Эталон ответа к ситуационной задаче № 125
- Синдром артериальной гипертензии 2-й степени, систоло-диастолической, риск 4
- ОКС: впервые возникшая стенокардия (или нестабильная стенокардия II В по Браунвальду;)
- Синдром поражения миокарда
Предварительный диагноз. Основное заболевание: ИБС: острый коронарный синдром
Конкурирующее заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 2-й степени, риск 4 (очень высокий)
1. Дополнительное обследование на догоспитальном этапе: ЭКГ, тропониновый тест.
Дополнительное обследование госпитального этапа: повторная ЭКГ, повторно - тропониновый тест, МВ-КФК, ОАК, ОАМ, МОР, глюкоза крови, липидный спектр плазмы, креатинин, функциональное состояние печени, АЧТВ, МНО и другие показатели свертывающей системы крови, мозговой натрийуретический пептид, ЭХО-КГ, коронароангиография, стресс-тест при выписке.
2. ЭКГ: – соответствует диагнозу ОКС без подъема сегмента ST (признаки ишемии миокарда в области верхушки - перегородки, положительная динамика на повторной ЭКГ). ОАК, ОАМ, глюкоза, КФК-МВ, АЧТВ – норма. Тропониновый тест (исходный и повторный) отрицательны – нет биохимического подтверждения поражения миокарда, что позволяет предположить у пациента нестабильную стенокардию, а не инфаркт миокарда без подъема сегмента ST. Липидный спектр плазмы – Дислипидемия, основной фактор риска атеросклероза. Повышен уровень BNP – подтверждение наличия у пациента сердечной недостаточности. ЭХО-КГ: гипертрофия миокарда, сохраненная систолическая функция, диастолическая дисфункция левого желудочка – характерно для ХСН у больных с артериальной гипертензией. Локальная гипокинезия – подтверждает ишемию миокарда.
|
|
|
3. Дифференциальный диагноз ОКС проводится с некоронарогенными кардиалгиями (миокардит, перикардит, клапанные поражения, кардиопатии, в т.ч. стресс-кардиопатия или синдром Tako-Tsubo, пневмоторакс, ТЭЛА, остеохондроз, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, левосторонний сухой плеврит) и между вариантами ОКС (с подъемом сегмента ST, без подъема сегмента ST, нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда).
4. На основании выделенных клинических синдромов и результатов лабораторно-инструментального обследования клинический диагноз на догоспитальном этапе: основное заболевание: ИБС: острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Конкурирующее заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск 4 (очень высокий). Клинический диагноз на госпитальном этапе: основное заболевание: ИБС: впервые возникшая стенокардия. Атеросклеротический стеноз левой передней нисходящей артерии. Конкурирующее заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск 4 (очень высокий). Осложнение: ХСН I стадия (диастолическая дисфункция), 1 ФК.
|
|
|
5. Неотложная помощь: Аспирин 160 - 325 мг разжевать + клопидогрел 300 мг, нитроспрей или нитроглицерин через каждые 5 минут до 3-х раз под контролем АД, β-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, пропранолол) при отсутствии абсолютных противопоказаний. Если анальгетический эффект нитратов недостаточен – в/в морфин по 2-4 мг с интервалом 15 минут до достижения эффекта или появления побочных эффектов морфина. Гепарин в/в струйно в дозе 70 ЕД на кг (не более 5000 ЕД) либо эноксапарин 1 мг/кг подкожно. Госпитализация в лечебное учреждение, имеющее блок интенсивной терапии для кардиологических больных или специализированное кардиологическое отделение. Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии миокарда (гипертония, сердечная недостаточность, аритмии) и принять меры к их устранению. На госпитальном этапе провести стратификацию риска (с учетом дополнительных данных), принять решение о консервативном ведении пациента, либо об экстренном инвазивном вмешательстве или раннем инвазивном вмешательстве. Пациенту с ОКС без подъема сегмента ST следует проводить лечение гепарином (нефракционированным или низкомолекулярным), аспирином (при необходимости в сочетании с клопидогрелем), β-адреноблокаторами и нитратами. Объем и продолжительность терапии определяются категорией риска. Если при проведении комплексной антиишемической терапии состояние пациента не стабилизируется, целесообразна экстренная КАГ и по ее результатам – процедура реваскуляризации (стентирование коронарной артерии или аортокоронарное шунтирование).
