Часть 3. Правосторонний инфекционный эндокардит Эпидемиология
Правосторонний ИЭ встречается в 5-10% случаев всех ИЭ [14, 319, 320]. Хотя ИЭ может возникать у пациентов с ПКС, ИКВ, центральным венозным катетером или ВПС, эта ситуация наиболее часто наблюдается при ВВП. Точное число случаев ИЭ среди наркоманов неизвестна, но некоторые последние данные свидетельствуют об увеличении числа случаев госпитализации ИЭ, связанного с ВВП [321]. Это заболевание чаще встречается при ВВП (наркоманов), которые являются ВИЧ-инфицированными, особенно у лиц с выраженной иммуносупрессией [320, 322]. Несколько патофизиологических гипотез, лежащих в основе правостороннего ИЭ при ВВП (у наркоманов), заключаются в повреждении правостороннего клапана введением препаратов, связанным с плохой гигиеной инъекций, загрязненными растворами препаратов (наркотиков), а также нарушениях иммунной функции [323]. Хотя трехстворчатый клапан является типичным местом инфекции при ИЭВУ, может наблюдаться инфицирование легочного и евстахиевого клапанов и, левосторонний ИЭ также не является исключением в этой группе [324 - 326]. Золотистый стафилококк является доминирующим организмом (60-90%) [327], а синегнойная палочка, другие грамм-отрицательные микроорганизмы, грибы, энтерококки, стрептококки и полимикробная инфекция встречаются реже.
Диагностика и осложнения
Обычными проявлениями правостороннего ИЭ являются стойкая лихорадка, бактериемия и множественные септические легочные эмболии, которые могут проявляться болью в груди, кашлем или кровохарканьем. При системной эмболии должны быть рассмотрены парадоксальная эмболия или связанный с ним левосторонний ИЭ. Септическая эмболия легких может осложняться инфарктом легкого, абсцессом, пневмотораксом и
|
|
|
61
гнойным легочным выпотом [327, 328]. Правосторонняя СН редка, но может быть вызвана повышением легочного давления или тяжелой правосторонней клапанной регургитацией или обструкцией.
ТТЭ обычно позволяет оценить вовлечение трехстворчатого клапана из-за переднего расположения этого клапана и обычно больших размеров вегетации [329 - 331]. Однако ЧПЭ более чувствительна в обнаружении легочных абсцессов и вегетации [332] (особенно в прилегающих к мембранной перегородкой) и связанных вовлечением с левых отделов.
Прогноз и лечение
Прогноз правостороннего ИЭНК является относительно хорошим, внутрибольничная смертность <10% [333, 334]. Вегетации длиной > 20 мм и грибковой этиологии были главными предикторами смертности в последнем большом ретроспективном когортном исследовании правосторонняя ИЭ при ВВП [335]. У ВИЧ-инфицированных больных количество CD4 < 200 клеток/мл обладает высокой прогностической ценностью [320, 322].
|
|
|
Антибактериальная терапия
На приеме, выбор начальной эмпирической антимикробной терапии зависит от подозреваемого микроорганизма, типа препарата и растворителя, используемого пациентом (наркоманом) и расположения места сердечного вовлечения [333, 334]. При правостороннем ИЭНК, всегда должен учитываться S.aureus, особенно при ВВП или инфекциях, ассоциированных с венозным катетером. Лечение будет включать либо пенициллиназо-устойчивые пенициллины или ванкомицин, в зависимости от локальной распространенности МРЗС [336, 337].
Если наркоман получает пентазоцин, должен быть добавлен антипсевдомоназный препарат [338]. Если наркоман использует коричневый героин, растворимый в лимонном соке, должна быть рассмотрена Candida spp. (не С. Albicans) и добавлено противогрибковое лечение [339]. Чаще, у наркоманов с поражением клапанов и/или левосторонним вовлечением, антибактериальная терапия должна охватывать стрептококки и энтерококки [333, 334]. После выделения возбудителя, терапия должна быть откорректирована.
У наркоманов, уместна стандартная терапия ИЭ вызванная МЧЗС, данные четко демонстрируют, что пенициллиназо - резистентные режимы пенициллина превосходят гликопептид-содержащие режимы [340, 341].
|
|
|
Есть также последовательные данные, показывающие, что 2-недельное лечение может быть достаточным [341 - 343] и, что добавление аминогликозидов может оказаться ненужным [341]. Две недели лечения оксациллином (или клоксациллином) без или с гентамицином возможно, если все последующие критерии будут выполнены:
S МЧЗС и
S Хороший ответ на лечение и
•S Отсутствие метастатических очагов инфекции или эмпиемы и
S Отсутствие сердечных и экстракардиальных осложнений и
•S Отсутствие инфекции, связанной с протезированным клапаном или левыми отделами сердца и
•S Размер вегетации < 20 мм и
•S Отсутствие тяжелой иммунодепрессии (< 200 клеток CD4 / мм) с или без СПИДа.
