозревается, что ИЭ вызван метициллин-резистентными штаммами золотистого стафилококка (МРЗС), следует назначить ванкомицин или другой подходящий препарат.
П. Процедуры на желудочно-кишечном или мочеполовом тракте. В случае установленной инфекции или, если лечение антибиотиками показано для предотвращения раневой инфекции или сепсиса, связанных с процедурами на желудочно-кишечном или мочеполовом тракте у пациентов, описанных в Таблице 4, то целесообразно, чтобы антибактериальный режим включал активный агент в отношении энтерококков, например ампициллин, амоксициллин или ванкомицин. Ванкомицин должен назначаться только у пациентов с непереносимостью Р-лактамов. Если инфекция вызвана известным или подозреваемым штаммом устойчивых энтерококков, то рекомендуется консультация специалиста по инфекционным заболеваниям.
III. Дерматологические процедуры и процедуры на опорно-двигательном аппарате. У
пациентов, описанных в Таблице 4, подвергающихся хирургическим процедурам, связанным
с инфицированием кожи (в том числе пероральные абсцессы), структурой кожи или
мышечно - скелетными тканями, целесообразно, чтобы терапевтический режим содержал
препарат, активный в отношении стафилококков и Р-гемолитического стрептококка,
например, анти-стафилококковый пенициллин или цефалоспорин. Ванкомицин или
клиндамицин могут быть использованы у пациентов с непереносимостью Р - лактамов. Если
инфекция известна или подозревается, что возбудителем является МРЗС, следует назначать
ванкомицин или другой подходящий препарат.
IV. Пирсинг и татуировки. Эти растущие социальные тенденции дают основания для
беспокойства, особенно у лиц с ВПС, которые имеют повышенную восприимчивость к ИЭ.
Клинические случаи ИЭ после пирсинга и татуажа растут [61], особенно когда связаны с
пирсингом языка [62, 63], хотя предвзятость публикаций может преувеличивать проблему,
поскольку миллионы людей во всем мире имеют татуировки и пирсинг, а ВПС занимают
лишь 1% от общего населения. В настоящее время нет данных о (а) распространенности ИЭ
после такой процедуры, и (б) эффективности антибиотиков для профилактики.
Информирование пациента о риске ИЭ имеет первостепенное значение, а процедуры
пирсинга и татуажа не следует поощрять. Если они будут проводиться, то процедуры
должны выполняться в строго стерильных условиях и антибиотикопрофилактика не
рекомендуется.
V. Сердечная или кардиоваскулярная хирургия. У пациентов, перенесших имплантацию
искусственного клапана, внутрисосудистого протеза или других инородных материалов,
пери-операционную антибиотикопрофилактику следует рассматривать в связи с
увеличением риска неблагоприятного исхода инфекции. Наиболее часто и в ранние сроки (<
1 года после операции) поражающими протезированные клапаны сердца микроорганизмами
являются КНС и S. aureus. Профилактика должна начаться непосредственно перед
процедурой, и проведена повторно, если это длительная процедура, и прекратиться через 48
ч после завершения. Настоятельно рекомендуется, чтобы потенциальные источники
стоматологического сепсиса были устранены, по крайней мере, за 2 недели до имплантации
искусственного клапана, другого внутрисердечного или внутрисосудистого инородного
агента, если последние процедуры не носят срочный характер.
19
VI. Процедуры, вызывающие больничный ИЭ.
Они составляют до 30% всех случаев ИЭ, характеризуются значительным увеличением заболеваемости и серьезным прогнозом, таким образом, представляя важную проблему здравоохранения [64]. Хотя назначение обычной антибактериальной профилактики перед большинством инвазивных процедур не рекомендуется, асептические меры при установке, манипуляциях венозными катетерами и во время любой инвазивной процедуры являются обязательными для снижения уровня этой инфекции.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 118; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!