Эталон ответа к ситуационной задаче № 124
Клинические синдромы и предварительный диагноз.
· Синдром гастродуоденальной (пилородуоденальной) боли - типичная висцеральная боль в подложечной области, основным механизмом которой является повышение давления на стенку органа (повышение внутрипросветного давления). Повышение внутрипросветного давления является следствием длительного закрытия (спазма) привратника, который развивается при продолжительном закислении луковицы ДК в результате истинной гиперпродукции кислоты в желудке, нарушения обратного гастринового механизма или снижения бикарбонатной емкости сока поджелудочной железы. Поэтому, нередко эта боль возникает натощак, через 1,5 - 2 часа после еды, ночью и купируется приемом пищи, антацидов, антисекреторных препаратов.
· Синдром острого кровотечением из верхнего отрезка желудочно-кишечного тракта (рвота «кофейной гущей», мелена - черный дегтеобразный стул).
· Синдром острой сосудистой недостаточности (снижение АД, тахикардия)
1. План дополнительных методов обследования. Общий анализ крови с подсчетом числа ретикулоцитов, общий анализ мочи, фиброэзофагогастроскопия, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, определения уровня амилазы и липазы в крови. Исследование секреторной функции желудка и тест определения инфицированности Helicobacter pilori в стадии ремиссии основного заболевания.
2. Интерпретация лабораторных и инструментальных методов обследования. По данным ФЭГДС у больного имеется язвенные дефект луковицы ДК с признаками медленного истечения крови, рубцово-язвенная деформация луковицы ДК, повышение секреторной деятельности желудка и положительный тест на Helicobacter pilori.
|
|
|
3. После проведения ФЭГДС возникает необходимость в проведение дифференциального диагноза с заболеваниями, при которых наблюдается язвенное повреждение слизистой оболочки верхнего отдела ЖКТ.
Язвенные поражения верхнего отрезка ЖКТ
Симптоматические язвы:
I. Непептические язвы (сифилис, туберкулез).
II. Пептические:
а) Стрессовые язвы (острые, часто поверхностные язвенные повреждения желудка и ДК)
Ø Ожоги, черепно-мозговые травмы, инсульт (геморрагический)
Ø Шок, ХСН, ЛСН, ХПН, печеночная недостаточность
Ø Столбняк, полиомиелит
Б) Лекарственные язвы
Препараты: (НПВП, кортикостероиды, резерпин, кофеин, антикоагулянты)
в) Эндокринные язвы
С-м Золлингера-Эллисона – гастрин - продуцирующая опухоль, которая в 80% расположена в поджелудочной железе.
Гиперпаратиреоз:
г) При других заболеваниях (ХСН, ХПН, цирроз печени, панкреатит,...)
Учитывая молодой возраст пациента, высокие цифры базальной, и относительно невысокие цифры пиковой выработки кислоты, осложнение в виде кровотечения возникает необходимость в проведении дифдиагноза с синдромом Золлингера-Эллисона.
|
|
|
Синдром Золлингера-Эллисона – обусловлен гипергастринемией вследствие продукции гастрина гормонально-активной опухолью (гастриномой). Особенностями данного синдрома являются: множественные язвы, язвы больших размеров, постбульбарные язвы; склонность к развитию осложнений (кровотечения, перфорации, пенетрации); быстрое повторное рецидивирование язвы после лечения; более чем в половине случаев отмечается диарея.
Для верификации диагноза необходимо определение уровня гастрина в сыворотке крови. В норме уровень гастрина в сыворотке крови не превышает 150 пг/мл.
4. Клинический диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, язва луковицы ДК осложненная кровотечением (Forrest Ib). Рубцовая деформация луковицы ДК. Хронический антральный гастрит. Гипотония нижнего пищеводного сфинктера.
· Диагноз поставлен на основании характерных клинических синдромов (пилоро-дуоденальной боли, кровотечения из верхнего отрезка ЖКТ, данных ФЭГДС, повышенной секреторной деятельности желудка и положительного теста на Helicobacter pilori.)
|
|
|
5. Принципы лечения. Алгоритм действий
ü Поместить больного в отделение реанимации и интенсивной терапии (строгий постельный режим, голод). Больного уложить на левый бок, голова опущена на 15 – 300
ü Катетеризация центральной вены для продолжения инфузии жидкостей и гемотрансфузии.
ü Экстренная ЭФГДС (при необходимости каждые 4 – 6 часов). Введение назогастрального зонда.
ü Установить постоянный мочевой катетер для контроля диуреза.
ü Обеспечить мониторинг жизненно важных функций (АД, ЧСС, ЧДД, ЭКГ, насыщение крови кислородом).
ü Регулярно контролировать уровень (Hb, Эр.,Ht, коагулограмму)
ü Определить группу крови и Rh-фактор.
Показания к гемотрансфузии
Ø Средняя и тяжелая степень кровопотери
Ø Рецидивирующее и продолжающее кровотечение
Ø Подготовка к неотложной операции
При легкой степени кровопотери больной не нуждается в гемотрансфузии. Показана гемостатическая терапия.
При кровопотере средней и тяжелой степени тяжести – гемостатическая терапия + плазмозаменяющие растворы (полиглюкин, декстран, рондекс, полифер, рондеферрин, реоглюкин и др.) + переливание компонентов крови.
Гемостатическая терапия
1. Децинон (этамзилат) 12,5 – 2 – 4 мл
2. Антигемофильная плазма 100 – 150 мл
3. Фибриноген 1 – 2 г в 200 – 500 мл физ. р-ра.
4. Соматостатин 250 мкг/ч в/в капельно не менее 48 часов
5. Секретин 12 ЕД/кг в/в капельно!
Антисекреторные препараты
Квамател (ранитидин) 50 мг в/в капельно каждые 6 – 8 часов
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 307; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!