Эталон ответа к ситуационной задаче № 119
1. Диагноз: Роды 1 преждевременные на 35 неделе. 1 период родов. Дородовое излитие околоплодных вод. Хроническая плацентарная недостаточность: ЗВУР плода 1 степени, хроническая внутриутробная гипоксия плода. Хронический пиелонефрит, обострение. Анемия 1 степени.
Тактика ведения: Роды вести консервативно. Начать антибактериальную, дезинтоксикационную терапию. В родах проводить лечение внутриутробной гипоксии плода.
2. Преждевременные роды необходимо вести бережно, в положении на боку, с применением обезболивания. При прорезывании головки плода - показано проведение эпизиотомии. Ребенка принимают в теплые пеленки.
3. Причиной преждевременных родов в большинстве случаев являются различные инфекционные заболевания матери. В данном случае - обострение хронического пиелонефрита.
4. В данном случае - обострение хронического пиелонефрита. Кроме этого: гипертермия в родах более 37,5С неясной этиологии, все инфекционные заболевания, в т.ч. ОРВИ, безводный период более 12 часов, необследованные беременные, положительные RW, ВИЧ-инфицированные, антенатальная гибель плода.
5. Лейкоцитоз в общем анализе крови со сдвигом формулы «влево», лейкоцитурия, бактериурия.
6. Обострения пиелонефрита во время беременности, несмотря на проводимое лечение, как правило, способствуют преждевременному «старению» плаценты с образованием множественных петрификатов, что приводит к развитию вторичной хронической плацентарной недостаточности. Хроническая плацентарная недостаточность может проявляться развитием только хронической внутриутробной гипоксии плода, а может приводить еще и к формирования задержки внутриутробного развития плода.
|
|
|
7. Учитывая наличие инфекции в мочевыводящих путях, в послеродовом периоде возможно развитие гнойно-септических осложнений: эндометрита, метроэндометрита, перитонита, сепсиса. Поэтому антибактериальная терапия должна начинаться стразу при поступлении в родильный дом антибиотиками широкого спектра действия. Берутся посевы мочи, околоплодных вод, из цервикального канала, после родов - из матки, для дальнейшей коррекции антибактериальной терапии. В послеродовом периоде проводится дезинтоксикационная терапия, сокращающая, антианемическая.
8. Диагноз новорожденного: Недоношенность 1 степени (35 нед.). ЗВУР по гипотрофическому типу. Хроническая внутриутробная гипоксия плода средней степени тяжести. Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза средней степени тяжести. Острый период. Синдром нарушения гемоликвородинамики.
9.Анатомо-физиологические особенности недоношенных детей:
- Малый вес и рост, окружности головы и груди
|
|
|
- Истончение подкожно-жировой клетчатки. Пушковые волосы по всей поверхности кожи
- Тонкая кожа. Выраженная эритема
- Низкое расположение пупочного кольца
- Преобладание мозгового черепа над лицевым
- Мягкие кости черепа
- Открытые большой, малый и добавочный роднички
- Мягкие ушные раковины
- У мальчиков яички не опущены или недоопущены в мошонку, у девочек – большие половые губы не прикрывают малые
10. Тактика ведения недоношенных детей:
- Согреть (кювез или лучистое тепло)
- Обработка теплым маслом, не купать, теплые пеленки
- Недоношенные дети немедленно переводятся из родильного зала в кювез в условия палаты интенсивной терапии
- Щадящий уход, покой, щадящее кормление (зонд, шприц, грудь)
11. Показатели, характеризующие здоровье новорожденного.
а) заболеваемость новорожденного:
Число случаев заболеваний новорожденных
--------------------------------------------------------------------- ---------- * 1000;
Число родившихся живыми
б) смертность новорожденных:
Число умерших новорожденных, всего
--------------------------------------------------- * 1000;
Число родившихся живыми
в) перинатальная смертность:
Число новорожденных, умерших в возрасте 0 – 6 суток + число родившихся
мертвыми
|
|
|
----------------------------------------------------------------------------------------------------- * 1000;
Число родившихся живыми + число родившихся мертвыми
г) мертворождаемость:
Родилось мертвыми в отчетном году
--------------------------------------------------------------- * 1000;
Родилось живыми + мертвыми в отчетном году
Эталон ответа к ситуационной задаче № 120
а) Синдром паренхиматозной желтухи с преобладанием неконъюгированного билирубина: желтушность склер, гипербилирубинемия, нормальный цвет мочи и кала
б) астеновегетативный синдром: слабость, утомляемость, раздражительность, потливость, плохой сон, астеническое телосложение ИМТ = 17, 1 (норма 18 – 24,8)
в) гепатоптоз: размеры печени в норме, нижняя граница легких (высота стояния диафрагмы) опущена , нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, мягкий, безболезненный.
