Определение и патофизиология инфекции внутрисердечных устройств.
Следует проводить различие между локальными инфекциями внутрисердечных устройств (ЛИВУ) и ИЭ, связанным с внутрисердечным устройством (ИЭВУ). ЛИУ определяется как инфекция, ограниченная карманом КС и клинически подозревается при наличии местных признаков воспаления в кармане генератора, включая эритему, гипертермию, флюктуацию, зияние раны, эрозии, болезненность или гнойное отделяемое [300]. ИЭВУ определяется как инфекция, распространяющаяся на электрод, створки сердечного клапана или эндокардиальную поверхность. Однако различие ЛИВУ и ИЭВУ зачастую сложно. В одном из исследовании [301], культуры внутрисосудистых сегментов
58
электрода были положительной у 72% из 50 пациентов с проявлениями строго ограниченными зоной имплантации. Однако вероятность интраоперационного загрязнения кончика электрода у этих больных не может быть исключена [302]. Недавно было предложено использовать положительные культуры электрода в качестве признака ИЭВУ только в случае отсутствия инфекции кармана или, когда электроды удаляются из кармана с помощью дистанционного разреза или хирургическим путем [302].
Основным механизмом ИЭВУ является загрязнение местной бактериологической флорой во время имплантации устройства [303]. Позже инфекция может распространиться вдоль электрода к эндокарду и верхушке электрода [297]. В результате может быть формирование вегетации, которые можно найти в любом месте от подключичной вены до верхней полой вены [3], на кончике электрода, трехстворчатом клапане, но на митральной части эндокарда правого предсердия и правого желудочка. Септическая легочная эмболия является очень частым осложнением ИЭВУ. Другие возможные механизмы ИЭВУ включают гематогенное распространение инфекции из отдаленных источников. Несколько факторов связаны с инфекций КС, в том числе лихорадка в течение 24 ч до имплантации, использование временной стимуляции до имплантации и ранняя реимплантация. Антибиотикопрофилактика показана с защитной целью [304].
|
|
|
Диагностика
ИЭВУ является одной из наиболее сложных форм для диагностики. Клинические проявления часто вводят в заблуждение, с преобладающими дыхательными или ревматическими [305] симптомами, а также местными признаками инфекции. ИЭВУ должен подозреваться при наличии необъяснимой лихорадки у пациента с КС. Лихорадка часто не выявляется, особенно у пожилых пациентов.
Как и при других формах ИЭ, краеугольным камнем в диагностике являются эхокардиография и культура крови. Эхокардиография играет ключевую роль при ИЭВУ и полезна в диагностике вегетации и вовлечения трехстворчатого клапана, количественной оценке недостаточности трехстворчатого клапана, размеров вегетации и при последующем наблюдении после извлечения электрода. Хотя ЧПЭ имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с ТТЭ [305 - 308], и является экономически эффективным, при подозрении на ИЭВУ рекомендуется проводить как ТТЭ, так и ЧПЭ. Однако как и ТТЭ, ЧПЭ при ИЭВУ может быть ложно отрицательной, а нормальное эхографическое исследование не исключает ИЭВУ. Недавно был сообщен предварительный опыт работы с внутрисердечной эхокардиографией [309]. Культуры крови положительны в 77% случаев ИЭВУ [302]. Стафилококки являются наиболее частыми возбудителями, а при острой форме инфекции ПКС преобладает S. aureus [305].
|
|
|
Критерии Duke у этих пациентов сложно применять из-за низкой чувствительности. Была предложена модификация критериев Duke [302, 305], чтобы включить локальные признаки инфекции и эмболию легочной артерии в качестве основных критериев [305].
Наконец, КТ и сцинтиграфия легких являются полезными для выявления легочной септической эмболии.
Лечение {Таблица 24)
У большинства пациентов, ИЭВУ должен лечиться длительной антибактериальной терапией в сочетании с удалением внутрисердечного устройства [296, 302, 310].
|
|
|
Антимикробная терапия при инфекции ПКС, если возможно, должна быть индивидуальна и зависит от культуры и результатов восприимчивости. В большинстве случаев продолжительность терапии должна быть 4-6 недель. Попытки лечения этих больных только одним антибиотиком были предложены в случае негативной ЧПЭ [311]. Однако в случае определенного ИЭВУ, только медикаментозная терапия связана с высокой смертностью и риском рецидива [296, 302]. По этой причине, удаление КС рекомендуется во всех случаях доказанного ИЭВУ и также должно быть рассмотрено, когда ИЭВУ только
59
подозревается, в случае оккультной инфекции без какого-либо другого очевидного источника, кроме устройства [312].
