Терапия Часть 2. Другие осложнения (инфекционные аневризмы, острая
Почечная недостаточность, ревматические осложнения,
абсцесс селезенки, миокардит, перикардит)
Л. Результаты после выписки и отдаленный прогноз
Рецидивы: рецидивы и реинфекции
Сердечная недостаточность и необходимость в клапанной
операции
Отдаленная смертность
Наблюдение в динамике
М. Конкретные ситуации
Часть 1. Эндокардит протезированного клапана Часть 2. Инфекционный эндокардит на кардиостимуляторы и
Имплантируемые дефибрилляторы Часть 3. Правосторонний инфекционный эндокардит Часть 4. Инфекционный эндокардит при врожденных пороках
Сердца
Часть 5. Инфекционный эндокардит у пожилых
Часть 6. Инфекционный эндокардит во время беременности
Н. Литература
41
41 41 43 44 46
47 47 48
49 49
49
52 54 54
54
55 55 55 55
58 61
64 65 66 67
Сокращения и обозначения
АПАТ-
ВВП-
ВПЗС-
ВПС-
ВУ-
EOK/ESC -
ИА-
ИКД-
ИФА-
ИЭ-
ИЭНК-
ИЭПК-
ИЭВУ-
КБС-
КТ-
книэ-кнс-
КПР-ЛИУ-МБК-
мик-мосэ-
МРЗС-МРТ-
мчзс-
НБТЭ-
пп-
ПСБ-
пкс-
ПЦР-
пэт-сн-
ТБП-
ттэ-чпэ-
амбулаторная парентеральная антибактериальная терапия
внутривенное введение препаратов
ванкомицин - промежуточные золотистые стафилококки
врожденные пороки сердца
внутрисердечное устройство
Европейское общество кардиологов
инфекционная аневризма
имплантруемый кардиовертер-дефибриллятор
иммуноферментный анализ
инфекционный эндокардит
инфекционный эндокардит нативного клапана
|
|
|
инфекционный эндокардит протезированного клапана
ИЭ, связанный с ВУ
коронарная болезнь сердца
компьютерная томография
культуро-негативный инфекционный эдокардит
коагулазо-негативный стафилококк
Комитет ESC по разработке практических руководств
локальная инфекция внутрисердечного устройства
минимальная бактерицидная концентрация
минимальная ингибирующая концентрация
международное общество специалистов по эндокардиту
метициллин-резистентные золотистые стафилококки
магнитно-резонансная томография
метициллин-чувствительные стафилококки
небактериальный тромботический эндокардит
перманентный пейсмекер
плазмо-связывающий белок
постоянный кардиостимулятор
полимеразная цепная реакция
позитронно-эмисионная томография
сердечная недостаточность
тромбоцитарный бактерицидный протеин
трансторокальная эхокардиография
чреспищеводная эхокардиография
А. Введение
Практические рекомендации и Документы, отражающие единое мнение экспертов, обобщили и оценили современные доступные сведения по определенной теме с целью оказания помощи врачам в выборе лучшей тактики ведения каждого отдельно взятого пациента, страдающего от данного состояния, принимая во внимание как влияние на исход, так и соотношение риск/польза опеределенных диагностических или терапевтических средств. Практические рекомендации не могут заменить учебники. Правовые (юридические) значения медицинских руководств были обсуждены ранее.
|
|
|
В последние годы как Европейским обществом кардиологов (ESC),TaK и другими обществами и организациями было выпущено большое количество практических руководств и Консенсусные экспертные документы. В связи с влиянием на клиническую практику для того, чтобы все решения были прозрачны для пользователя, для разработки рекомендаций были созданы критерии качества. Рекомендации по разработке и выпуску практических руководств ESC и Консенсусных экспертных документов можно найти на веб-сайте ESC (http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/rules).
