Эталон ответа к ситуационной задаче № 127
Синдромы и предварительный диагноз
· Синдром бронхита;
· инфекционно-воспалительный,
· снижения воздушности правого легкого (синдром уплотнения - воспалительной инфильтрации легкого),
· скопления жидкости в правой плевральной полости,
· дыхательной недостаточности.
Предварительный диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести в стадии разгара. Осложнения: парапневмонический правосторонний экссудативный плеврит. ДН - 2-й ст.
2. План дополнительного обследования:
ОАК, ОАМ, общий анализ мокроты, бактериологическое исследование мокроты, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости, ЭКГ.
3. Результаты и интерпретация дополнительных методов обследования:
· В OAK - увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Эти данные подтверждают воспалительный синдром.
· Общий анализ мокроты: наличие значительного количества лейкоцитов является признаком воспалительного процесса.
· Посев мокроты - S.pneumoniae является одним из наиболее частых микроорганизмов, вызывающих пневмонию.
· Рентгенограмма: правосторонняя нижнедолевая плевропневмония. Долевая (чаще нижняя доля) пневмония с парапневмоническим плевритом характерна для пневмококковой (крупозной) пневмонии.
4. Синдромосходные заболевания: Туберкулез легких, новообразования (первичный рак, эндобронхиальные метастазы), ТЭЛА. При базальной локализации долевой пневмонии с поражением диафрагмальной плевры боль иррадиирует в живот или локализуется преимущественно в животе, имитируя аппендицит, холецистит, печеночную или даже почечную колику. Иногда боль сопровождается упорной рвотой и напоминает панкреатит.
|
|
|
5. Клинический диагноз:
· Основное заболевание: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая бактериальная (S.pneumoniae) пневмония средней степени тяжести в стадии разгара.
· Осложнения: парапневмонический правосторонний экссудативный плеврит. ДН - 2-й ст. по рестрективному типу).
6. Принципы лечения.
Показания к госпитализации при пневмонии:
· Данные физического обследования: частота дыхания ≥ 30 в минуту; диастолическое АД ≤ 60 мм рт. ст.; систолическое АД < 90 мм рт. ст.; ЧСС ≥ 125 в минуту; T тела <35,5 С°; нарушение сознания.
· Лабораторные и рентгенологические данные: лейкоцитов < 4,0х109/л или > 20,0х109/л; дыхательная недостаточность; креатинин сыворотки >176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7 ммоль/л; пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более, чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации более>50% в течение ближайших 2 сут.); гематокрит < 30% или Hb<90г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН<7,35), коагулопатией.
|
|
|
· Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
· Стационарное лечение предпочтительно в следующих случаях:
- Возраст старше 60 лет
- Сопутствующие заболевания (хронический бронхит или ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, СД, ХПН, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания).
· Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.
· Предпочтения пациента и/или членов его семьи.
У данного больного: правосторонний плеврит, дыхательная недостаточность 2-й ст. Имеется фактор риска – курение, возраст старше 60 лет..
Принципы лечения
· Необходимо раннее назначение антибиотиков. При назначении эмпирической антибактериальной терапии в качестве средств выбора рекомендуются амоксициллин или макролиды. В качестве альтернативных лекарственных средств рекомендуются респираторные фторхинолоны.
|
|
|
· Антибиотики назначаются в соответствии с антибиотикограммой
· Дозы и способ введения антибиотиков определяются тяжестью состояния
· Антибиотики назначаются с учетом возможных побочных действий (аллергия, поражение почек, печени и т.д.)
· Лечение проводится под динамическим микробиологическим контролем
· Сочетание антибактериальных препаратов основывается на знании механизма их действия: бактерицидный + бактерицидный; бактериостатический + бактериостатический.
· Учитывая небольшое количество выпота в плевральной полости, плевральная пункция не показана. Рекомендуется противовоспалительная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами ибупрофен (400 мг 3 раза в сутки) или селективные ингибиторы ЦОГ-2 - (целебрекс) до ликвидации плевральных болей.
7. Возможные осложнения основного заболевания. Легочные осложнения: плеврит, абсцесс легкого, пневмоторакс, бронхообструктивный синдром, острый респираторный дистресс-синдром, острая дыхательная недостаточность. Внелегочные осложнения: коллапс, инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, внелегочные очаги инфекции (менингит, энцефалит), острое легочное сердце, миокардит, эндокардит, ДВС - синдром, психозы, гепатит и др.. Из них требуют неотложной помощи: острая дыхательная недостаточность, коллапс, септический шок, острый респираторный дистресс-синдром.
|
|
|
8. Диспансеризация и реабилитация перенесших пневмонию. Диспансерное наблюдение осуществляется в течение года после клинического выздоровления во II группе диспансерного учета. Обследование проводится через 1, 3, 6 и 12 месяцев после болезни. Кроме физикального исследования показаны ОАК, СРБ; через 6 месяцев рентгенологическое исследование легких и исследование функции внешнего дыхания. По показаниям проводят консультацию ЛОР, стоматолога, фтизиатра, онколога. Через год диспансерного наблюдения решают вопрос о переводе пациентов в I или III группу диспансерного учета. Реабилитационная терапия наиболее успешна при проведении ее в реабилитационном отделении больницы, санатория или профилактория.
9. Особенности пневмонии в старческом возрасте обусловлены инволютивной эмфиземой, нарушением дренажной функции бронхов, снижением функции иммунной системы. В клинике – нарастающая слабость, гипергидроз, анорексия, снижение аппетита; кашель незначительный или отсутствует; температура тела нормальная или субфебрильная. Пневмония чаще локализуется в задненижних отделах правого легкого. Лейкоцитоз умеренный или отсутствует, лейкограмма мало изменена, СОЭ увеличена незначительно.
