Эталон ответа к ситуационной задаче № 33
1. На основании жалоб (на сухой, приступообразный кашель и приступ удушья, затрудненный выдох), анамнеза заболевания (болеет в течение 3-х дней, когда у мальчика появился насморк, сухой кашель и повысилась температура до 37,1° С, в лечении – в нос капли «Пиносол», «Антигриппин», обильное питье (настой трав – грудной сбор, апельсиновый, грейпфруктовый сок), без эффекта, вечером появился кашель, ночью возник приступ удушья. Вышеописанные приступы удушья появились впервые), на основании объективных данных (самочувствие страдает за счет одышки, затруднения носового дыхания, слабости. Настроение подавленное. В контакт вступает неохотно. Температура тела на ощупь нормальная. Слизистая оболочка носа отечна, бледная. Периферические л/у не увеличены. Носовое дыхание умеренно затруднено, прозрачные водянистые выделения из носа в умеренном количестве. Грудная клетка эмфизематозно изменена. Эпигастральный угол тупой. Над- и подключичные ямки сглажены. При перкуссии границы легких расширены, над лёгкими симметрично с обеих сторон – коробочный звук. Аускультативно над всей поверхностью лёгких дыхание ослабленное везикулярное, выслушиваются сухие, свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном дыхании. Частота дыханий – 28 в 1 минуту. Пульс ритмичный-100 в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения. Соотношение ЧД:ЧСС= 1:3,5. Абсолютная тупость сердца уменьшена в размерах, относительная - не изменена). Учитывая данные семейного анамнеза (у отца – аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, сенсибилизация к шерсти кошек и собак, у сестры - пищевая аллергия), аллергоанамнеза (с 2-х месяцев проявления экссудативно-катарального диатеза, детской экземы. С 6-ти лет у ребенка летне-осенний поллиноз, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, при обследовании выявлена сенсибилизация к домашней пыли, пыльце амброзии и полыни, к пищевым продуктам, гипоаллергенную диету и быт соблюдает не регулярно) ставится предварительный диагноз: основной - Бронхиальная астма, впервые выявленная, фаза обострения, ДН 2 ст., сопутствующий – Аллергический ринит, обострение.
|
|
|
Учитывая жалобы на зудящую сыпь на коже живота, анамнез заболевания (сыпь на коже возникла после употребления большого количества цитрусовых соков), анамнез жизни (на первом году жизни – проявления экссудативно-катарального диатеза, детской экземы), аллергоанамнез (при аллергообследовании выявлена сенсибилизация к пищевым, пыльцевым аллергенам), семейный анамнез (отягощен по аллергически заболеваниям), данные объективного обследования (на коже живота уртикарная сыпь, сопровождается зудом, нарушает самочувствие) ставится сопутствующий диагноз: Пищевая аллергия. Острая крапивница.
|
|
|
Учитывая жалобы на периодически возникающие тошноту и боли в животе, анамнез заболевания (полгода назад отметили ухудшение аппетита, периодически беспокоили боли в животе, стала возникать тошнота после употребления жирной, жареной пищи, ранее не обследовался), учитывая данные семейного анамнеза (у бабушки желчнокаменная болезнь), объективные данные (язык обложен у корня белым налетом, влажный, живот слегка напряжён, чувствителен к пальпации в правом подреберье, в остальных отделах безболезненный, определяются положительные симптомы Кера, Мэрфи, Ортнера) необходимо исключить патологию гепатобилиарной зоны.
2. Алгоритм обследования:
· сбор жалоб и анамнеза жизни, анамнеза заболевания, семейного анамнеза, аллергоанамнеза.