Вкратце, эксперты в этой области отобрали и провели всесторонний обзор опубликованных данных по ведению и/или профилактике данного состояния. Проведена крититическая оценка диагностических и терапевтических процедур, включая определение соотношения риск/польза. Для больших обществ, где существуют такие данные, включена оценка ожидаемых клинических результатов. Уровень достоверности и степень убедительности рекомендаций определенных вариантов лечения оценивают и классифицируют в соответствии с предопределенной шкалой, как показано в Таблицах 1 и 2.
|
|
|
Таблица 1 Классификации рекомендаций
| Классификации рекомендаций | Определение |
| Класс I | Доказательство и/или общее согласие, что данная процедура или лечение выгодно, полезно, эффективно. |
| Класс II | Противоречивые доказательства и/или разногласия в мнениях о полезности/эффективности данного лечения или процедуры. |
| Класс Па | Вес доказательство/мнение в пользу полезность/эффективность. |
| Класс lib | Полезность/эффективность менее хорошо установлено доказательностью/мнением. |
| Класс III | Доказательство или общее согласие, что данное лечение или процедура не полезны/не эффективны и в некоторых случаях могут быть вредны. |
В письменной форме экспертами предоставлена ведомость всех возможных отношений, которые могут быть восприняты как реальные или потенциальные источники конфликта интересов. Эти формы раскрытия информации сохраняются в файле European Heart House, штаб-квартире ESC. Любые изменения конфликта интересов, возникающие в приод написания рекомендаций, должны быть доведены до сведения ESC. Доклад рабочей группы получил финансовую поддержку со стороны ESC и был разработан без участия фармацевтической, медико - технической или хирургической службы.
|
|
|
Комитеты ESC по разработке практических руководств (КПР) контролируют и координируют подготовку новых рекомендаций и Консенсусные экспертные документы, подготовленные Рабочими группами, группами экспертов или консенсусными группами. Комитет также отвечает за процесс одобрения этих практических руководств, Консенсусных экспертных документов и заявлений. После того как документ окончательно доработан и
одобрен всеми экспертами, вошедшими в Рабочую группу, он представляется на рассмотрение внешним специалистам. Документ пересматривается, утверждается КПР и затем публикуется.
Таблица 2 Уровни достоверности
| Уровень достоверности А | Данные, полученные из мультицентровых рандомизированных клинических исследований или мета-анализов. |
| Уровень достоверности В | Данные, полученные из одного рандомизированного клинического исследования или больших нерандомизированных исследований. |
| Уровень достоверности С | Общее мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры. |
После публикации, первостепенное значение имеет распространение сообщений. Карманный формат версии и персональный цифровой помощник, загружаемая PDF версия полезны для лечебных учреждений. Некоторые опросы показали, что потенциальные пользователи иногда не знают о существовании практических руководств, или просто не применяют их на практике. Таким образом, реализация программ для новых практических руководств образует важный компонент распространения знаний. Встречи организовываются ESC, ориентированы на своих членов Национальных обществ и мнение ключевых лидеров в Европе. Осуществление собраний могут быть приняты на национальном уровне после того, как практические руководства были одобрены членами общества ESC, и переведены на национальный язык. Осуществление программ необходимо, поскольку было показано, что тщательное применение клинических рекомендаций может положительно повлиять на исход заболевания.
Таким образом, задача подготовки практических рекомендаций или Консенсусных Экспертных документов охватывает не только интеграцию самых последних исследований, а также создание учебных пособий и программ реализации рекомендаций. Взаимосвязь между клиническими исследованиями, написанием руководств и их внедрением в клиническую практику может быть завершена только если исследования и регистрации выполняются с целью убедиться, что реальная ежедневная практика осуществляется в соответствии с рекомендациями Практических руководств. Такие обзоры и реестры также позволяют оценить влияние соблюдения практических руководст на результаты лечения пациентов. Практические руководства и рекомендации должны помочь врачам принимать решения в своей повседневной практике, однако, окончательное решение в отношении ведения индивидуального пациента должно быть принято лечащим врачом.
Б. Актуальность/масштаб проблемы
Инфекционный эндокардит (ИЭ) является специфическим заболеванием, по крайней мере, по трем причинам:
- во-первых, за последние 30 лет ни частота, ни уровень смертности не уменьшились и,
несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении ИЭ, все еще
сохраняется плохой прогноз и высокая летальность [1];
- во-вторых, ИЭ не является однородным заболеванием, а представляет собой
различные проявления, изменяющиеся в зависимости от первичных клинических
проявлений, лежащих в основе заболевания сердца (если таковые имеются), участия
микроорганизмов, наличия или отсутствия осложнений, и основных характеристик
пациентов. По этой причине ИЭ требует комплексного подхода, предусматривающего
участия многих специалистов, таких как терапевты, кардиологи, хирурги, микробиологи,
инфекционисты, невропатологи, нейрохирурги, рентгенологи и патологоанатомы [2];
- в-третьих, практические руководства зачастую основаны на мнении экспертов из-за низких показателей заболеваемости, отсутствия рандомизированных испытаний и ограниченного числа мета-анализов [3,4].
