Эталон ответа к ситуационной задаче № 122
Синдром висцеральных почечных болей; интоксикационно-воспалительный; дизурических расстройств, острой сосудистой недостаточности; мочевой.
Предварительный диагноз: Хронический пиелонефрит, обострение
1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, МОР, при необходимости – анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам, анализ мочи по Зимницкому. Креатинин, мочевина, электролиты, глюкоза сыворотки крови, С-реактивный белок. Ультразвуковое исследование почек, сцинтиграфия почек, экскреторная урография – при необходимости (после оценки функции почек, в период ремиссии заболевания), ЭКГ
2. В ОАК – увеличение лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Повышение уровня СРБ. Эти данные подтверждают воспалительные синдром.
Нормохромная анемия легкой степени может быть единственным ранним проявлением депрессии костномозового кроветворения при ХПН или преходящей в активной фазе (обострении) пиелонефрита.
ОАМ: Снижение удельной плотности может быть признаком развития канальцевых дисфункций при хроническом пиелонефрите; щелочная реакция мочи – стойкое защелачивание мочи может быть признаком воспалительного процесса.
Лейкоцитурия (пиурия) – нет смысла назначать анализ мочи по Нечипоренко, умеренная протеинурия и микрогематурия в сочетании с бактериурией - типичный мочевой осадок при пиелонефрите.
|
|
|
Анализ мочи по Зимницкому: ДД – 870, НД – 530 (несущественное увеличение НД). Колебания удельной плотности – 7, ни одна порция мочи не имеет удельную плотность более 1020, нарушено соотношения «плотность-объем», что может свидетельствовать о начальных признаках снижения способности к концентрации (гипостенурия).
Сцинграфия. Диагностирован пузырно-лоханочный рефлюкс (возможна аномалия строения мочевыводящей системы); снижение экскреторной функции, что характерно для пиелонефрита.
УЗИ: структурные изменения ЧЛС слева подтверждает наличие хронического процесса.
Посев мочи – наиболее частой этиологической причиной пиелонефрита является E.coli
Глюкоза, электролиты - норма
Расчетный клиренс креатинина и скорость клубочковой фильтрации - норма
4. Хронический пиелонефрит латентного течения по клинической картине сходен с хроническим латентным гломерулонефритом, хроническим неинфекционным тубулоинтерстициальным нефритом, туберкулезом почек. Обострение хронического пиелонефрита следует отличать от острого пиелонефрита, инфекций мочевых путей (цистит, уретрит, пиелит). Дифференциальная диагностика основана на данных анамнеза, выявлении асимметричного поражения почек (УЗИ, сцинтиграфия, экскреторная урография, КТ, МРТ), исследованиях мочевого осадка, бактериологического исследования мочи, оценке функционального состояния почек.
|
|
|
1. На основании выделенных клинических синдромов (висцеральных почечных болей; дизурических расстройств, интоксикационно-воспалительный; острой сосудистой недостаточности; мочевого), данных лабораторного (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нормохромная анемия легкой степени, острофазовые белки воспаления, патологический мочевой осадок, признаки канальцевых дисфункций при сохраненой скорости клубочковой фильтрации) и инструментального (расширение чашечно-лоханочной системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс), данных анамнеза (острый пиелонефрит в детстве, циститы) клинический диагноз:
Основное заболевание: хронический обструктивный пиелонефрит, фаза обострения. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Осложнения: Хроническая болезнь почек II стадии. Острая сосудистая недостаточность.