|
|
|
Принципы лечения больных со стабильной ИБС включают немедикаментозные мероприятия: информирование и обучение пациента, индивидуальные рекомендации по питанию, индивидуальные рекомендации по дозированной физической нагрузке, отказ от курения (при необходимости – назначение специального лечения), медикаментозную терапию: препараты, улучшающие прогноз (антитромбоцитарные, β-адреноблокаторы, гиполипидемические средства, ингибиторы АПФ), антиангинальные средства (β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты, миокардиальные цитопротекторы), хирургические методы реваскуляризации миокарда (коронарная ангиопластика, стентирование артерий, атеротомия, коронарное шунтирование).
|
|
|
7. Возможные осложнения: инфаркт миокарда, нарушения ритма и проводимости, сердечная недостаточность.
8. Все больные ИБС (как стабильной стенокардией, так и перенесшие ИМ) должны находиться на диспансерном учете у кардиолога (терапевта). Визиты к врачу осуществляются 1 раз в месяц для больных после ИМ в течение первых 6 месяцев, затем 1 раз в 6-12 месяцев, для больных со стабильной ИБС – 1 раз в 6 – 12 месяцев. Ежегодно проводится ЭКГ, ЭХО-КГ, нагрузочные пробы, исследование липидного профиля. Больные, перенесшие ИМ или пациенты с нестабильной стенокардией после этапа стационарного лечения могут быть направлены в кардиологический санаторий. Аспекты реабилитации: физическая – снижение избыточной массы тела, физические нагрузки в тренирующем режиме; психологическая – групповая психотерапия (коронарный клуб), аутогенная тренировка; рациональное трудоустройство.
9. ИБС (стабильная стенокардия или ИМ) встречается у 2% людей моложе 30 лет. Факторы риска ИБС у молодых: курение, дислипидемия (особенно семейно-наследственные формы гиперхолестеринемии), АГ, сахарный диабет, ожирение, наследственность.
Особенности течения ИБС у пожилых: многососудистое атеросклеротическое поражение коронарных артерий, сочетание атеросклероза коронарных артерий с атеросклерозом периферических артерий, сочетание ИБС с другой патологией (АГ, сахарный диабет, ХСН, ХОБЛ, астма, язвенная болезнь, ДОА и др.). У пожилых пациентов чаще наблюдается не типичная стенокардия, а ее эквиваленты (одышка, аритмии). Инфаркт миокарда нередко дебютирует атипичными вариантами: астматическим, абдоминальным, аритмическим, церебральным, с атипичной локализацией боли.
10. Первичная профилактика атеросклероза и ИБС: У каждого человека старше 20 лет, обратившегося в лечебное учреждение по любому поводу, определяют содержание холестерина. Если общий холестерин выше 5 ммоль/л, определяют развернутый липидный спектр (липопротеиды высокой и низкой плотности, триглицериды), рассчитывают риск фатальных осложнений по шкале SCORE. Если риск <5%, общий холестерин ≥ 5 ммоль/л рекомендуется изменить образ жизни (отказ от курения, гиполипидемическая диета, нормализация физической активности). При снижении холестерина <5ммоль/л контроль осуществляется через 5 лет. Если риск выше 5%, но через 3 месяца после начала мероприятий по изменению образа жизни общий холестерин снижается < 5ммоль/л, контроль осуществляется через год. Если общий холестерин остается выше 5ммоль/л, начинают медикаментозную терапию (обычно статинами). Вторичная профилактика: диета средиземноморского типа, масса тела – целевой уровень ИМТ – 18,5-24,9 кг/м2; оптимизация физической активности, психологическая реабилитация, лечение синдромов тревоги и депрессии, оптимизация обмена глюкозы – целевой уровень Hb AIc в крови <7%, прекращение курения. Медикаментозная терапия: антиагреганты, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, гиполипидемическая терапия (целевой уровень ЛПНП < 2,6 ммоль/л, общего холестерина < 4,5 ммоль/л), лечение АГ, ХСН, нарушений ритма.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 894; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!