Часть 1. Эндокардит протезированного клапана

⇐ ПредыдущаяСтр 22 из 26Следующая ⇒

ИЭПК является самой тяжелой формой ИЭ и встречается у 1-6% пациентов с протезами клапанов [279], распространенность составляет 0,3-1,2% пациента в год [1, 3, 106, 188, 253, 280 - 284]. На его долю приходится 10-30% всех случаев ИЭ, а доля механических и биопротезных искусственных клапанов равна [280]. В исследовании French survey ИЭПК наблюдался в 16% случаев [14], в 26% случаев в исследовании Euro Heart Study и у 20% пациентов из 2670 с определенным ИЭ в проспективном когортном исследовании ICE Prospective Cohort Study [106]. В диагностике, определении оптимальной терапевтической тактики и неблагоприятном прогнозе при ИЭПК все еще сохраняются трудности.

Определение и патофизиология

Ранний ИЭПК определяется как возникающий в течение 1 года после операции, а поздний - через 1 год, что связано со значительными различиями между микробиологическим профилем, наблюдающимся до и после этих временных точек [2, 284]. Однако это искусственное разделение. Важно не время от момента проведения хирургической процедуры до начала ИЭ, а разовьется ИЭ периоперативно или нет и какой при этом микроорганизм примет участие. По данным последнего крупного проспективного многоцентрового международного реестра установлено, что 37% ИЭПК связано с внутрибольничной инфекцией или с внебольничной инфекцией, связанной с оказанием медико-санитарной помощи у амбулаторных больных с широким медицинским контактом [106].

Патогенез ИЭПК различается в зависимости от способа заражения и типа искусственного клапана. В случаях с интраоперационного инфицирования, инфекция обычно вовлекает соединение между зашитым кругом и кольцом, что приводит к периклапанному абсцессу, зиянию, псевдоаневризмам и фистулам [1, 281, 282]. При позднем ИЭПК могут существовать те же, а также и другие механизмы. Например, при позднем ИЭ биопротезного клапана инфекция часто расположена на створках протеза, что приводит к образованию вегетации, параболическим разрывам и перфорации.

Следствием ИЭПК, как правило, является новая регургитация протеза. Реже, крупные вегетации могут вызвать обструкцию протезного клапана, которая может быть диагностирована рентгеноскопией и/или ЧПЭ.

Диагностика

Диагностика при ИЭПК намного сложнее, чем при ИЭНК. Клинические проявления часто атипичны, особенно в раннем послеоперационном периоде, когда повышенная температура тела и воспалительный синдром являются допустимыми и в отсутствие ИЭ. Как и при ИЭНК, диагностика ИЭПК в основном базируется на результатах эхокардиографии и культуры крови. Однако результаты обоих методов исследования при ИЭПК часто негативны [285]. Хотя ЧПЭ является обязательной при подозрении на ИЭПК (рисунок 1), ее диагностическое значение ниже, чем при ИЭНК. Негативная эхокардиография часто наблюдается при ИЭПК и не исключает диагноза [2]. Аналогично, при ИЭПК по сравнению с ИЭНК культуры крови чаще негативны.

При ИЭПК стафилококковая и грибковая инфекции являются более частыми, а стрептококковая инфекция встречается реже, чем при ИЭНК. Стафилококки, грибы и грамотрицательные палочки являются основными причинами раннего ИЭПК, в то время как микробиологический профиль позднего ИЭПК отражает ИЭНК со стафилококками, пероральными стрептококками, Streptococcus Bovis и энтерококками, являющимися наиболее частыми микроорганизмами, которые вероятнее всего связаны с внебольничными инфекциями.

Критерии Duke были показаны для помощи в диагностике ИЭНК (чувствительность 70-80% [92, 285]), но они менее полезны при ИЭПК из-за низкой чувствительности параметров в этом случае [286, 287].

Прогноз и лечение

При ИЭПК отмечена очень высокая внутрибольничная смертность - 20 - 40% [279, 280]. Как и при ИЭНК, при ИЭПК прогностические оценки имеют решающее значение, так как позволяют выявить подгруппы пациентов с высокой степенью риска, у которых может быть необходима агрессивная тактика ведения. Несколько факторов были связаны с плохим прогнозом при ИЭНК [134, 263, 288 - 290], включая возраст, стафилококковую инфекцию, ранний ИЭПК, СН, инсульт и внутрисердечный абсцесс. Среди них осложненный ИЭПК и стафилококковая инфекция являются наиболее мощными маркерами и, эти пациенты нуждаются в агрессивном ведении.

Антибактериальная терапия ИЭПК подобна ИЭНК. Исключением является ИЭПК, вызванный S.aureus, который требует более длительного режима антибиотиков (особенно аминогликозидов) и частого применения рифампицина (см. раздел 3).

Хирургия при ИЭПК придерживается тех же общих принципов, которые изложены для ИЭНК. По определению, большинство случаев передается на операцию, если представляют собой неконтролируемые ИЭПК и, лечатся соответственно. Радикальная хирургическое лечение в этих случаях означает удаление всех инородных материалов, включая оригинальный протез и любой кальцинат, оставшийся от предыдущей операции. Гомографты, нестентированные ксенографты или аутографты могут быть рассмотрены при аортальном ИЭПК, а замена корня аллотрансплантатом или ксенографтом показана при любой патологии корня аорты, которая деформирует аортальный синус. Кроме того, могут быть использованы Дакроновые (Dacron) клапанные поводники [278].

