Эталон ответа к ситуационной задаче № 38
1. На основании жалоб (на постоянный кашель по утрам с выделением умеренного количества слизисто-гнойной мокроты, периодические подъемы температуры до 38° С, слабость, повышенную утомляемость), анамнеза заболевания (в 1 год перенес затяжную полисегментарную левостороннюю пневмонию, в последующем 3 раза болел пневмонией с локализацией в нижней доле левого легкого, на протяжении последних 2 лет отмечался кашель по утрам с отделением умеренного количества слизисто-гнойной мокроты, ранее не обследован), учитывая данные анамнеза жизни (ребенок на первом году жизни перенес рахит – не лечился, часто болеет ОРИ, перенес гнойный отит, бронхит, пневмонии), объективные данные (самочувствие страдает за счет симптомов интоксикации, кожа чистая, бледная, ногти в форме «часовых стекол», грудная клетка уплощена слева, выраженная сосудистая сеть на груди, спине, дыхание 20 в 1 мин. без участия вспомогательной мускулатуры, голосовое дрожание ослаблено в подлопаточной области слева, в легких слева ниже угла лопатки укорочение перкуторного звука, на остальном протяжении обоих легких легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации дыхание жесткое, в области нижней доли левого легкого постоянные мелко- и среднепузырчатые трескучие хрипы, соотношение ЧД:ЧСС=1:4,9, тоны сердца приглушены, выслушивается акцент II тона на легочной артерии, физическое развитие ниже среднего гармоничное) ставится предварительный диагноз: Бронхоэктатическая болезнь, обострение.
|
|
|
2. Алгоритм обследования:
· сбор жалоб и анамнеза жизни, анамнеза заболевания, семейного анамнеза.
· объективное обследование (влажный кашель по утрам, деформация грудной клетки на стороне поражения, изменение фаланг пальцев рук, ногтей, локальное притупление перкуторного звука, локализованные влажные разнокалиберные хрипы, признаки дыхательной недостаточности)
· общеклиническое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на МОР, анализ кала на диз. группу, анализ кала на я/глистов, соскоб на э/б № 3)
· дополнительное обследование (протеинограмма, белки острой фазы (С-реактивный белок, серомукоид, сиаловые кислоты), иммунограмма, посев мокроты на флору и определение чувствительности к антибиотикам, бронхоскопия с биопсией для цитологического исследования, компьютерная томография грудной клетки, по показаниям – бронхография, спирометрия, определение Ра О2, Ра СО2, Sa О2, ЭКГ)
· консультации узких специалистов (фтизиатр, детский хирург, ЛОР-врач, стоматолог, остальные по показаниям).
3. В ОАК – умеренное повышение лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренно повышение СОЭ, что характерно для воспаления бактериальной этиологии.
|
|
|
На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции признаки хронического бронхолегочного процесса в виде локального пневмосклероза и деформации бронхов в нижней доли левого легкого.
4. Бронхоэктатическую болезнь у детей как отдельную нозологическую форму необходимо отличать от бронхоэктазов, являющихся проявлением других заболеваний (муковисцидоз лёгочная форма, синдром Вильямса-Кемпбелла и др. пороки развития ТБД, синдром Картагенера, дефицит альфа-1-антитрипсина, первичные и вторичные (приобретенные) иммунодефициты, аллергический бронхолегочный аспергиллез, туберкулёз лёгких).
5. Лечение детей с бронхоэктатической болезнью должно быть комплексным и направлено на подавление инфекции и восстановление бронхиальной проходимости. Лечебная тактика зависит от активности течения воспалительного процесса и выраженности морфологических изменений.
Режим палатный.
Рациональное питание с добавочным содержанием в диете белка, витаминов (овощные и фруктовые соки).
Антибактериальная терапия назначается с учетом чувствительности, преимущественно парентерально (в/в, в/м), желательно пролонгированного действия (введение 1-2 раза в сутки), продолжительность не менее 14 суток. Целесообразно комбинированное введение (сочетание парентерального и эндобронхиального путей введения – через бронхоскоп и ингаляционно через небулайзер) антибиотиков.
|
|
|
Дезинтоксикационная терапия.
Муколитики (амброксол: «Халиксол», «Амброгексал», «Амбробене», «Лазалван», «Флавомед»; карбоцестиин: «Флюдитек», «Либексин муко»; ацетилцестиин: «АЦЦ», «Флуимуцил») применяют внутрь, ингаляционно (через небулайзер).
Отхаркивающие (средства растительного происхождения – настои, сиропы трав термопсиса, плюща, чабреца, алтея, солодки) применяют внутрь в теплом виде, 4-6 раз в сутки.
