Эталон ответа к ситуационной задаче № 35
Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании жалоб на боли в животе (эпигастрии и правом подреберье), схваткообразные, тошноту, отрыжку воздухом, изжогу; данных анамнеза - болен 2 года, когда появились схваткообразные боли в эпигастрии, правом подреберье, возникающие до и после еды, усиливающиеся после нарушения диеты, купируемые спазмолитиками, наблюдается педиатром с диагнозом хронический гастродуоденит, семейный анамнез отягощен: у матери хронический гастрит, у дедушки по линии отца- язвенная болезнь ДПК; данных объективного осмотра – состояние по заболеванию средней степени тяжести за счет болевого абдоминального синдрома, язык обложен белым налетом, болезненность при пальпации в эпигастрии, гастродуоденальной зоне, проекции желчного пузыря, положительные пузырные симптомы, диагноз: Хронический гастродуоденит, период обострения. Дисфункция желчного пузыря по гипертоническому типу.
1. Алгоритм обследования.
УЗИ органов брюшной полости, кал на я/г, цисты лямблий (не менее 5 дней подряд), соскоб на э/б №3, консультация стоматолога.
2. Интерпретация лабораторных и инструментальных методов обследования.
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови без изменений. Фиброгастродуоденоскопия: эрозивный гастродулденит, Неlikobacter положит.
3. Дифференциальный диагноз.
С язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки; с острым, хроническим и калькулезным холециститом (отсутствие температурной реакции, признаков интоксикации, нормальная гемограмма), отсутствие утолщения стенок при УЗ-исследовании и наличия конкремента в полости желчного пузыря или в протоках; с острым аппендицитом – отрицательный симптом Щеткина справа, невоспалительная кровь. Отсутствие выраженной температурной реакции и интоксикации.
|
|
|
4. Клинический диагноз и его обоснование.
На основании данных предварительного диагноза, данных дополнительного исследования: фиброгастродуоденоскопия: эрозивный гастродуоденит, Неlikobacter положит., данные проведенного дифференциального диагноза установлен клинический диагноз:
Основной - хронический гастродуоденит (эрозивный антрум-гастрит, бульбит), ассоциированный с H. Pylori, фаза обострения.
Сопутствующий: Дуоденогастральный рефлюкс. Дисфункция желчного пузыря по гипертоническому типу. Кариес зубов.
5. Лечение (стационарное и амбулаторно-поликлиническое).
Режим полупостельный в период обострения; стол № 1А 5-7 дней, 1 б – 2 недели, 5-й –1 год; спазмолитики - но-шпа 2% - 2 мл в/м (0,04г - 1таб 3 раза в день); прокинетики: мотилиум, церукал-2-3 раза в день; антациды: альмагель, маалокс, фосфалюгель; антисекреторные: ингибиторы протоновой помпы (омез, нексиум), Н2-блокаторы (квамател, роксатидин); антихеликобактерная терапия: антибактериальные препараты (амоксициллин + кларитромицин) и антисекреторный препарат (омез); репаранты: актовегин, солкосерил в\м; желчегонные не ранее двух недель после эпителизации эрозий; холеретики - аллохол 0,2 (по 1 т. 3 раза в день после еды), хологон по 1 кап. 3 раза в день 3-4 недели; физиотерапия: электрофорез с новокаином, ультразвук, тепловые процедуры – озокерит; ЛФК (после купирования болевого синдрома).
|
|
|
6. Осложнение основного заболевания.
Язвенная болезнь желудка и ДПК.
7. Диспансеризация и реабилитация.
Через 1 месяц после выписки контрольная ЭФГДС + исследование на Н.р. с целью контроля лечения, соблюдение диеты, весной и осенью проводится противорецидивное лечение (антацидные и антисекреторные препараты), фитотерапия (желудочный, желчегонный сборы), проведение тюбажей - 2 раза в неделю 1-1,5 мес, курсы мин.воды 1 месяц 2 раза в год ( Смирновская, Славяновская, Ессентуки, Боржоми), ФТЛ, санация хронической инфекции.
8. Профилактика.
Противорецидивное лечение – антихеликобактерная терапия после неудачной попытки эрадикации, усиление резистентности макроорганизма (поливитамины, биостимуляторы, фитотерапия), санаторно-курортное лечение в период ремиссии.
|
|
|
9. Организация работы врача-педиатра в стационаре.
Непосредственное лечение больных в стационаре ведут врачи-педиатры. Ежедневно педиатр отделения получает информацию от ночного дежурного медицинского персонала о состоянии больных и происшедших в их здоровье изменениях, о вновь поступивших больных, знакомится с результатами лабораторных, рентгенологических и других исследований, проводит обход больных.
Врачебные назначения, включая указания о диете, записываются в историю болезни. У постели больного педиатр проверяет выполнение ранее данных им назначений. После обхода врач приступает к выполнению лечебных и диагностических манипуляций. После этого врачи заполняют историю болезни курируемых больных.
При выписке больных педиатр составляет эпикриз краткое заключение о течении заболевания и состоянии к моменту выписки. С историей болезни выписках, а также умерших педиатр знакомит заведующего отделением.
В ночное время наряду со средним медицинским персоналом дежурят врачи. Дежурства организуются либо одним врачом по больнице небольшой мощности, либо по крупным профильным отделениям, например, одни дежурный врач для отделений терапевтического профиля, одни – для отделений хирургического профиля.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 513; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!