Эталон ответа к ситуационной задаче № 97
1.На основании социального анамнеза (юная первородящая, неработающая, не замужем, беременность нежеланная);
на основании акушерского анамнеза (крупный плод, роды с дородовым излитием околоплодных вод с длительным безводным промежутком, в родах затрудненное выведение плечиков, тяжелая асфиксия новорожденного при рождении- оценка по Апгар 1-2 балла); данных объективного осмотра (снижение реакции на осмотр, снижение спонтанной двигательной активности, диффузной мышечной гипотонией, снижением физиологических рефлексов. Правая ручка приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, пронирована в предплечье, кисть в ладонном сгибании и повернута назад и кнаружи. Шея кажется короткой с большим количеством поперечных складок. Мышечный тонус резко снижен в проксимальных отделах, вследствие чего затруднено отведение плеча, поворот его кнаружи, подъем до горизонтального уровня, сгибание в локтевом суставе и супинация предплечья. При положении ребенка на ладони лицом вниз правая ручка свисает, а левая согнута в локтевом суставе. Кожные покровы бледные с периоральным и акроцианозом, на лице мелкоточечные кровоизлияния, кровоизлияния в склеры глаз. Отмечаются дыхательные расстройства (раздувание крыльев носа, тракции грудины, дыхание затруднено, аритмия дыхания, втяжение межреберных промежутков, живот вздут). Оценка по Сильверману 8-9 баллов. Частота дыхательных движений 72 в 1 минуту. Ребенок находится в «позе лягушки». Тоны сердца глухие. Число сердечных сокращений 100 в 1 минуту: снижение реакции на осмотр, снижение спонтанной двигательной активности, диффузной мышечной гипотонией, снижением физиологических рефлексов. Правая ручка приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, пронирована в предплечье, кисть в ладонном сгибании и повернута назад и кнаружи. Шея кажется короткой с большим количеством поперечных складок. Мышечный тонус резко снижен в проксимальных отделах, вследствие чего затруднено отведение плеча, поворот его кнаружи, подъем до горизонтального уровня, сгибание в локтевом суставе и супинация предплечья. При положении ребенка на ладони лицом вниз правая ручка свисает, а левая согнута в локтевом суставе) выставлен предварительный диагноз: Асфиксия при рождении тяжелой степени. Родовая травма. Паралич Эрба-Дюшена.
|
|
|
2. Алгоритм обследования:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания.
· объективное обследование.
· общеклиническое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи
биохимия крови)
· инструментальное обследование (рентгенография органов грудной клетки, НСГ электромиография)
· дополнительное обследование (люмбальная пункция, определение Ра О2, Ра СО2, Sa О2, КЩС)
|
|
|
· консультации смежных специалистов (окулист, невролог).
3. В общем анализе крови наблюдается полицитемия, характерная для данного возраста ребенка. Общий анализ мочи без патологии, глюкоза крови в пределах нормы. На основании результатов люмбальной пункции можно говорить о субарахноидальном кровоизлиянии, что подтверждают данные УЗИ головного мозга. Данные рентгенографии органов грудной клетки исключают пневмонию, но тем не менее отмечаются признаки гипоксии. Падение сатурации до 89% и РаО2 менее 40 мм Hg говорит о выраженной гипоксемии, показатель рH крови 7.12 говорит о выраженном ацидозе.
4. Дифференциальный диагноз проводят с врожденной пневмонией. Для врожденной пневмонии характерно раннее начало, инфекционный анамнез, воспалительные изменения в анализе крови, подтверждение на рентгенограмме органов грудной клетки, чего в данном случае нет.
5. На основании социального анамнеза (юная первородящая, неработающая, не замужем, беременность нежеланная); на основании акушерского анамнеза (крупный плод, роды с дородовым излитием околоплодных вод с длительным безводным промежутком, в родах затрудненное выведение плечиков, тяжелая асфиксия новорожденного при рождении - оценка по Апгар 1-2 балла); данных объективного осмотра (снижение реакции на осмотр, снижение спонтанной двигательной активности, диффузной мышечной гипотонией, снижением физиологических рефлексов. Правая ручка приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, пронирована в предплечье, кисть в ладонном сгибании и повернута назад и кнаружи. Шея кажется короткой с большим количеством поперечных складок. Мышечный тонус резко снижен в проксимальных отделах, вследствие чего затруднено отведение плеча, поворот его кнаружи, подъем до горизонтального уровня, сгибание в локтевом суставе и супинация предплечья. При положении ребенка на ладони лицом вниз правая ручка свисает, а левая согнута в локтевом суставе.Кожные покровы бледные с периоральным и акроцианозом, на лице мелкоточечные кровоизлияния, кровоизлияния в склеры глаз. Отмечаются дыхательные расстройства (раздувание крыльев носа, тракции грудины, дыхание затруднено, аритмия дыхания, втяжение межреберных промежутков, живот вздут).