10. Профилактика внебольничной пневмонии.
Прекращения курения. Соблюдение условий труда. Санация очагов инфекции. Лечение ОРЗ. При наличии высокого риска развития пневмококковых инфекций с целью профилактики применяют пневмококковую вакцину. Гриппозную вакцину следует вводить лицам, входящими в группу риска развития гриппа и его осложнений (в том числе пневмонии). Оптимальное время для проведения вакцинации - октябрь-первая половина ноября. Обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных явления или снижения иммунного ответа.
Вторичная профилактика пневмонии направлена на устранение факторов риска развития легочной патологии:
· Рациональное трудоустройство
· Исключение курения и злоупотребления алкоголем
· Санация хронических очагов инфекции
· Курсовое лечение иммуномодуляторами
· ЛФК
· По показаниям бронхолитики, отхаркивающие.
11. Отделения: терапевтическое, гастроэнтерологическое, травматолого-ортопедическое, отоларингологическое, офтальмологическое, хирургическое – 20-25 коек;
Кардиологическое и инфекционное – 25 коек;
Неврологическое – 20;
Нейрохирургическое – 15;
Ожоговое – 12;
Кардиохирургическое – 10-12;
Отделение анестезиологии и реанимации – 3.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 128
1. Ложная киста поджелудочной железы. Цирроз печени. Внутрипеченочная форма портальной гипертензии.
2. УЗИ органов брюшной полости, КТ, ФГДС, ректороманоскопия, лапароскопия,
3. Умеренная анемия, явления гастростаза.
4. Описанная клиническая картина характерна для псевдокисты поджелудочной железы, с признаками портальной гипертензии.
5. Псевдокиста поджелудочной железы с явлениями синдрома портальной гипертензии.
6. Нет. Наружное или внутреннее хирургическое дренирование по истечении 4 недель наблюдения.
7. Значительное увеличение селезенки, варикозное расширение вен с возможным кровотечением, асцит. Косвенные признаки поражения печени: печеночная недостаточность; недостаточность функций поджелудочной железы; печеночная энцефалопатия.
8. Во избежание рецидива заболевания и его прогрессирования при необходимости и по решению КЭК больного рекомендуют перевести на облегченные условия труда сроком до 2—4-х недель в зависимости от его состояния здоровья. Лица, перенесшие дренирование псевдокисты, в течение года состоят на диспансерном учете у участкового хирурга, гастроэнтеролога. При отсутствии в течение этого времени у больных объективных и субъективных признаков заболевания их снимают с учета.
9. Соблюдение диеты, исключающей прием алкоголя, жирной, жареной, острой пищи (щадящая диета)
10. Относительно благоприятный. Обратное развитие псевдокист считается редкостью. Иногда происходит разрыв в брюшную полость, который сопровождается асцитом, а при вторичном инфицировании – перитонитом.
11. Злокачественные новообразования: современные тенденции, медико-социальные аспекты.
1. Проблема заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований - одна из наиболее актуальных в современной медицине. Она затрагивает интересы всего человечества. Рак входит в число трех основных причин смерти во всех возрастных группах населения после 5 лет как в экономически развитых, так и в развивающихся странах. По уровню заболеваемости злокачественными новообразованиями среди других стран мира Россия занимает 16 место у мужчин и 28 - у женщин. На современном этапе развития науки борьба с онкологическими заболеваниями складывается из серии мероприятий в области первичной и вторичной профилактики, выявления, диагностики, лечения, последующего диспансерного наблюдения и реабилитации онкологических больных, то есть мероприятий призванных, как сократить число вновь заболевших раком, так и увеличить число длительно и стойко излеченных и возвратить их к активной жизни.
2. Основной тенденцией в развитии современной клинической онкологии остается стремление к выявлению злокачественных опухолей на раннем этапе их развития, что требует дальнейшего совершенствования методов диагностики. Важность подобного направления исследований вполне понятна, так как только при раннем выявлении злокачественных новообразований соответствующие на сегодняшний день методы лечения могут привести к успеху. Одним из факторов раннего выявления злокачественных новообразований на раннем этапе их возникновения является онкологическая настороженность среди населения и врачей в частности.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 129
1. Острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз, венозная гангрена конечности.
2. Ультразвуковое дуплексное (триплексное) сканирование артерий и вен н/конечностей. (УЗДС). Контрастная аортоартериография (при необходимости).
3. Явления выраженной гиперкоагуляции, воспалительных изменений в периферической крови.
4. Данная клиническая картина характерна для острого подвздошно-бедренного венозного тромбоза, венозной гангрены конечности. Имеется отек всей конечности, заболевание началось остро, положительные симптомы Хоманса, Моссеса (характерные для тромбоза глубоких вен конечности), отмечаются признаки гиперкоагуляции. Имеются клинические признаки начавшейся венозной гангрены. Для болезни Бюргера характерно наличие мигрирующего тромбофлебита, с участками гиперемии кожного покрова над тромбированными поверхностными венами, отсутствие пульсации на артериях стопы и берцовых артериях (из-за дистального поражения артериального русла), что в данном случае не наблюдается.