Бронхолитики применяют при наличии признаков обструкции. Применяют быстродействующие β2-адреномиметики или антихолинергические средства через дозированный ингалятор, небулайзер (дозу растворить в 1-2 мл физиологического раствора). Сальбутамол через небулайзер – 1-2 мг, через дозированный ингалятор – 1 доза – 100 мкг, илифенотерол (беротек) через небулайзер – 0,5-1,0 мл (500-1000 мкг) в зависимости от возраста, через дозированный ингалятор – 1 доза – 100 мкг, 1-2 ингаляции до 4 раз в сутки, или ипратропия бромид (атровент) через небулайзер – 0,5-1,0 мл (125-250 мкг) в зависимости от возраста, дозированный ингалятор – 1 доза – 20 мкг по 2-3 ингаляции до 4 раз в сутки, иликомбинированная терапия фенотерол/ипратропия бромид (беродуал) через небулайзер – 0,5-2,0 мл в зависимости от возраста, дозированный ингалятор – по 2 ингаляции до 4 раз в сутки.
|
|
|
В последние годы при лечении больных с бронхоэктазами используют в комплексном лечении ИГКС (беклометазон: «Беклазон Эко», «Беклазон Эко Легкое дыхание», «Кленил», «Кленил Джет», будесонид: «Пульмикорт» (суспензия и турбухалер), «Бенакорт», «Буденофальк», «Тафен новолайзер», флутиказон: «Фликсотид»).
Постуральный дренаж с вибрационным массажем в течение 30 минут 2 раза в день до еды, после аэрозолей.
Массаж грудной клетки № -15.
Лечебная физкультура.
ФТЛ: В периоде обострения физиотерапия: микроволновая дециметровая терапия и индуктотермия, лекарственный электрофорез, аэрозольтерапия. В фазе ремиссии – грязе- и бальнеолечение.
Иммунокоррекция (по показаниям).
Витаминотерапия.
Оперативное лечение показано: при локализованных мешотчатых или смешанных бронхоэктазах со стойкой очаговой инфекцией и отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии, угрожающих жизни состояниях, связанных с бронхоэктазами, в частности кровотечения. Объем оперативного вмешательства определяется хирургом.
Санаторно-курортное лечение в период ремиссии.
6. Осложнения: легочное сердце (подострый кардиопульмонального синдром), легочное кровотечение, синдром хронического легочного сердца.
7. Ребенок с диагнозом бронхоэктатическая болезнь должен диспансерно наблюдаться педиатром и пульмонологом до перевода во взрослую поликлинику. Кратность осмотров не менее 2-3 раз в год, и по показаниям. С обязательным лабораторно-инструментальным обследованием, объем диагностических процедур описан в п. 2 (алгоритм обследования). Диспансерное наблюдение включает в себя назначение щадящего режима, подготовительной физкультурной группы, противорецидивных курсов (ЛФК, массаж, ФТЛ, муколитики, отхаркивающие, иммунокоррекция, проведение санационных бронхоскопий), направление на санаторно-курортное лечение.
8. Своевременная диагностика и лечение острых пневмоний, аномалий развития ТБД и наследственных болезней органов дыхания.
9. У детей грудного и раннего возраста возможны первые проявления болезни, которые расцениваются как острая пневмония, бронхиты. Как правило, не отхаркивается гнойная мокрота, нет деформации рудной клетки, фаланг пальцев и изменения ногтей. В основном, бронхоэктатическая болезнь диагностируется после 5-ти-7-ми летнего возраста.
10. К детским дошкольным учреждениям относятся детские ясли, детские сады и детские сады-ясли. Кроме того выделяют детские дошкольные учреждения общего назначения санаторного типа и специального назначения (для детей с нарушением зрения, слуха, речи и интеллекта и т.д.)
Медицинский работник детского дошкольного учреждения:
· проводить осмотр всех вновь поступивших детей
· проводить плановые профилактические осмотры детей, осмотры детей перед прививкам
· осуществлять наблюдение за диспансерной группой больных
· обеспечивает организацию оздоровительных мероприятий
· проводит учет детей, отсутствующих по болезни, изолирует заболевших детей, организует уход за детьми, находившимися в изоляторе, выполняет все мед. назначения и процедуры
· соблюдение сроков реализации, за организацией питания и качеством приготовления пищи
· готовит заявки на медикаменты, бакпрепараты, дезинфекционные средства, мед.инструмент и аппаратуру
· проводит санитарно-просветительную работу среди работников учреждения и родителей
· ведет соответствующую мед. документацию
Медработник школы обязан:
· своевременно организовывать и проводить мед,осмотры школьников
· осуществлять мед.контроль за проведением физического воспитания в школе, а также за режимом учебной работы, трудовым обучением, организацией питания учащихся, за проведением санитарно-гигиентческих и противоэпидемических мероприятий
· проводить амбулаторный прием в школе и оказывать медицинскую помощь нуждающимся
· проводить работу по профилактике травматизма, учету и анализу всех случаев травм.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 394; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!