Антибактериальная терапия: принципы и методы

Общие принципы

Успешное лечение ИЭ зависит от уничтожения инфекции антибактериальными препаратами. Оперативные вмешательства способствуют удалению инфицированных материалов и осушению абсцессов. Защитная реакция со стороны хозяина имеет незначительную помощь. Это объясняет, почему бактерицидные схемы как в экспериментах на животных, так и на людях, оказались более эффективными, чем бактериостатическая терапия [108, 109]. Бактерицидные аминогликозиды вступают во взаимодействие с ингибиторами клеточной стенки (Р - лактамами и гликопептидами) и являются эффективными для сокращения продолжительности терапии (например, при инфицировании пероральными стрептококками) и эрадикации устойчивых микроорганизмов (например, Enterococcus spp.).

Одним из основных препятствий при медикаментозной эрадикации инфекции является бактериальная толерантность к антибиотику. Толерантные возбудители не являются устойчивыми, т.е. они, сохраняют восприимчивость к лекарственному ингибированию роста, но могут избежать вызываемое приемом препаратов бактерицидное влияние, а размножение инфекции после прекращения лечения может возобновиться. Медленно растущие и дремлющие микробы отображают фенотипическую терпимость по отношению большинству препаратов (за исключением рифампицина). Они присутствуют в вегетациях и биопленке, например, при эндокардите протезного клапана (ЭПК), и, обусловливают необходимость длительного лечения (6 недель) для стерилизации инфицированного клапана сердца в полном объеме. Некоторые бактерии имеют мутации, делающие их устойчивыми как во время активного роста, так и в неподвижном состоянии (в фазе покоя). При устойчивых инфекциях комбинации бактерицидных препаратов являются более предпочтительными, чем монотерапия.

Лекарственная терапия ЭПК должна длиться дольше (по крайней мере, 6 недель), чем при эндокардите нативного клапана (ЭНК) (2-6 недели), а в остальном схемы лечения схожи, за исключением стафилококкового ЭПК, когда при наличии чувствительности антибактериальный режим должен включать рифампицин.

При ЭНК, когда возникает необходимость в операции по замене клапана на протезированный во время антибиотикотерапии, послеоперационный антибактериальный режим должен быть рекомендован для ЭНК, а не для ЭПК. В обоих случаях ЭНК и ЭПК, продолжительность лечения основывается на первый день эффективной антибактериальной терапии, а не на день операции. Новый полный курс лечения после операции должен начаться только в том случае, если культуры клапана являются положительными [109а], а выбор антибиотика основывается на восприимчивости последних изолированно выделенных бактерий.

Пенициллин-чувствительные пероральные стрептококки и стрептококки группы D

Рекомендуемые режимы в отношении чувствительных стрептококков (МИК пенициллина < 0,125 мг/л) приведены в Таблице 13 [3, 7, 110 - 112]. Частота излечения как ожидается, будет > 95%. В неосложненных случаях краткосрочная 2-х недельная терапия может проводиться путем сочетания пенициллина или цефтриаксона с гентамицином или нетилмицином [113, 114]. Два последних исследования показали, что гентамицин и

нетилмицин можно дать один раз в сутки больным с ИЭ, вызванным чувствительными стрептококками и нормальной функцией почек. Цефтриаксон в монотерапии или в сочетании с гентамицином или нетилмицином назначается раз в день, что особенно удобно при амбулаторном лечении [113 - 115]. Пациенты с аллергией на Р - лактамы должны получать ванкомицин. Тейкопланин был предложен в качестве альтернативы [3] и требует нагрузочных доз (6 мг/кг/12 ч в течение 3 дней), затем 6-10 мг/кг/сут. Нагрузка важна, потому что препараты связываются с сывороточными белками ( > 98%) и медленно проникают в вегетации [116]. Однако только ограниченные ретроспективные исследования показали их эффективность в лечении стрептококкового [117] и энтерококкового [118] ИЭ.

Пенициллин-устойчивые пероральные стрептококки и стрептококки группы D

Пенициллин-устойчивые пероральные стрептококки классифицируются как относительно резистентные (МИК 0.125-2 мг/л) и абсолютно резистентные (МИК > 2 мг/л). Однако некоторые руководства рассматривают МИК > 0,5 мг/л как абсолютную устойчивость [3, 7, 110]. Такие устойчивые стрептококки увеличиваются. Последняя большая коллекция докладов сообщила о > 30% относительно и абсолютно устойчивых S. mitis и S. oralis [118, 119]. И наоборот, > 99% всех стрептококков группы D остаются чувствительными к пенициллину. Принципы лечения пенициллин-устойчивых стрептококковых ИЭ основаны на ретроспективных сериях. Компиляция четырех из них, 47/60 (78%) больных лечились пенициллином G или цефтриаксоном в основном в сочетании с аминогликозидами, а некоторые либо монотерапией клиндамицином, либо аминогликозидами [120 - 123]. В большинстве случаев МИК пенициллина была > 1 мг/л. Пятьдесят пациентов (83%) были вылечены, 10 (17%) - умерли. Смерть не была связана с толерантностью, а с основным состоянием пациентов [122]. Результаты лечения ЭНК и ЭПК были идентичны [121]. Следовательно, антибактериальная терапия устойчивых к пенициллину и пенициллин-чувствительных пероральных стрептококков, качественно аналогична {Таблица 13). Однако при пенициллин-устойчивых случаях лечение аминогликозидами может быть продлено до 3-4 недель, а краткосрочные режимы терапии не рекомендуются. Существует небольшой опыт с высоко - устойчивыми организмами (МИК > 4 мг/л) - в таких обстоятельствах может быть предпочтительным ванкомицин.