Предварительный диагноз: Хронический криптогенный гепатит? Паренхиматозная желтуха.
1. План дополнительного обследования:
ü Общий анализ крови, ретикулоциты
ü Анализ мочи на уробилин и желчные пигменты
ü Анализ кала на стеркобилин
ü Осмотическая резистентность эритроцитов
ü Печеночные пробы: активность АлТ, АсТ, ЩФ, ГГТП, общий белок и фракции, билирубин крови и его фракции.
|
|
|
ü Маркеры вирусных гепатитов А, В, С.
ü УЗИ печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, селезенки.
ü Консультация генетика
2. У больного гипербилирубинемия с увеличением содержания преимущественно непрямого (неконъюгированного) билирубина. Уровень уробилина в моче и стеркобилина в кале в пределах нормы. Активность ферментов (маркеров цитолиза – АлТ, АсТ и холестаза – ЩФ, ГГТП, уровень желчных кислот) - в пределах нормы. Белковосинтезирующая функция печени не нарушена: уровень общего белка, белковые фракции, А/Г, тимоловая проба – в пределах нормы. ОАК – анемии нет, количество ретикулоцитов в пределах нормы.
У отца и брата пациента имеется умеренная гипербилирубинемия за счет неконъюгированного билирубина. УЗИ органов брюшной полости – без патологии.
3.Дифдиагноз с неконъюгированной гипербилирубинемией при гемолитической желтухе.
| Гемолитическая | С-м Жильбера | |
| Анемия | нормохромная | нет |
| Циркуляторно-гипоксический синдром | есть | нет |
| Спленомегалия | есть | нет |
| Нарушение функции печени | нет | нет |
| Содержание уробилина | повышено | норма |
| Содержание стеркобилина | повышено | норма |
| Осмотическая резистентность эритроцитов | понижена | норма |
| Продолжительность жизни эритроцитов | снижена | норма |
| Основные признаки | Железо-дефицитн. | Нарушение синтеза порфиринов | Анемии при хронических заболеваниях | Талассемии |
| Содержание сывороточного Fe++ | Снижено | Повышено | Норма или снижено | Повышено |
| ОЖСС | Повышена | Снижена | Норма или < | Снижена |
| Содержание ферритина в крови | Снижено | Повышено | Повышено | Повышено |
| Количество ретикулоцитов | Норма | Норма или повышено | Норма или повышено | Повышено |
| Базофильная пунктация эр. | Отсутств. | Имеется | Отсутствует | Имеется |
| К-во сидеробластов и сидероцитов | Снижено | Повышено | Повышено | Повышено |
| Эффект препаратов Fe++ | Имеется | Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует |
3. Клинический диагноз: доброкачественная семейная негемолитическая гипербилирубинемия (синдром Жильбера) или наследственный пигментный гепатоз (синдромом Жильбера)
Синдром Жильбера развивается вследствие генетически обусловленного понижения захвата и конъюгации билирубина; наследуется по аутосомно-доминантному типу.
4. Лечение больных синдромом Жильбера
1. Соблюдение режима труда и отдыха
2. Исключение употребления алкоголя, уменьшение употребления лекарств, инсоляции
3. При обострении синдрома Жильбера рекомендуется назначение фенобарбитала или зиксорина в дозе 30 – 180 мг/сутки в течение 2 – 4 недель (с целью индуцирования синтеза микросомальных ферментов, особенно осуществляющих конъюгацию глюкуронилтрансферазы).
5. Синдром Жильбера – доброкачественный пигментный гепатоз, не приводящий к развити осложнений.
6. Прогноз в отношении жизни благоприятный. Так как синдром Жильбера часто сочетается с дисфункцией желчевыводящих путей, рекомендуется регулярность и дробность питания, ограничение жирной, жаренной, пряной пищи, алкоголя. Не рекомендуются чрезмерные физические нагрузки, силовые виды спорта (борьба, штанга, бокс и др.). При трудоустройстве – исключить контакт с профессиональными вредностями (токсины, излучение, вибрация)
7. Меры первичной и вторичной профилактики генетически обусловленного дефекта захвата и конъюгации билирубина не разработаны (не известны).
8. Временная нетрудоспособность документально оформляется только работающим призывникам, направленным на обследование и лечение медицинской комиссией военного комиссариата. Лечебно-профилактическим учреждением выдается справка произвольной формы, заверенная заведующим отделением. Данная справка выдается на общих основаниях на весь период обследования и лечения и, подобно листку нетрудоспособности, оплачивается в размере 100% среднемесячного заработка призывника.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 379; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!