· объективное обследование (выявление признаков обструкции, патологии ЖКТ)
· общеклиническое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на МОР, анализ кала на диз. группу, анализ кала на я/глистов, соскоб на э/б № 3)
|
|
|
· дополнительное обследование (биохимический анализ крови – АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, общий билирубин, общий Ig E, ИФА крови для определения инфекционных маркеров – пневмохламидий, пневмомикоплазм, ЦМВ, ВПГ, лямблий, токсокар, маркеры гепатита, аллерген-специфичных АТ класса Ig E; исследование мокроты, кожные пробы – в период ремиссии, рентгенография грудной клетки, пикфлоуметрия ежедневно 2 раза в сутки, спирометрия, тест с физической нагрузкой, тест с ингаляционным бронходилататором, определение Ра О2, Ра СО2, Sa О2, УЗИ органов брюшной полости)
· консультации смежных специалистов (фтизиатра, аллерголога, ЛОР-врача, гастроэнтеролога).
3. В ОАК – эозинофилия – характерна для аллергического процесса или паразитоза, умеренное повышение эритроцитов и гемоглобина может наблюдаться при стрессе и дегидратации, обусловленной дыхательной недостаточностью.
На УЗИ органов брюшной полости признаки гипотонической дисфункции желчевыводящих путей, наличия гиперэхогенного содержимого в жёлчном пузыре (кристаллы солей?).
4. Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы у детей старшего возраста проводят с обструктивным синдромом при аспирации инородных тел, респираторным хламидиозом, респираторным микоплазмозом, туберкулезом, гипервентиляционным синдромом и паническими атаками, дисфункцией голосовых связок, альвеолитами и другими необструктивными заболеваниями легких, другими обструктивными заболеваниями легких, тяжелой деформацией грудной клетки со сдавлением бронхов, застойными пороками сердца, респираторным папилломатозом.
|
|
|
Дифференциальный диагноз при младенческой астме проводят с острым обструктивным бронхитом, муковисцидозом, аспирационным синдромом (при гастроэзофагальном рефлюксе, аспирации инородного тела), первичными иммунодефицитами, врожденными пороками развития, вызывающими сужение интраторакальных дыхательных путей, врожденные пороками сердца, аномалиями развития верхних дыхательных путей, первичной цилиарной дискинезией.
5. Лечение бронхиальной астмы и аллергического ринита должно быть комплексным и включает в себя: проведение элиминационных мероприятий (гипоаллергенный быт, гипоаллергенная диета), фармакотерапия (симптоматическая (купирование приступа) и базисная (противовоспалительная, противоаллергическая, поддерживающая) терапия), аллерген-специфическая иммунотерапия, обучение больных (астма школа).
Купирование приступа:
Повторять с интервалом не менее чем 20 минут, (не более 4 раз в сутки), ингаляции быстродействующих β2-адреномиметиков через дозированный ингалятор, спейсер, небулайзер (дозу растворить в 1-2 мл физиологического раствора): сальбутамол через небулайзер: 1-2 мг при легком приступе, 5 мг при среднетяжелом и тяжелом приступе (дозированный ингалятор: 1 доза – 100 мкг, 1-2 ингаляции до 4 раз в сутки) илифенотерол (беротек) через небулайзер: 0,5-1,0 мл (500-1000 мкг) в зависимости от возраста (дозированный ингалятор: 1 доза – 100 мкг, 1-2 ингаляции до 4 раз в сутки), илиипратропия бромид (атровент) через небулайзер: 0,5-1,0 мл (125-250 мкг) в зависимости от возраста (дозированный ингалятор: 1 доза – 20 мкг по 2-3 ингаляции до 4 раз в сутки) иликомбинированная терапия фенотерол/ипратропия бромид (беродуал) через небулайзер: 0,5-2,0 мл в зависимости от возраста (дозированный ингалятор: по 2 ингаляции до 4 раз в сутки).
При недостаточном эффекте используют системные глюкокортикоиды (преднизолон 1-2 мг/кг/сут) до получения эффекта, за тем в течение 3 - 5 суток.
По достижении клинической стабилизации продолжают применение ингаляционных ß2 – агонистов каждые 3 - 4 часа в течение 24 -48 часов. При тяжелом обострении применяют эуфиллин в/в 0,6-0,8 мг/кг/час.