5. Основной: Острый илеофеморальный (подвздошно-бедренный) флеботромбоз правой н/конечности. Имеется отек всей конечности, заболевание началось остро, положительные симптомы Хоманса, Моссеса (характерные для тромбоза глубоких вен конечности), отмечаются признаки гиперкоагуляции. Имеются клинические признаки начавшейся венозной гангрены. Осложнение: Венозная гангрена правой н/конечности. Имеются клинические признаки начавшейся венозной гангрены.
6. Паравазальная новокаиновая блокада бедренных сосудов для снятия спазма артерий и коллатеральных вен. Тромболитическая терапия. Инфузия препаратов, улучшающих реологические свойства крови (пентоксифиллин, трентал), применение прямых антикоагулянтов (фраксипарин), нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак, ортофен, нимулид). При эмбологенном флотирующем тромбе – постановка «кава-фильтра» или тромбэктомия из подвздошной или нижней полой вены. Фасциотомия.
7. Венозная гангрена.
8. Пациенты, перенесшие илеофеморальный флеботромбоз, находятся под наблюдением хирурга по месту жительства. Два раза в год – необходима госпитализация в отделение хирургии сосудов для планового консервативного лечения.
9. Ношение компрессионного трикотажа. Применение препаратов из группы флеботоников. Избегать длительного пребывания в функционально невыгодном положении тела.
10. Пожилой возраст пациента, онкологический характер фонового заболевания, локализация ранее перенесенной операции: на нижнем этаже брюшной полости, на предстательной железе, органах таза, позвоночнике, тазобедренных суставах, особенно с длительным пребыванием больного после операции на постельном режиме, при дегидратации, интоксикации, парезе кишечника.
11. Факторы риска и важнейшие меры профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Факторы риска ССЗ:
1. Первичные, или внешние:
- курение;
- злоупотребление алкоголем;
- нерациональное питание;
- употребление наркотиков;
- гиподинамия;
- психоэмоциональный стресс.
2. Вторичные, или внутренние:
- сахарный диабет;
- артериальная гипертензия;
- гиперхолестеринемия;
- аллергия;
- иммунодефицит.
Профилактика ССЗ:
1. Просвещение широкой общественности, медицинских работников, а также сотрудников государственных учреждений всех уровне о необходимости сокращения воздействия факторов риска.
2. Борьба с курением.
3. Занятие физкультурой и спортом.
4. Борьба с избыточным весом.
5. Региональные программы по внедрению здорового образа жизни.
6. Медицинское обеспечение.
7. Обследование населения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 130
1. Субтотальная скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюкс-эзофагит. Желчнокаменная болезнь.
2. а) ЭФГДС; б) эзофагоманометрия; в) внутрипищеводная рН-метрия; г) определение пассажа бария по пищеводу в положении Тренделенбурга.
3. Умеренные признаки ишемии миокарда, рентгенологические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, УЗ-признаки желчно-каменной болезни, калькулезного холецистита.
4. Большая продолжительность заболевания, определенная стабильность, прямая зависимость от качества и количества пищи, зависимость от положения тела, зависимость от физических нагрузок, зависимость от стрессовых ситуаций, появление в конце еды (дисфагия последнего куска), парадоксальная дисфагия. Данные инструментальных методов исследования.
5. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, вне обострения. Характерные рентгенологические признаки: пищевод и кардия желудка без особенностей, газовый пузырь желудка в виде «песочных часов», часть его располагается над уровнем диафрагмы; УЗ-признаки - наличие конкрементов в просвете желчного пузыря.
6. Хирургическое лечение - лапароскопическая фундопликация по Ниссену-Розетти («золотой стандарт»), лапароскопическая холецистэктомия. Лечение, направленное на снижение внутрибрюшного давления, устранение запоров, длительного кашля, борьба с ожирением; средства для уменьшения желудочно-пищеводного рефлюкса, подавление кислотно-пептического фактора желудочного сока, устранения эзофагита и нарушений моторики пищевода; диета; сон с приподнятым изголовьем, ФТЛ.
7. Загрудинная боль, нарушения сердечного ритма вызваны сдавлением стволов блуждающих нервов в пищеводном отверстии диафрагмы желудком, выходящим в грудную полость. Гастроэзофагеальная регургитация и рефлюкс-эзофагит.
8. Больные берутся под диспансерное наблюдение пожизненно. При наличии ремиссии обследование проводится 1 раз в год и включает: Оценку жалоб и физикального статуса. Проведение общего анализа крови и мочи. Профилактические курсы медикаментозной терапии проводятся только по требованию, то есть при возврате симптомов (изжога, срыгивание, чувство жжения за грудиной и др.). Терапия "по требованию" включает прием однократно в 15 часов 20 мг омепразола в течение 2-х недель. Если при данной терапии полностью исчезнут симптомы болезни и не возобновятся в первые 2 недели, то такой больной в дальнейшем обследовании и лечении не нуждается.
9. Снижение веса тела; прекращение курения; спать с приподнятым на 15 см головным концом кровати; не переедать; ужин должен быть не позже; чем за 3 часа до сна; Избегать перед сном употребления горячего и алкоголя.
10. При адекватном лечении и изменении образа жизни симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы можно свести к минимуму.
11. Организация работы хирургического отделения стационара. Показатели оценки деятельности.