Таблица 24 Инфекционный эндокардит, связанный с внутрисердечными устройствами (ИЭВУ): лечение и профилактика
| Рекомендации: ИЭ при кардиостимуляторах и ИКД | Класса | Уровень b | ||
| А - ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ: | ||||
| При определенном ИЭВУ рекомендуется длительная антибактериальная терапия и удаление ВУ | I | В | ||
| Удаление ВУ следует рассматривать, когда ИЭВУ подозревается как основа скрытой инфекции без других проявлений источника инфекции | Па | С | ||
| У пациентов с ИЭНК и ИЭПК и ВУ без признаков инфекции может быть рассмотрено удаление ВУ | II b | с | ||
| Б - СПОСОБ УДАЛЕНИЯ УСТРОЙСТВА
| ||||
| Чрескожное удаление рекомендуется у большинства пациентов с ИЭВУ, даже при наличии больших вегетации (> 10 мм) | I | в | ||
| Оперативное удаление должно быть рассмотрено, если чрескожное удаление недостаточно или невозможно или, когда связано с тяжелым деструктивным ИЭ трикуспидального клапана | Па | с | ||
| Оперативное удаление может быть рассмотрено у пациентов с очень большими ( > 25 мм) вегетациями | II b | с | ||
| В - РЕИМПЛАНТАЦИЯ: | ||||
| После удаления устройства рекомендуется повторная оценка необходимости в реимплантации | I | в | ||
| При наличии показаний и, если возможно, то реимплантация должна быть отсрочена на несколько дней или недель антибактериальной терапии | Па | в | ||
| Временная кардиостимуляция не рекомендуется | III | с | ||
| Г - ПРОФИЛАКТИКА | ||||
| Перед имплантацией устройства рекомендуется рутинная антибактериальная профилактика | I | в | ||
а Классы рекомендаций, b Уровни достоверности
У большинства пациентов извлечение КС может быть проведено чрескожно без необходимости хирургического вмешательства. Однако чрескожное удаление может оказаться более сложным, если КС был имплантирован нескольких лет назад. Легочная эмболия при удалении КС в результате перемещения вегетации встречается часто, особенно при больших размерах вегетации [305, 313]. Однако эти эпизоды часто бессимптомны, а чрескожное удаление остается методом, рекомендуемым даже в случае больших вегетации [296, 302, 313], поскольку общие риски при хирургическом удалении еще выше [305].
Некоторые авторы рекомендуют проводить операции у пациентов с очень большими вегетациями [302, 314], когда чрескожная экстракция технически невозможна или, когда есть сопутствующий тяжелый ИЭ трехстворчатого клапана. В ходе операции требуется хорошее воздействие искусственного кровообращения, чтобы обеспечить полное устранение всех посторонних веществ. Большое значение имеет иссечение всех инфицированных контактных
60
поражений на уровне трехстворчатого клапана, правого предсердия, свободной стенки правого желудочка и дистальной верхней полой вены. Однако смертность, связанная с хирургическим удалением у этих пациентов пожилого возраста высока [315] и часто обусловлена сопутствующими заболеваниями.
Четких рекомендаций в отношении оптимальных сроков и места реимплантации не существует и, это решение должно быть адаптировано к каждому конкретному пациенту. Немедленную реимплантацию следует избегать из-за опасности возникновения новых инфекций. Временная кардиостимуляция не рекомендуется, поскольку было показано, что это является фактором риска для последующего инфицирования КС [304]. Если выполняется реимплантация, то на противоположной стороне, как правило, имплантируется новая трансвенозная система. Если необходимо немедленная реимплантация, то возможной альтернативой является эпикардиальная имплантация. У других пациентов, реимплантация может быть отложена на несколько дней или недель со сниженным инфекционным риском. Наконец, переоценка может привести к выводу, что реимплантация является ненужной у большинства больных [300, 306, 310, 316].
У пациентов с ИЭНК или ИЭПК и не инфицированным ПКС может быть рассмотрено извлечение устройства [317].
Несмотря на отсутствие больших контролируемых исследований по этой теме, перед имплантацией, как правило, рекомендуется антибиотикопрофилактика [318].
Таким образом, ИЭВУ является одной из наиболее сложных форм ИЭ для диагностики и, должен подозреваться при наличии частых вводящих в заблуждение симптомов, особенно у пожилых пациентов. Прогноз неблагоприятный, не в последнюю очередь из-за его частого развития у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями. У большинства пациентов с ИЭВУ должна рассматриваться длительная терапия антибиотиками и удаление внутрисердечного устройства.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 116; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!