Средства базисной терапии:
ИГКС (беклометазон: «Беклазон Эко», «Беклазон Эко Легкое дыхание», «Кленил», «Кленил Джет», будесонид: «Пульмикорт» (суспензия и турбухалер), «Бенакорт», «Буденофальк», «Тафен новолайзер», флутиказон: «Фликсотид»),
Аантилейкотриеновые (зафирлукаст: «Аколат», монтелукаст: «Сингулар»),
Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота (кромогликат натрия): «Интал», «Кромоген Легкое дыхание», «Дитек», недокромил натрия: «Тайлед минт»),
Анти IgE препараты (омализумаб: «Ксолар»),
Бронходилататоры длительного действия (салметерол: «Серевент», формотерол «Форадил», «Формотерол Изихейлер»),
Комбинированные препараты (сальмотерол +флутиказон: «Серетид мультидск», формотерол +будесонид: «Симбикорт турбухалер»).
Базисная терапия назначается при впервые установленном диагнозе на срок не менее 3-х месяцев, с регулярной оценкой уровня контроля и изменением объема терапии в соответствии с принципами ступенчатой терапии.
Медикаментозное лечение аллергического ринита: средства базисной терапии (топические стероиды: беклометазон («Альдицин», «Нособек», «Ринокленил»), будесонид («Тафен назаль»), мометазон («Назонекс»), флутиказон («Авамис», «Назорел», «Фликсоназе»), кромоны («Кромегексал», «Кромоглин» и др.) в виде назальных спреев), симптоматическая терапия: топические деконгистанты (сосудосуживающие капли в нос).
Лечение дисфункции желчных путей описано в пункте 7 (диспансерное наблюдение).
6. Легочные: астматический статус, спонтанный пневмоторакс, обширные ателектазы, легочная недостаточность, обтурационная эмфизема легких, перибронхиальный диффузный пневмосклероз.
Внелегочные: легочное сердце, сердечная недостаточность, подкожная эмфизема.
7. Диспансерное наблюдение ребенка с бронхиальной астмой осуществляется до перевода во взрослую поликлинику, с обязательным обучением ребенка и его родителей в «астма школе». Освобождение ребенка от физической культуры и сельскохозяйственных работ. Назначение гипоаллергенных диеты и быта, ведение пищевого дневника, ежедневный контроль ПСВ с записью показателей, ревизия эффективности базисной терапии, достижение контроля над астмой и ремиссии заболевания, закаливание, выявление и лечение хронических очагов инфекции, обследование в аллергологическом кабинете с проведением специфической (в период ремиссии, по показаниям) и неспецифической десенсибилизирующей терапии. Профилактика обострений бронхиальной астмы. Кратность осмотров у пульмонолога и педиатра с проведением лабораторного и инструментального обследования зависит от степени тяжести астмы и уровня контроля, но не реже 2-х раз в год.
Выявление у ребенка дисфункции желчных путей по гипотоническому типу, отягощенный семейный анамнез по желчнокаменной болезни также требует диспансерного наблюдения, которое включает: кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра): в первый год после острого периода - 1 раз в 3 мес., в последующем - 1 раз 6 мес., консультации других специалистов - по показаниям. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении: общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глистов и цисты лямблий, 3-кратно, УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Дополнительные исследования по показаниям (белок и фракции, билирубин и фракции, АЛТ и АСТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, холестерин, амилаза, сахар крови, антитела к лямблиям, ФЭГДС).
Перечень лечебных мероприятий: а) режим: регулирование физической нагрузки (подготовительная группа по физкультуре, ЛФК), психоэмоциональный покой, закаливание; б) диета № 5 с ограничением жирных блюд, экстрактивных веществ, важен регулярный прием пищи, избегать переедания, еды всухомятку. При гипотонических и гипокинетических формах дисфункции показаны пищевые продукты, оказывающие желчегонное действие (растительные масла, сливки, сметана, яйцо), а также употребление достаточного количества фруктов и овощей, черного хлеба с целью рефлекторной стимуляции функции кишечника и желчного пузыря – по переносимости, с учетом пищевой аллергии.