В стационарах население получает высококвалифицированную специализированную стационарную медицинскую помощь при наиболее тяжелых заболеваниях, требующих комплексного подхода к диагностике и лечению с использованием новейших медицинских технологий. Срок пребывания больного в стационаре можно разделить на 4 периода. Первый период — от поступления больного до начала обследования — должен быть минимальным (не более суток). Второй период — клинико-диагностических исследований — содержит наибольшие резервы для сокращения сроков пребывания больного в стационаре. Причинами неоправданно длительного пребывания больного на койке часто являются отсутствие преемственности между поликлиникой и стационаром, дублирование диагностических процедур, перегрузка клинико-диагностических подразделений, недостаточная укомплектованность и подготовка кадров. Третий период — лечение больного в стационаре — зависит от квалификации врачей, тактики ведения больных, эффективности средств и методов лечения. Четвертый период — выписка пациента — может быть сокращен при оптимизации организационных приемов (регламентация по дням недели, предварительная подготовка документации и др.).Выделяют показатели, характеризующие:
- обеспеченность населения стационарной помощью;
- нагрузку медицинского персонала;
- материально-техническую и медицинскую оснащенность;
- использование коечного фонда;
качество стационарной медицинской помощи и ее эффективность.
Наиболее важные и информативные показатели:
1.Нагрузка койки:
Число проведенных больными койко-дней
Среднегодовое число коек
Средний уровень показателя – 340 дней (в сельских больницах – 310 дней).
2. Оборот койки:
Число прошедших больных_
Среднегодовое число коек
Прошедшие больные = поступившие + выписанные + умершие
Средний уровень показателя – 17-19 больных (18-22 больных в сельских больницах)
3.Средняя длительность пребывания больного в стационаре:
Число_проведенных _больными_койко-дней
число выбывших больных
выбывшие больные = выписанные +умершие
средний уровень показателя – 16-18 дней (в сельских больницах – 15-19 дней).
4.Больничная летальность:
Число умерших больных * 100
Число выбывших больных
Средний показатель – 1,5%, в хирургических отделениях – 2%.
5.Расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов:
Число диагнозов, подтвердившихся при аутопсии * 100
Общее число умерших больных по данной причине
Анализ показателей производится путем сравнения:
- с аналогичными данными по данной больнице за прошлый год;
- с аналогичными данными по другим больницам;
- с аналогичными республиканскими данными.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 131
1. Острый аппендицит с ретроцекальным ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка. (Особенности кинической картины: Живот мягкий, имеется небольшая болезненность в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный. Болезненность в области треугольника Пти, здесь же определяется ригидность мышц. Симптомы Пастернацкого, Образцова (псоас-симптом) - положительные. Симптомы Ситковского, Воскресенского, Бартомье-Михельсона, Ортнера, Мейо-Робсона отрицательные).
2. Ректальное исследование, УЗИ, КТ, лапароскопия.
3. Имеются воспалительные изменения в периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). При ирригоскопии выявляется R-признак илеоцекальной инвангинации (с-м «двузубца»).
4. Забрюшинное расположение червеобразного отростка первоначально исключает появление перитонеальных симптомов, характерных для острого аппендицита. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями органов забрюшинного клетчаточного пространства – правосторонней почечной коликой, пиелонефритом, карбункулом почки, деструктивным панкреатитом.
5. Основное заболевание: острый аппендицит с ретроцекальным ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка. Осложнение: Механическая кишечная непроходимость. Тонко-толстокишечная (илеоцекальная) инвагинация.
6. Лечебную тактику определяют следующие факторы: срок, прошедший от начала заболевания, наличие или отсутствие перитонита, возраст пациента. Лечебная тактика у взрослых – хирургическое лечение. Показана лапаротомия с резекцией поражённого отдела кишечника. Доступ - срединная лапаротомия. Дезинвагинация методом выдаивания (но не вытягивания) инвагината. Оценка жизнеспособности инвагинированной кишки. Жизнеспособность оценивают по следующим параметрам: цвет, вид брюшины, наличие перистальтики, наличие пульсации сосудов; при некрозе участка кишки необходимы резекция в границах адекватного кровоснабжения кишки, терминальная илеостомия (по показаниям).
7. Механическая кишечная непроходимость. Тонко-толстокишечная (илеоцекальная) инвагинация.
8. После выписки пациенты нуждаются в наблюдении хирурга по месту жительства.
9. Верное и систематическое употребление полезной еды является основным способом предотвращения не только аппендицита, но и множество других болезней органов брюшной полости. Обычная еда, содержащая клетчатые вещества (бобовые, зерновые, овощи, фрукты), значительно предотвращает появление аппендицита. Тем самым, следует уменьшить потребление изделий животного происхождения и сочетать их с молочно-растительными продуктами.
10. Инвагинация чаще всего встречается у детей в возрасте 8-10 месяцев; она составляет у них 40–30% всех случаев непроходимости. Предрасполагающими моментами являются: недавно перенесённое (за 1-24 дня) оперативное вмешательство (особенно у взрослых) на органах брюшной полости (в этом случае практически всегда развивается в тонкой кишке), дизентерия, аденовирусная инфекция, а также все те факторы, которые ведут к усиленной перистальтике и возникновению спазмов. Может принимать хроническое, рецидивирующее течение.
11. Диспансеризация: понятие, задачи. Группы и контингенты диспансерного учета.
Диспансеризация – метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие этих групп населения на учет с целью раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, комплексного лечения заболевших, проведение мероприятий по оздоровлению их условий труда и быта, предупреждению развития и распространения болезней, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности.
По завершению ежегодной диспансеризации выделяют 3 группы:
- здоровые: лица, не предъявляющие жалоб, не имеющие хроническое заболевание в анамнезе, у которых при медицинском обследовании не обнаружено изменений со стороны отдельных органов и систем, результаты лабораторно-диагностических исследований без отклонений от нормы.
- Практически здоровые: лица, имеющие в анамнезе хроническое заболевание, которое не приводит к нарушению функций организма и не влияет на трудоспособность и социальную активность.