Существует несколько причин, обусловловивших решение ESC обновить предыдущие рекомендации, опубликованные в 2004 году [3]. ИЭ является динамичным заболеванием, с меняющимся микробиологическим профилем, растущей частотой случаев, связанных с оказанием медико-санитарной помощи, среди пожилых пациентов, больных с внутрисердечными устройствами или протезами. И наоборот, случаи, связанные с ревматической болезнью сердца в промышленно развитых странах стали менее частыми. Кроме того, в последние годы было опубликовано несколько новых национальных, международных руководств и ультрасовременных протоколов [3 - 13]. К сожалению, их выводы не унифицированы, особенно в области профилактики, где сформулированы противоречивые рекомендации [3, 4, 6, 8 -13].
Очевидно, что одной из целей на ближайшие несколько лет будет попытка гармонизировать эти рекомендации. Основная цель нынешней Рабочей группы заключалась в предоставлении четких и простых рекомендаций, оказание помощи работникам здравоохранения в принятии клинических решений. Эти рекомендации были получены путем согласования мнений экспертов после полного обзора доступной литературы. Использована система оценки достоверности пользы, основанная на классификации уровней достоверности и степени убедительности рекомендаций.
В. Эпидемиология
Изменения в эпидемиологии
Эпидемиологический профиль ИЭ, особенно в промышленно развитых странах, за последние несколько лет существенно изменился [1]. Ранее заболевание поражало молодых пациентов с предшествовавшим и четко определенным (главным образом, ревматическим) клапанным поражением [14], сейчас ИЭ уже затрагивает пожилых пациентов, у которых ИЭ чаще развивается как результат медико-санитарной помощи соответствующих процедур, либо у больных, с ранее неизвестной патологией клапана, либо у пациентов с протезированными клапанами [15]. В недавнем систематическом обзоре, включавшем 15 демографических исследований, состоявших из 2371 случая ИЭ в семи развитых странах (Дания, Франция, Италия, Нидерланды, Швеция, Великобритания и США), показано увеличение распространенности ИЭ связанного с протезированием клапанов и пролапсом митрального клапана и снижение частоты ИЭ, связанного с ревматической болезнью сердца [16].
Позже появились новые предрасполагающие факторы: протезы клапанов, дегенеративный склероз клапана, внутривенное введение препаратов связано с расширением внедрения инвазивных процедур и, соответственно, риском бактериемии, приводящей к ИЭ как результату медико-санитарной помощи [17]. При совокупном анализе 3784 эпизодов ИЭ было показано, что пероральный стрептококк уступил первое место стафилококкам как ведущей причине ИЭ [1]. Однако этот кажущийся временной сдвиг от преимущественно стрептококкового ИЭ к доминантно стафилококковому ИЭ, частично может быть обусловлен спецификой/основным направлением уклона в специализированных центрах, поскольку эта тенденция не проявляется при демографических, эпидемиологических скринингах ИЭ [18]. В развивающихся странах сохраняются классические модели ИЭ. В Тунисе, например, в большинстве случаев ИЭ развивается у больных с ревматическими болезнями клапанов, преобладают стрептококки, а до 50% из них может быть связано с негативными культурами крови [19]. В других африканских странах также было выявлено сохранение высокой нагрузки ревматизмом, ревматическими клапанными пороками сердца и ИЭ [20].
10
Кроме того, были показаны значительные географические различия. Наибольшее увеличение частоты стафилококкового ИЭ сообщалось в США [21], где хронический гемодиализ, сахарный диабет и внутрисосудистые устройства являются тремя основными факторами, связанными с развитием эндокардита Staphylococcus aureus. В других странах, основным предрасполагающим фактором для ИЭ [21, 22], вызванного золотистым стафилококком, может быть внутривенное введение лекарственных препаратов [23].
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 131; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!