|
|
|
Оценка по Сильверману 8-9 баллов. Частота дыхательных движений 72 в 1 минуту. Ребенок находится в «позе лягушки». Тоны сердца глухие. Число сердечных сокращений 100 в 1 минуту: снижение реакции на осмотр, снижение спонтанной двигательной активности, диффузной мышечной гипотонией, снижением физиологических рефлексов. Правая ручка приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, пронирована в предплечье, кисть в ладонном сгибании и повернута назад и кнаружи. Шея кажется короткой с большим количеством поперечных складок. Мышечный тонус резко снижен в проксимальных отделах, вследствие чего затруднено отведение плеча, поворот его кнаружи, подъем до горизонтального уровня, сгибание в локтевом суставе и супинация предплечья. При положении ребенка на ладони лицом вниз правая ручка свисает, а левая согнута в локтевом суставе); на основании лабораторных данных (отсутствие воспалительных изменений в ОАК, в ликворе - данные за субарахноидальное кровоизлияние); на основании инструментальных методов исследования (на рентгенограмме грудной клетки постасфиксические изменения; на НСГ СЭК I-II степени; на электромиографии выявляютя преганглионарные и постганглионарные нарушения; осмотр окулиста - симметричное сужение зрачков, отек на глазном дне) выставлен клинический диагноз: Перинатальное поражение головного и шейного отдела спинного мозга гипоксически-геморрагического генеза, острый период, тяжелое течение в форме синдрома угнетения, паралич Дюшенна-Эрба.
|
|
|
6. Принципы лечения:
Наладить адекватную респираторнаую терапию (восстановление проходимости дыхательных путей, обеспечение оксигенации, респираторная поддержка, оценивать адекватность вентиляции).
Коррекция гемодинамических нарушений (поддержание параметров артериального давления (восполнение дефицита ОЦК физ. раствором 10 мл/кг.час ,допамин 5мкг/(кг. мин на 5% растворе глюкозы внутривенно), 10%раствор глюкозы с электролитами со скоростью 10.0 мл/кг/ч).
Поддержание водно-электролитного баланса, коррекция электролитов (калия и натрия), контроль диуреза
Мониторинг основных параметров жизнедеятельности (биохимических, Sat О2, рО2, рСО2, рН).
Охранительный режим (температурный режим, гигиенический режим, проводить лечебно-диагностические манипуляции по строгим показаниям)
Лечение противогеморрагическое - викасол, дицинон.
Инфузионная терапия- 70мл/кг. Учитывая перевод на ИВЛ, АБ терапия (цефалоспорины 1-2 поколения с аминогликозидами (нетромицин).
Кормление парентеральное.
7. Осложнения: паралич диафрагмы, шок, отек мозга, ДВС-синдром, ИВЛ-ассоциированная пневмония
8.Диспансерное наблюдение в условиях поликлиники совместно педиатр, невролог, врач ЛФК. Реабилитация включает в себя ФТЛ, ЛФК, массаж.
9. Профилактика: правильная акушерская тактика при крупном плоде с функциональной оценкой таза и состояния плода.
10. Заболевание характерно для доношенных крупных и гигантских плодов. Течение и прогноз зависит от серьезности и обширности повреждения. У новорожденных с тотальным поражением сплетения исход менее благоприятный. Если начало восстановительных процессов клинически регистрируется через 2 недели, то это благоприятный прогностический признак.
11. Женское население сельской местности обслуживается по тем же принципам, что и городское, но особенности жизни сельского населения требуют создания особой системы организации врачебной помощи.
Особенности оказания медицинской помощи сельскому населению:
1 группа факторов - постоянно действующие: характер сельского труда – сезонность, люди постоянно трудятся на воздухе, с землёй, с животными., особенности отдельных видов сельхозпроизводства – животноводство, полеводство, зерновое хозяйство, большой радиус фронта работ, большие расстояния от места жительства до места работы, характер расселения – малая плотность, разбросанность, следовательно, увеличивается радиус обслуживания
2 группа факторов – временные: более низкая укомплектованность врачами, малое развитие специализированной мед. помощи, недостаточный объём диспансерного наблюдения, недостаточное обеспечение сельских учреждений оборудованием
Особенностью медицинского обслуживания сельского населения является этапность оказания квалифицированной, специализированной и высокоспециализированной медицинской помощь.
Этапы врачебной помощи:
1. Сельский врачебный участок, который объединяет собственно участковую больницу или амбулаторию, ФАП, фельдшерские пункты, фельдшерские здравпункты на предприятиях. Т.е. женщины могут получать доврачебную и врачебную помощь в сельских больницах.
2. Районные медицинские учреждения : ЦРБ, районные больницы. На этом этапе оказывается специализированная медицинская помощь.
3. Областные медицинские учреждения: областная больница с консультативной поликлиникой. На данном этапе оказывается высококвалифицированная медицинская помощь практически по всем специальностям.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 322; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!