- Больные с хроническими заболеваниями:
А) больные в стадии полной компенсации
Б) больные в стадии субкомпенсации
В) больные в стадии декомпенсации
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 132
1. Химический ожог пищевода. Рак легкого.
2. Общеклиническое обследование. Диагностика рака легкого (КТ, МРТ, тонкоигольная аспирационная биопсия, цитология смывов бронхиального дерева, онкомаркеры, диагностика паранеоплатических процессов).
Не следует выполнять гастроскопию – возможна перфорация пищевода.
3. Химический ожог пищевода осложнился желудочно-кишечным кровотечением. Выявлен также периферический рак верхушки легкого – опухоль Панкоста.
4. Хроническая неспецифическая пневмония, абсцесс легкого, туберкулез легких, эмпиема плевры и др.
5. Острый химический ожог пищевода, осложненный желудочно-кишечным кровотечением 1 ст. Периферический рак верхушки легкого (опухоль Панкоста) 4 ст. 4 кл. гр. - T4N2Mx.
Гисто-морфологическая классификация (по Н.А. Краевскому): плоскоклеточный рак - с ороговением и без ороговения (исходит из покровного эпителия бронхов), аденокарцинома - высокодифференцированная и умеренно дифференцированная (исходит из железистых клеток), недифференцированный рак - мелкоклеточный, крупноклеточный, малодифференцированный с элементами плоскоклеточного, железистого, с карциноподобными структурами (исходит из базальных клеток). Клинико-патоморфологическая классификация: периферический рак, центральный рак.
Клиническая классификация:
| Характеристика изменений при раке легкого | Клиническая классификация | Международная классификация |
| Опухоль до 3 см в диаметре, нет метастазов (mts) в лимфатических узлах (л/у) | I стадия | T1,N0,M0 |
| Опухоль 3,1-5 см в диаметре, mts в долевых л/у, одиночные mts в л/у средостения | II стадия | T1,N1,M0 T2,N0,M0 T2,N1,M0 |
| Опухоль 5,1 см и более, может прорастать в смежные анатомические образования, множественные mts в л/у корня легкого, mts в л/у средостения | III стадия | T1,N2,M0 T2,N2,M0 T3,N0,M0 T3,N1,M0 T3,N2,M0 |
| Опухоль больших размеров, прорастающая в соседние органы, множественные mts в л/у средостения своей и противоположной стороны, диссеминация на плевре, гематогенные mts в органы | IV стадия | T4,N1,M0 T4,N2,M0 T4,N2,M1 lym T4,N2,M1 ple T4,N2,M1 oth |
6. Лечение ожога пищевода. Купирование болевого синдрома, антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия и т.д. Нейтрализация химического агента - при ожоге щелочью промывают слабым раствором уксусной (1 часть столового уксуса на 20 частей воды), 1% раствором лимонной или виннокаменной кислоты. При отравлении кислотами - 2% раствор натрия гидрокарбоната, магния окись. Не извлекая зонд, больному дают выпить несколько глотков 5—10% раствора новокаина, а затем слабый раствор нейтрализующих веществ или теплую воду (молоко, сырые яйца). Через 2 дня в желудок - тонкий хлорвиниловый зонд для введения питательных веществ. Если больной в течение 5—7 дней не может начать принимать жидкость через рот, накладывают гастростому. Санация бронхиального дерева. В крайне тяжелых случаях накладывают трахеостому. Раннее и позднее бужирование. Хирургическое лечение.
У больного запущенная форма рака легкого 4 ст. 4 кл. гр., только симптоматическое лечение.
7. Возможные осложнения химических ожогов пищевода. Ранние - острый ожоговый эзофагит, гастрит и перигастрит, желудочно-кишечное кровотечение (как в представленном случае), острый ограниченный или диффузный медиастинит, серозно-фибринозный и гнойный перикардит, плеврит, пневмония, абсцессы легкого, аррозии крупных сосудов средостения. Поздние - рубцовые стриктуры пищевода.
8. При проглатывании уксусной эссенции местные изменения в пищеводе менее выражены, однако из-за отсутствия плотного струпа развивается очень тяжелая интоксикация. Наступает резкое закисление крови и гемолиз эритроцитов (уксусная кислота — гемолитический яд), что влечет за собой развитие гемоглобинурийного нефроза и токсического гепатита с острой почечной и печеночной недостаточностью, как правило, с плохим прогнозом.
9. Паранеопластические синдромы рака легкого: синдром Пьера Мари–Бамбергера (мучительные боли в крупных суставах конечностей, их выраженная припухлость, явления оссифицирующего периостита в области берцовых костей), синдром Шварца–Бартера (выраженная мышечная слабость, устойчивая гипонатриемия, задержка вне- и внутриклеточной жидкости, психические нарушения в виде возбуждения или угнетения с различными неврологическими симптомами), синдром Ламберта–Итона (мышечная слабость в проксимальных отделах нижних конечностей и расстройство функции тазовых органов), синдром Кушинга (повышенная секреция серотонина, АКТГ, АДГ, кальцитонина и ряда других, отложение жира на груди и животе, формирование “лунообразного” лица, нарушение роста волос на голове). Переход опухоли на ствол симпатического ствола вызывает синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм), вызывает нарушение слезоотделения из глаза на стороне поражения; прорастание опухолью нервов плечевого сплетения вызывают плексит.
10. Прогноз неблагоприятный.
11. Несчастные случаи, отравления и травмы: современные тенденции, медико-социальные аспекты, организация медицинской помощи.