2. Принципы лечения хронического пиелонефрита в фазе обострения:
Госпитализация в урологическое отделение
Показания к госпитализации при хроническом пиелонефрите:
|
|
|
a. Невозможность приема антибактериальных препаратов внутрь (тошнота, рвота)
b. Артериальная гипертензия
c. Коллапс или шок
d. Гнойный пиелонефрит или обструкция мочевых путей
У данной больной: тошнота, коллапс, признаки обструкции (УЗИ)
Этиологическая терапия (осуществляется после ликвидации обструкции) Амоксициллин/клавуланат в\в 1000/200 мг – 3 раза в день – 5 дней, затем внутрь 500/125 мг 3 раза – 9 – 10 дней или левофлоксацин в/в 500 мг 1 раз в сутки – 5 дней, затем внутрь по 500 мг 1 раз в сутки 9 – 10 дней
Патогенетическая терапия: ликвидация обструкции (стент), миотропные спазмолитики (после нормализации АД)
Синдромноиндивидуализированная терапия: плазмозамещающая и дезинтоксикационная терапия
Режим постельный. Жидкость до 1,5 – 2 литров в сутки дробно
3. ОПН, коллапс, инфекционно-токсический шок, паранефрит.
При хроническом рецидивирующем течении могут развиться ХПН, нормохромная анемия, ренопаренхиматозная АГ.
4. Все больные хроническим пиелонефритом нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении с обследованием каждые 6 месяцев. Необходим контроль АД, концентрационной функции почек, величины клубочковой фильтрации, концентрации электролитов, креатинина, мочевины, показателей общего анализа мочи.
|
|
|
Климатическое лечение специально для больных с пиелонефритом не используют. В период ремиссии больным с достаточной функцией почек и без выраженной АГ может быть показано санаторно-курортное лечение.
9.Особенности течения пиелонефрита у больных пожилого возраста. У лиц пожилого возраста частота инфекций мочевых путей, в том числе старческого пиелонефрита, значительно возрастает из-за наличия осложняющих факторов: гиперплазии предстательной железы у мужчин и снижения уровня эстрогенов в период менопаузы у женщин. Инфекции мочевых путей у лиц пожилого возраста характеризуются рецидивирующим течением. Клиническая картина пиелонефрита у пожилых разнообразна – от малосимптомной или бессимптомно протекающей мочевой инфекции, изолированного интоксикационного синдрома, выраженной анемии до тяжелого бактериально-токсического шока, септицемии, острых нарушений кислотно-основного состояния.
10.Медицинские аспекты первичной профилактики: антенатальная профилактика – лечение заболеваний почек у беременных. В дальнейшем - санация очагов инфекции. Раннее лечение урологических заболеваний. Социальные аспекты первичной профилактики: условия быта, соблюдение гигиенических норм, закаливание, привитие навыков личной гигиены. Профилактика госпитальной уроинфекци (рациональная антибактериальная терапия, уменьшение продолжительности пребывания больного в стационаре, строгая обоснованность инструментальных исследований).
Вторичная профилактика: при рецидивах более 2 раз в полгода - длительная (не менее 6 месяцев профилактическая терапия низкими дозами нитроксалина 100 мг – 4 раза, налидиксовой кислоты 500 мг – 4 раза или фурозидина 100 мг – 3 раза в сутки. В промежутках между курсами антибактериальных средств можно использовать отвары трав.
11. Наиболее важные и информативные показатели:
. 1.Нагрузка койки:
Число проведенных больными койко-дней
Среднегодовое число коек
Средний уровень показателя – 340 дней (в сельских больницах – 310 дней).
2.Оборот койки:
Число прошедших больных_
Среднегодовое число коек
Прошедшие больные = поступившие + выписанные + умершие
Средний уровень показателя – 17-19 больных (18-22 больных в сельских больницах)
3.Средняя длительность пребывания больного в стационаре:
Число_проведенных _больными_койко-дней
число выбывших больных
выбывшие больные = выписанные +умершие
средний уровень показателя – 16-18 дней (в сельских больницах – 15-19 дней).
4.Больничная летальность:
Число умерших больных * 100
Число выбывших больных
Средний показатель – 1,5%, в хирургических отделениях – 2%.
5.Расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов:
Число диагнозов, подтвердившихся при аутопсии * 100
Общее число умерших больных по данной причине
Анализ показателей производится путем сравнения:
- с аналогичными данными по данной больнице за прошлый год;
- с аналогичными данными по другим больницам;
- с аналогичными республиканскими данными.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 320; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!