Часть 4. Инфекционный эндокардит при врожденных пороках сердца
Количество детей и взрослых с ВПС увеличивается и, это является основным субстратом для ИЭ в более молодом возрасте. Однако наши знания ИЭ в данном аспекте ограничены, так как систематические исследования малочисленны и зачастую ретроспективны, а отбор пациентов необъективен, связан с исследованиями, проводимыми в высоко специализированных центрах, что затрудняет их универсальное применение.
Сообщаемых случаев ИЭ при ВПС в 15-140 раз выше, чем в популяции в целом (самые высокие цифры получены из высоко специализированных отделений) [361, 362]. Сообщенная доля ВПС у больных с ИЭ меняется, возможно, вследствие необъективного отбора от 2 до 18% [363 - 365] с преобладанием несовершеннолетних мужского пола [58, 362, 366].
Некоторые простые поражениями, такие как межпредсердное вторичное отверстие и болезни легочного клапана, несут низкий риск ИЭ. Однако ВПС часто состоит из нескольких поражения сердца, каждый из которых привносит долю в общий риск ИЭ. Например, заболеваемость ИЭ значительно выше у больных с дефектом межжелудочковой перегородки с сопутствующей аортальной регургитацией [367].
Распределение возбудителей не отличается от картины, определенной при приобретенных болезнях сердца; стрептококки и стафилококки являются наиболее распространенными штаммами [58, 362, 366].
Основные симптомы, осложнения и основания для постановки диагноза не отличаются от ИЭ в целом. Однако правосторонний ИЭ при ВПС является более частым, чем при приобретенных сердечных заболеваниях. Превосходство ЧПЭ над ТТЭ в этом аспекте систематически не было изучено. Однако сложная анатомия и наличие искусственного материала может снизить уровень обнаружения вегетации и других проявлений ИЭ, таким образом делая преимущества в пользу ЧПЭ, особенно во взрослой группе [362]. Тем не менее, негативные исследования не исключают диагноза.
|
|
|
64
Лечение ИЭ при ВИС следует общим принципам. Сердечная хирургия используется, когда медицинская терапия не удается, когда возникают тяжелые гемодинамические осложнения и, когда существует высокий риск разрушающих септических эмболии.
Смертность отИЭ при ВИС составляет 4 - 10% [58, 62, 362, 366]. Этот лучший прогноз по сравнению с приобретенными болезнями сердца, возможно, отражает более высокую долю ИЭ правого сердца.
Первичная профилактика является жизненно важной [368]. Важность хорошей ротовой, стоматологической и кожной гигиены уже подчеркивалась, а антибиотикопрофилактика показана в группах высокого риска, определенных в разделе Д. Тем не менее, существует также проблема образования, а повышение риска и необходимость в превентивных мерах ИЭ не достаточно удовлетворительно распространены среди популяции больных с ВИС [369]. По крайней мере, косметический пирсинг, вовлекающий язык и слизистые оболочки, в этой группе не следует поощрять.
|
|
|
Хирургическое лечение ВПС часто снижает риск ИЭ, при отсутствии остаточных поражений [364, 370]. Однако в других случаях, когда имплантируются искусственные протезы клапанов, процедура может увеличить общий риск ИЭ. Научных данных, оправдывающих сердечную хирургию или чрескожные вмешательства (например, закрытие открытого артериального протока) с единственной целью устранения риска ИЭ не существует [371]. Кардиологическое восстановление описано как вторичная превентивная мера по снижению риска рецидивов ИЭ, но систематически не изучено.
Таким образом, ИЭ при ВПС редко встречается и чаще затрагивает правые отделы сердца. Сложная анатомия делает эхокардиографическую оценку сложной. Прогноз лучше, чем при других формах ИЭ, смертность составляет < 10%. Превентивные меры и информирование пациентов имеют особое значение в этой популяции.
Часть 5. Инфекционный эндокардит у пожилых
ИЭ у пожилых (>70 лет) становится все более частым и связан с определенными особенностями [372]. Относительная частота ИЭ затрагивающая пожилой возраст составила 26% в исследовании Euro Heart Survey [373], а в исследовании French survey 33% больных были старше 67 лет [80]. В исследовании French survey частота ИЭ в период между 1991 и 1999 годами среди пациентов старше 50 лет возросла и достигла своего пика - 145 случаев на миллион от 70 до 80 лет [14].
|
|
|
Предыдущие доклады показали, хотя и не всегда, что ИЭ в пожилом возрасте связан с плохим прогнозом и высоким уровнем осложнений [166, 372, 374, 375]. Это более тяжелые клиническое течение было связано с постепенным развитием первичных симптомов и поздней диагностикой у пожилых людей, а также более высокой заболеваемостью более агрессивными патогенами в этой когорте [166, 374, 375].
Желудочно-кишечные источники инфекции были наиболее часто описаны у пожилых пациентов. Стрептококки группы D (S. bovis) становятся все более частой причиной ИЭ, особенно в пожилом возрасте [208, 376], и были связаны с заболеваниями толстой кишки, вовлечением нескольких клапанов, а также высоким риском эмболии [208]. Также был показан энтерококков ый ИЭ как более часто встречающийся у пожилых пациентов [377].
Лихорадка менее частый симптом [374], а анемия чаще встречается у пожилых пациентов, вероятно, в связи с высокой долей ИЭ, вызванного S. bovis, при котором часты поражения толстого кишечника и могут быть скрытые кровотечения [208]. В некоторых исследованиях сообщалось о маленьких размерах вегетации у пожилых [375] и более низком риске эмболии [372]. Недавно были отмечены отрицательные культуры крови у 16,7% пожилых пациентов с ИЭ [69].
|
|
|
Наконец, пожилой возраст был связан с плохим прогнозом в большинстве последних исследований [166, 372, 374, 375]. Меньше пожилых пациентов лечится хирургическим путем, вероятно, в связи с более высоким оперативным риском, связанным с преклонным
65
возрастом и частыми сопутствующими заболеваниями [378]. Тем не менее, хирургическое лечение выглядит как разумный вариант в пожилом возрасте, с теми же показаниями, что у более молодых пациентов.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 153; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!