в) противорецедивное лечение (2-3 курса в год): курсовое применение (10 дней) гепатопротекторов с желчегонным эффектом: («Хофитол», «Гепабене», «Карсил» и др.), холекинетиков (магния сульфат, оливковое масло, ксилит и др.), за тем прием минеральной воды (лечебные или лечебно-столовые) 3 раза в день за 20 минут еды в тёплом виде по 100 мл, 1 месяц, тюбажи по Демьянову 1 раз в нед. № 5-7 при гипотонической форме с минеральной водой Ессентуки №17, Джермук 100-200 мл, а также 25-33% раствором магния сульфата 20-50 мл, 10-20% раствором сорбита или ксилита 50-100 мл, фитотерапия: тонизирующие (женьшень, элеуторококк, лимонник) 1-2-3 раза в день до 3 недели, желчегонные травы (аир болотный, бессмертник, мята перечная, одуванчик, тысячелистник, тмин обыкновенный, вахта трехлистная, береза бородавчатая и пушистая), 10 дней каждого месяца 3 месяца подряд (или непрерывно 3 недели), лечение в местных и бальнеосанаториях. Снятие с диспансерного учета через 3 года при отсутствии обострений и изменений при УЗИ желчного пузыря.
8. Профилактика бронхиальной астмы – это система комплексных мер, направленная на предупреждение возникновения заболевания, предупреждение обострения болезни у тех, кто ее уже имеет, а также уменьшение неблагоприятных последствий заболевания. Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику.
Первичная профилактиканаправлена на лиц группы риска и предусматривает предотвращение у них аллергической сенсибилизации.
Вторичная профилактика - это профилактика бронхиальной астмы у детей с отягощенным аллергоанамнезом, и/или имеющих другие аллергические заболевания.
Третичная профилактика направлена на улучшение контроля БА и уменьшение потребности в медикаментозной терапии путем устранения факторов риска неблагоприятного течения заболевания.
9. У детей грудного и раннего возраста диагностика бронхиальной астмы, аллергического ринита затруднена, т.к. часто протекает на фоне повышения температуры тела до субфебрильных цифр и часто ставят ошибочный диагноз: ОРИ, острый ринит, обструктивный бронхит (или бронхиолит). Дети этого возраста не могут четко выполнять команды, поэтому трудно оценить степень обструкции дополнительными методами исследования (пикфлоуметрия, спирометрия).
10. В современной литературе существует более ста определений и подходов к понятию «здоровье». Имеющиеся в литературе подходы к определению понятия «здоровье» можно классифицировать следующим образом:
1) здоровье – это отсутствие болезней;
2) здоровье и норма – понятия тождественные;
3) здоровье как единство морфологических, психоэмоциональных и социально-экономических констант.
Отправным пунктом для медико-социальной интерпритации здоровья является определение, принятое ВОЗ: «Здоровье является состоянием полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов».
В медико-социальных исследованиях группового здоровья, здоровья населения (в том числе и здоровья детей) и общественного здоровья традиционно принято использовать следующие индикаторы:
1. Смертность. Здоровье населения (детей) характеризует не только уровень смертности, но и ее структура.
2. Заболеваемость - показатель, характеризующий распространенность, структуру и динамику зарегистрированных болезней среди детей и служащий одним из критериев оценки работы врача, медицинского учреждения, или это совокупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые в данном году выявленных заболеваний.
3. Инвалидность – это стойкое длительное нарушение трудоспособности, либо её значительное ограничение, вызванное хроническим заболеванием, травмой или патологическим состоянием.
4. Физическое развитие – комплекс морфологических и функциональных свойств организма, определяющих массу, плотность, форму тела, структурно-механические качества и выражающиеся запасом его физических сил.
Основные признаки физического развития:
4. Антропометрические:
· соматометрические – размеры тела и его частей
· остеометрические – размеры скелета и его частей
· краниометрические – размеры черепа
5. Антропоскопические, основанные на описании тела в целом и отдельных его частей
6. Физиометрические признаки, т.е. признаки, определяющие физиологическое состояние, функциональные возможности организма.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 654; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!