Таблица 13 Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита, вызванного пероральными стрептококками и стрептококками группы Da

Антибиотик	Дозы и способ введения	Продолжит, (недели)	Уровень достовер.
Штаммы, абсолютно чувствительные к пенициллину (МИК < 0,125 мг/л)
Стандартное лечение
Пенициллин Gb или	12-18 млн. ЕД/день в/в в 6 дозах	4с	IB
Амоксицилли не или	100-200 мг/кг/день в/в в 4-6 дозах	4с	IB
Цефтриаксон е	2 г/день в/в или в/м в 1 дозе Детские дозы: f Пенициллин G 200 000 ЕД/кг/день в/в в 4-6 раздельных дозах. Амоксициллин 300 мг/кг/день в/в в 4-6 равно разделанных дозах. Цефтриаксон 100 мг/кг/день в/в	4с	IB

	или в/м в 1 дозе.
Двухнедельная терапия (g)
Пенициллин G или	12-18 млн. ЕД/день в/в в 6 дозах	2	IB
Амоксицилли не или	100-200 мг/кг/день в/в в 4-6 дозах	2	IB
Цефтриаксон е с	2 г/день в/в или в/м в 1 дозе	2	IB
Гентамицино м h или	3 мг/кг/день в/в или в/м в 1 дозе	2	IB
Нетилмицин	4-5 мг/кг/день в/в в 1 дозе Детские дозы: f Пенициллин G, амоксициллин и цефтриаксон как описано выше. Гентамицин 3 мг/кг/день в/в или в/м в 1 дозе или 3 равно разделенных дозах.	2	IB
У пациентов с аллергией на Р - лактамы
Ванкомицин i	30 мг/кг/день в/в в 2 дозах Детские дозы: f Ванкомицин 40 мг/кг/день в/в в 2-3 равно разделанных дозах.	4с	1С
Штаммы относительно резистентные к пенициллину (МИК 0,125 - 2 мг/л)
Стандартное лечение
Пенициллин G или	24 млн. ЕД/день в/в в 6 дозах	4с	IB
Амоксицилли не с	200 мг/кг/день в/в в 4-6 дозах	4с	IB
Гентамицино м h или	3 мг/кг/день в/в или в/м в 1 дозе	2
У пациентов с аллергией на Р - лактамы
Ванкомицин i с	30 мг/кг/день в/в в 2 дозах Детские дозы: f Как описано выше.	4с	1С
Гентамицино м h	3 мг/кг/день в/в или в/м в 1 дозе	2
а Смотрите текст для других видов стрептококков, b Предпочтительно у пациентов старше 65лет или с нарушенной функцией почек, с 6-недельная терапия ЭПК. d или ампициллин в тех же дозах, что и амоксициллин. е предпочтительно для амбулаторного лечения, f Детские дозы не должны превышать взрослые дозировки, g Только при неосложненном ИЭ нативного клапана, h Почечная функция и сывороточные концентрации гентамицина должны

контролироваться раз в неделю. Когда дается однократная доза раз в день, предварительная доза (минимальная концентрация препарата) должна быть меньше 1 мг/л, а максимальная доза сывороточной концентрации (пиковая, через 1 час после инъекции) должна быть ~ 10-12 мг/л [112].

i Сывороточная концентрация ванкомицина должна достигать 10-15 мг/л в минимальной концентрации и 30-45 мг/л в максимальной дозе (пиковой концентрации через 1 час как завершится инфузия).

Streptococcus pneumoniae, P - гемолитический стрептококк (группы А, В, С и G)

ИЭ, вызванный S. pneumoniae, стал редким после введения антибиотиков. Его взаимосвязь с менингитом составляет до 30% случаев, которые требуют особого внимания при устойчивости к пенициллину [124]. Лечение пенициллин-чувствительных штаммов (МИК < 0,1 мг/л) аналогично лечению пероральных стрептококков {Таблица 73), за исключением использования краткосрочной 2-х недельной терапии, которая официально не исследована. То же самое относится и к пенициллин-резистентным штаммам (МИК > 1 мг/л) без менингита. В случаях с менингитом, пенициллин следует избегать, поскольку он плохо проникает в спинномозговую жидкость, его следует заменить цефтриаксоном или цефотаксимом в виде монотерапии или в сочетании с ванкомицином [125].

ИЭ, вызванный стрептококками группы А, В, С или G, включая группу S. milleri (S. constellatus, S. anginosus, S. intermedius) - встречается относительно редко [126]. Стрептококки группы А восприимчивы к Р-лактамам, в то время как другие серогруппы могут проявить резистентность. ИЭ, вызванный стрептококками группы В когда-то был связан с послеродовым периодом, но сейчас встречается повсеместно у взрослых пациентов, особенно среди пожилых. Стрептококки группы В, С, G и S. milleri образуют абсцессы и, в связи с этим могут потребовать вспомогательной операции [126]. При ЭПК В группы очень высокая летальность и рекомендуется оперативное лечение [127]. Антибиотикотерапия аналогична таковой при пероральных стрептококках {Таблица 73), за исключением не рекомендуемой краткосрочной терапии.

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 109; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 6 7 8 9 101112 13 14 15 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!