Актуальность проблемы травматизма за последние 10-летия выросла, причем особое беспокойство вызывает не просто рост травматизма в России, а то обстоятельство, что отмечается рост травматизма со смертельным исходом, с переходом на инвалидность, с временной утратой трудоспособности. В мире травмы занимают 3 место среди причин смерти, среди молодых людей трудоспособного возраста.
Борьба с травматизмом складывается из 2-х частей: профилактика травматизма и организации травматологической помощи.
Факторы риска:
-социально-экономические условия
-негативные явления в социальной сфере
-отсутствие надлежащих мер профилактики
-поведение детей в быту(неосторожное обращение с приборами)
-игнорирование мер предосторожности при поведение на воде
-ненадлежащее знание вопросов безопасности дорожного движения или их незнание
-низкий культурный уровень населения и т.д
Важное место в организации травматологической помощи занимает амбулаторная травматологическая помощь, поскольку 90-95% пострадавших нуждается в амбулаторном обследовании и лечении. Наиболее рациональной формой организации травм.помощи считаются травмпункты. Оказывается помощь этим больным в травматологических кабинетах взрослых и детских поликлиник. Разница состоит лишь в том,что травмпункты работают круглосуточно, а травматологические кабинеты –в течение времени работы поликлиники.
В их задачи входит:
-оказание помощи при повреждении костей и мягких тканей
-ожогах и отморожениях
-оказание экстренной помощи при тяжелых травмах, направление в стационар
-снятие гипсовых повязок и проведение восстановительного лечения
-долечивание больных с травмами
-профилактика травматизма
Стационарная травматологическая помощь представлена специализированными взрослыми и детскими отделениями, дневными стационарами для детей. В их задачи входит:
- оказание специализированной стационарной помощи детям,
-внедрение современных методов диагностики
-лечение и реабилитация пострадавших
-совершенствование организационных форм и методов работы и т.д
Стационарная помощь составляет 15,4% от всех пострадавших в их числе 33%помощь на детских травматологических койках.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 133
1. Острая обтурационная кишечная непроходимость. Атеросклеротическая окклюзия левой бедренной артерии.
2. Ультразвуковая допплерография – позволяет произвести прямую локацию кровотока с оценкой его характера (магистральный или коллатеральный) и рассчитать лодыжечно-плечевые индексы (ЛПИ), определяемые как отношение артериального систолического давления в передней и / или задней большеберцовой артерии к этому показателю в плечевой артерии. В норме ЛПИ составляет от 1,0 до 1,5 на любом уровне. ЛПИ ниже 1,0 указывает на поражение артерии проксимальнее или в месте измерения. Наиболее информативным является ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Метод одновременно предоставляет информацию об анатомии сосуда и параметрах кровотока и являет собой синтез двух технологий - допплерографии и сканирования в реальном масштабе времени. Наибольшую информацию о характере и протяженности патологического процесса, состоянии коллатералей при тромбозах и эмболиях дает ангиография. Возможно проведение сцинтиграфии, продольной сегментарной реовазографии.
3. Симптом Валя — тимпанический звук при перкуссии над локальным выбуханием передней брюшной стенки. Симптом Шлянге — при осмотре живота выявляется видимая на глаз перистальтика. Этот симптом можно провоцировать, проверяя симптом Склярова.
Симптом Склярова — шум плеска при сотрясении передней брюшной стенки. Симптом Спасокукоцкого — “шум падающих капель”, определяемый при аускультации живота. Симптом Щеткина-Блюмберга — при развитии перитонита. При быстром отнятии кончиков пальцев, придавливающих брюшную стенку, возникает боль. Симптом Обуховской больницы. При низкой кишечной непроходимости определяется “зияние ануса”: палец, вводимый в прямую кишку, не встречает сопротивления сфинктера; ампула прямой кишки пуста. Симптом Цеге-Мантейфеля - при низкой кишечной непроходимости во время очистительной клизмы вводимая в прямую кишку вода изливается наружу, не заполняя толстую кишку из-за наличия препятствия.
4. Необходимо дифференцировать с воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит или болезнь Крона ), с дивертикулезом толстой кишки, уремией, синдромом Рендю–Ослера–Вебера, наличием инородных тел в кишечнике, полипами толстой кишки, метастазами каких-либо других опухолей, саркомой Капоши.
5. Опухоль ректосигмоидного отдела толстой кишки, острая обтурационная кишечная непроходимость. Атеросклеротическая окклюзия левой бедренной артерии, хроническая артериальная недостаточность 3 ст.
6. Левосторонняя гемиколэктомия. Операция Гартмана. Двуствольная колостома.
7. Перитонит.
8. Хирург расценил остаточный стул после клизмы, при которой опорожняются отделы кишечника, расположенные дистальнее уровня непроходимости, как разрешившуюся частичную кишечную непроходимость и вместо проведения экстренной хирургической операции продолжил консервативное лечение.
9. Цвет, пульсация сосудов брыжейки, наличие перистальтики, состояние серозного покрова.
10. Бедренно-подколенное шунтирование.
11.Злокачественные новообразования: современные тенденции, медико-социальные аспекты.
Проблема заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований - одна из наиболее актуальных в современной медицине. Она затрагивает интересы всего человечества. Рак входит в число трех основных причин смерти во всех возрастных группах населения после 5 лет как в экономически развитых, так и в развивающихся странах. По уровню заболеваемости злокачественными новообразованиями среди других стран мира Россия занимает 16 место у мужчин и 28 - у женщин. На современном этапе развития науки борьба с онкологическими заболеваниями складывается из серии мероприятий в области первичной и вторичной профилактики, выявления, диагностики, лечения, последующего диспансерного наблюдения и реабилитации онкологических больных, то есть мероприятий призванных, как сократить число вновь заболевших раком, так и увеличить число длительно и стойко излеченных и возвратить их к активной жизни.