Из-за ограниченной бактерицидной активности, плохого проникновения в вегетации и повышенным клиренсом лекарств при ВВП, гликопептиды не должны использоваться в течение 2-х недельной терапии.
Стандартный 4-6 недельный режим должен использоваться в следующих случаях: (а) медленный клинический или микробиологический ответ (> 96 ч) на антибактериальную терапию [343, 344];
62
(б) правосторонний ИЭ, осложненный правожелудочковой СН, вегетациями > 20 мм,
острой дыхательной недостаточностью, септическими метастатическими очагами вне легких
(в том числе эмпиема) или экстракардиальными осложнениями, например, острой почечной
недостаточностью [344, 345]
|
|
|
(в) терапия антибиотиками, кроме пенициллиназо - устойчивыми пенициллинами
[342, 343, 346, 347];
(г) ВВП (наркоманы) с тяжелой иммуносупрессией (CD4 < 200 клеток/мл) с или без
СПИДа [348,349];
(д) левосторонний ИЭ.
Правосторонний ИЭ при ВВП, вызванный S. aureus может также успешно лечиться с помощью перорального ципрофлоксацина (750 мг два раза) плюс рифампицин (300 мг два раза) при условии, что штаммы абсолютно чувствительны к обоим препаратам и ведется контроль за соблюдением пациентом лечебного режима [350]. При микроорганизмах, кроме МЧЗС терапия наркоманов (ИЭ при ВВП) не отличается от таковой у не-наркоманов (ИЭ, не связанном с ВВП) [344, 351].
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение, как правило, следует избегать при правостороннем ИЭНК, но его следует рассматривать при следующих обстоятельствах {Таблица 25):
(а) правосторонняя СН вторичная по отношению к тяжелой недостаточности
трехстворчатого клапана с плохим ответом на диуретическую терапию;
(б) ИЭ, вызванный трудно излечиваемыми микроорганизмами (например,
персистирующие грибы), бактериемия в течение как минимум 7 дней (например, С. Aureus,
P. Aeruginosa), несмотря на адекватную антибактериальную терапию [352];
(в) вегетации трехстворчатого клапана > 20 мм, которые сохраняются после повторных
легочных эмболии с или без сопутствующей правосторонней СН [335, 345].
Таблица 25 Показания к оперативному лечению при правостороннем инфекционном эндокардите
| Рекомендации: правосторонний инфекционный эндокардит | Класса | Уровень b |
| Хирургическое лечение должно быть рассмотрено при следующих ситуациях: • Затруднена эрадикация возбудителей (например, персистирующие грибы) или бактериемия в течение > 7 дней (например, S. aureus, P. aeruginosa), несмотря на адекватную антибактериальную терапию или • Персистирующие вегетации трикуспидального клапана > 20 мм после повторной легочной эмболии с или без сопутствующей правожелудочковой СН или • Правожелудочковая СН вторичная при тяжелой трикуспидальной регургитации с плохим ответом на диуретическую терапию | Па | С |
а Класс рекомендаций, b Уровни достоверности.
Показания к операции и соответствующие оперативные подходы при ВВП такие же, как и при не ВВП ИЭ, но должны быть более консервативными, так как при ВВП имеет место гораздо более высокая частота повторного ИЭ [352, 353], продолжающееся ВВП (наркотиков). Хотя все последствия ВИЧ-инфекции при медикаментозном и хирургическом лечении ИЭ при ВВП еще не полностью известны, 2-недельный курс антибактериальной
63
терапии не является подходящим. Кардиохирургия у ВИЧ-инфицированных наркоманов с ИЭ не ухудшает прогноз ни ИЭ, ни ВИЧ [354, 355].
Последняя тактика хирургического ведения ИЭ трехстворчатого клапана должна быть основана на следующих трех принципах:
(1) хирургическая обработка инфицированной области или «вегетэктомия»;
(2) восстановление клапана когда это возможно, избегать искусственного материала
[356] и
(3) если замена клапана неизбежна, то следует выполнить иссечение трехстворчатого
клапана с его заменой протезом [357]. Предложена вальвэктомия без протезной замены, но
это может быть связано с тяжелой послеоперационной правосторонней СН, особенно у
пациентов с повышенным легочным артериальным давлением, например, после
многочисленных легочных эмболии. Такой метод может осуществляться в крайних случаях,
а клапан впоследствии должен быть заменены после достижения излечения инфекции [358].
Криоконсервированные митральные гомографты были использованы при лечении стойких
ИЭ трехстворчатого клапана [359, 360]. Замену легочного клапана лучше избегать, если
необходимо, то предпочтительным является использование легочного аллотрансплантата
(или, если последний недоступен, то ксенографт).
Таким образом, правосторонний ИЭ наиболее часто наблюдаются при ВВП (наркоманы) и ВПС. Диагностические возможности включают респираторные симптомы и лихорадку. У этих больных большое значение имеет ТТЭ. Несмотря на относительно низкую госпитальную смертность, правосторонний ИЭ имеет высокий риск рецидива при ВВП и, в этой группе рекомендуется консервативный хирургический подход.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 178; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!