Хотя при ИЭПК нередко возникает необходимость в хирургическом лечении, лучший терапевтический вариант лечения еще обсуждается [13, 283, 291 - 295]. Хотя, когда ИЭПК вызывает тяжелые дисфункции протеза или СН, хирургическое лечение обычно считается наилучшим вариантом, по данным исследования Euro Heart Survey, операция должна быть проведена только у 50% пациентов с ИЭПК [79], аналогично у пациентов с ИЭНК. Подобные результаты были сообщены и другими авторами [106, 283]. Хотя какие-либо фактические данные отсутствуют, хирургическая тактика при ИЭПК рекомендуется в подгруппах пациентов с высоким уровнем риска, определенным по прогностическим оценкам, например, ИЭПК, осложненный СН, тяжелой дисфункцией протеза, абсцессом или стойкой лихорадкой. Аналогичным образом, ранняя операция часто необходима при раннем стафилококковом ИЭПК [134, 290] или ИЭПК, вызванном грибами или другими высоко резистентными организмами. Необходимость в хирургическом вмешательстве должна рассматриваться во всех случаях раннего ИЭПК, поскольку большинство из них вызваны стафилококками или другими агрессивными микроорганизмами [283, 291]. Напротив, больные с неосложненным, нестафилококковым и негрибковым поздним ИЭПК могут лечиться консервативно [288, 294, 295]. Однако пациенты, которые первично лечились медикаментозно, из-за риска поздних событий требуют тщательного наблюдения в динамике. В Таблице 23 кратко изложены основные показания и предлагаемые сроки для проведения операции при ИЭПК.

Таблица 23 Показания и время для операции при ИЭ протезированного клапана (ИЭПК)

Показания к операции при ИЭПК	Время*	Класса	Уровень b
А - СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ИЭПК с тяжелой протезной дисфункцией (несостоятельность или обструкция), вызывающий рефрактерный легочный отек или кардиогенный шок	неотложное	I	В
ИЭПК с фистулой в сердечную камеру или перикард, вызывающий рефрактерный легочный отек или шок	неотложное	I	В
ИЭПК с тяжелой дисфункцией протеза и персистирующей сердечной недостаточностью	срочное	I	в
Тяжелая несостоятельность протеза без СН	плановое	I	в
Б - НЕКОНТРОЛИРУЕМАЯ ИНФЕКЦИЯ
Локальная неконтролируемая инфекция (абсцесс, псевдоаневризма, фистула, большие вегетации)	срочное	I	в

ИЭПК, вызванный грибами или мультирезистентными микроорганизмами	срочное/ плановое	I	В
ИЭПК с персистирующей лихорадкой и позитивными культурами крови > 7 - 10 дней	срочное	I	В
ИЭПК, вызванный стафилококками или грамм отрицательными бактериями (большинство случаев раннего ИЭПК)	срочное/ плановое	Па	С
В - ПРОФИЛАКТИКА ЭМБОЛИИ
ИЭПК с повторными эмболиями несмотря на соответствующую антибактериальную терапию	срочное	I	В
ИЭПК с большими вегетациями (> 10 мм) и другими предикторами осложненного течения (сердечная недостаточность, персистирующая инфекция, абсцесс)	срочное	I	С
ИЭПК с выявленными очень большими вегетациями (> 15 мм)	срочное	II b	С
а Классы рекомендаций, b Уровни достоверности * Неотложная операция - это операция, проводимая в течение 24 часов, срочная операция: в течение нескольких дней, плановая операция: как минимум через 1 или 2 недели после антибактериальной терапии.

Таким образом, ИЭПК представляет собой 20% от всех случаев ИЭ и характеризуется увеличением заболеваемости. Диагностируется сложнее, чем ИЭНК. Осложненный ИЭПК, стафилококковый ИЭПК и ранний ИЭПК связаны с худшим прогнозом, если лечились без хирургического вмешательства и должны вестись агрессивно. Пациентов с неосложненным, нестафилококковым ИЭПК можно лечить консервативно с тщательным последующим наблюдением.

Часть 2. Инфекционный эндокардит на кардиостимуляторы и имплантируемые дефибрилляторы

Инфекция от внутрисердечных устройств (СУ), в том числе постоянных кардиостимуляторов (ПКС) и имплантированных кардиовертер - дефибрилляторов (ИКД), является тяжелым заболеванием с высокой смертностью [296]. Рост числа больных с имплантированным КС объясняется увеличением частоты ИЭ у этих больных. Частота сообщаемых случаев инфицирования ПКС в различных исследованиях широко варьирует [297]. Последнее популяционное исследование выявило частоту инфицирования ВУ, составившее 1,9 на 1000 аппаратных-лет и более высокую вероятность инфицирования после имплантации КД по сравнению с ПКС [298]. Общая заболеваемость находится между данными таковых при ИЭНК и ИЭПК в популяции [297, 299]. Как диагностика, так и терапевтическая тактика особенно сложны у этих больных.

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 240; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 17 18 19 20 212223 24 25 26 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!