Основной тенденцией в развитии современной клинической онкологии остается стремление к выявлению злокачественных опухолей на раннем этапе их развития, что требует дальнейшего совершенствования методов диагностики. Важность подобного направления исследований вполне понятна, так как только при раннем выявлении злокачественных новообразований соответствующие на сегодняшний день методы лечения могут привести к успеху. Одним из факторов раннего выявления злокачественных новообразований на раннем этапе их возникновения является онкологическая настороженность среди населения и врачей в частности.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 134
1. Жировой панкреонекроз, панкреатогенный ферментативный перитонит.
2. Клинико-анатомические формы: отечный панкреатит (абортивный панкреонекроз), жировой панкреонекроз, геморрагический панкреонекроз, гнойный панкреонекроз. Распространенность некроза: локальное (очаговое) поражение железы, субтотальное поражение железы, тотальное поражение железы. Мелкоочаговый соответствует отечному панкреатиту, крупноочаговый чаще наблюдается при жировом некрозе, субтотальное и тотальное поражение железы — при геморрагическом панкреонекрозе. Течение: абортивное, прогрессирующее. Периоды болезни: гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока; функциональной недостаточности паренхиматозных органов; дистрофических и гнойных осложнений.
3. К механическим причинам относят травму поджелудочной железы, в том числе операционную, все виды окклюзии печеночно-поджелудочной ампулы и панкреатического протока: вколоченный камень, рубцовая стриктура, опухоль, воспалительный отек большого дуоденального сосочка, расстройство функции двенадцатиперстной кишки — дуоденостаз, дуоденальная гипертензия, дуоденально-панкреатический рефлюкс и др. К токсико-аллергическим факторам относят пищевую и лекарственную аллергию, очаги острой или хронической инфекции, алкоголизм, отравления. К нейрогуморальным причинным факторам относят нарушение жирового обмена, системные заболевания сосудов, функциональные заболевания желудка, вторичные нарушения кровообращения в поджелудочной железе, заболевания печени, сердца, беременность и послеродовый период, операции на сердце, легких и других органах.
4. Перфоративная гастродуоденальная язва; острый холецистит; инфаркт кишечника; острая кишечная непроходимость, инфаркт миокарда, почечная колика.
5. Задней стенки желудка в сальниковую сумку.
6. Обширность некротического поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки; эндогенное инфицирование зон некроза микрофлорой желудочно-кишечного тракта; экзогенное инфицирование зон некроза по дренажам и тампонам; нарушение барьерной функции желудочно-кишечного тракта.
7. Парапанкреатический инфильтрат, инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, псевдокисту, панкреатогенный ферментативный асцит-перитонит, инфицированный перитонит, септическую флегмону забрюшинной клетчатки, механическую желтуху, аррозивное кровотечение, внутренние и наружные дигестивные свищи.
8. Создание физиологического покоя поджелудочной железе; антиферментная терапия; детоксикация (управляемая гемодилюция, форсированный диурез, наружное дренирование грудного лимфатического протока, гемо- и лимфосорбция, плазмаферез, перфузия брюшной полости); синдромная терапия гиповолемии и шока; лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания; корригирующая инфузионная терапия (коррекция водно-электролитного баланса, КОС, компенсация энергетических потерь, замещение лимфопотери и плазмафереза); лечение нарушений функций легких, почек, печени и ЦНС; профилактика гнойно-септических осложнений.
9. Лапаротомия, санация брюшной полости, холецистостомия, новокаиновая блокада брыжейки тонкого кишечника, активное дренирование подпеченочного пространства и сальниковой сумки; лапароскопическое дренирование брюшной полости и сальниковой сумки.
10. При своевременном лечении - относительно благоприятный. Исходом может быть формирование ложной кисты поджелудочной железы.
11. Организация стационарной помощи населению.
Стационарная медицинская помощь оказывается в основном при наиболее тяжелых заболеваниях, требующих комплексного подхода к диагностике и лечению, применение наиболее сложных методов обследования и лечения с использованием новейших медицинских технологий, порой очень дорогостоящих, в ряде случаев - оперативного вмешательства, постоянного врачебного наблюдения и интенсивного ухода.
Больничные учреждения в России дифференцируются по различным признакам- типам, категорийности, профильности.
В зависимости от административно- территориального положения больницы делятся на областные(краевые, республиканские) городские, районные, участковые.
По профилю выделяют: многопрофильные стационары и специализированные больницы и диспансеры(туберкулезные, онкологические, психо-неврологические).
По порядку госпитализации выделяют : больницы скорой помощи, больницы для плановой госпитализации и больницы для плановой и общей госпитализации.
Показатели деятельности стационара:
— среднее число занятости койки в году (отношение числа койко-дней к числу
среднегодовых коек, ориентировочный норматив занятости терапевтической койки— 330—340 дней);— средняя длительность пребывания больного на койке (отношение числа койко-дней к числу пролеченных больных); этот показатель рассчитывается понозологическим формам, ориентировочный норматив длительности пребывания натерапевтической койке — 16—18 дней;— оборот койки — функция койки (отношение числа пролеченных больных к числукоек, ориентировочный норматив — 17—20 больных в год).СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 135
1. Диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии справа.
2. Папиллярная микрокарцинома щитовидной железы.
3. Характерная симптоматика, связанная с циклом, отрицательный симптом Прибрама (пальпация в положении стоя и лежа). Гипоэхогенное, без четких контуров, с микрокальцификатами образование в щитовидной железе на УЗИ.
4. Дифференцировать необходимо с раком молочной железы: узловая форма; папиллярный рак (1% всех случаев рака молочной железы) — внутрипротоковое неинвазивное новообразование низкой степени злокачественности; медуллярный рак (5-10%) — чаще большая объемная опухоль со слабой способностью к инвазивному росту, окруженная лимфоцитарным валом; воспалительный (маститоподобный) рак (5-10%) распространяется по лимфатическим сосудам кожи; инфильтрирующий протоковый скиррозный рак (70%) характеризует образование гнезд и тяжей опухолевых клеток, окруженных плотной коллагеновой стромой; болезнь Педжета (рак соска и ареолы молочной железы) (1-2%) — развивается при распространении первичного рака протоков молочной железы в эпидермис.
5. Маммография, УЗИ молочной железы. Тонкоигольная пункционная биопсия.
6. Нет. Больной показано консервативное лечение.
7. Лечение хронических заболеваний женской половой сферы; гормонотерапия – средства, регулирующие деятельность щитовидной железы (при обнаружении сниженной или повышенной функции); оральные контрацептивы (как препараты, регулирующие менструальный цикл); препараты устраняющие влияние эстрогенов на молочную железу — при выраженной гиперэстрогении и выраженном болевом синдроме; препараты прогестерона (прожестожель); Применение андрогенов основано на их слабом антиэстрогенном действии - метилтестостерон по 15-20 мг 1 рд в лютеиновую фазу; пролонгированный андроген - даназол по 100 мг 1 рд. Прогестины назначают в лютеиновую фазу менструального цикла (прогестерон по 20-30 мг в течение 8-9 дней в/м, или прегнин в те же сроки по 10 мг 4-5 раз в день, или оксипрогестерона капронат 250 мг в/м за 12 дней до ожидаемого срока менструации). У многих женщин может быть наличие ановуляторного цикла или недостаточность желтого тела. В таких случаях показано применение тиреоидина по 0.1-0.2 г ежедневно или 0.25% раствор йодида калия по чайной ложке 3 рд (особенно при мастодинии). При нарушении циркадного ритма секреции пролактина эффективно применение L-ДОФА с большими дозами витамина В6 (200-600 мг в день). С целью уменьшения пролиферативных изменений в молочной железе целесообразно также назначение витамина Е по 600Е ежедневно в течение 2 месяцев, витамина А.
8. Больная нуждается в хирургическом лечении – гемитиреоидэктомия с операцией типа Крайля.
9. Патогистологически опухоли щитовидной железы разделяют на три группы: а). Дифференцированные опухоли (папиллярная и фолликулярная карциномы); б) Недифференцированные опухоли (мелко и гигантоклеточный рак); в) Прочие формы (карцинома из клеток Гюртле, эпидермоидная карцинома, фибросаркома). Клинически выделяют 4 стадии течения опухолевого процесса: I стадия — опухоль располагается в одной доле, не выходит за пределы капсулы. II стадия — опухоль занимает всю долю, выходит за пределы капсулы, подвижна. Односторонние метастазы в лимфоузлы шеи. III стадия — опухоль занимает всю железу, спаяна с близлежащими органами, но не прорастает их, малоподвижна. Двусторонние метастазы в лимфоузлы шеи. IV стадия — опухоль прорастает в трахею, пищевод, сосуды, неподвижна. Определяются отдаленные метастазы (в средостение, костную систему, легкие).
10. При своевременной радикальном лечении рака щитовидной железы прогноз благоприятный. Следует учитывать, что мастопатия является предраковым заболеванием, возможна малигнизация, особенного в условиях гипотиреоза.
11. Гинекологическое отделение стационара: показатели оценки деятельности.В стационарах женское население получает высококвалифицированную специализированную стационарную медицинскую помощь при наиболее тяжелых заболеваниях, требующих комплексного подхода к диагностике и лечению с использованием новейших медицинских технологий. Срок пребывания больной в стационаре можно разделить на 4 периода. Первый период — от поступления больной до начала обследования — должен быть минимальным (не более суток). Второй период — клинико-диагностических исследований — содержит наибольшие резервы для сокращения сроков пребывания больной в стационаре. Третий период — лечение больной в стационаре — зависит от квалификации врачей, тактики ведения больных, эффективности средств и методов лечения. Четвертый период — выписка пациентки — может быть сокращен при оптимизации организационных приемов (регламентация по дням недели, предварительная подготовка документации и др.).Показатели оценки деятельности стационара:1.Нагрузка койки:
Число проведенных больными койко-дней
Среднегодовое число коек
Средний уровень показателя – 340 дней (в сельских больницах – 310 дней).
2. Оборот койки:
Число прошедших больных_
Среднегодовое число коек
Прошедшие больные = поступившие + выписанные + умершие
Средний уровень показателя – 17-19 больных (18-22 больных в сельских больницах)
3.Средняя длительность пребывания больного в стационаре:
Число_проведенных _больными_койко-дней
число выбывших больных
выбывшие больные = выписанные +умершие
средний уровень показателя – 16-18 дней (в сельских больницах – 15-19 дней).
4.Больничная летальность:
Число умерших больных * 100
Число выбывших больных
Средний показатель – 1,5%, в хирургических отделениях – 2%.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 333; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!