Растворы для отбеливания нержавеющей стали. 8 страница
протез укреплен: а — коронкой и кольцевым кламмером; б — коронкой и кламмером; в — литой коронкой и вкладкой; г — литой коронкой и вкладкой во вкладке.
Мостовидные протезы при конвергенции и дивергенции опорных зубов.
Вкладки как опорные элементы могут применяться также и тем пациентам, у которых при малом дефекте зубного ряда произошла деформация из-за мезио-ди-стального смещения зубов, именуемая конвергенцией (рис. 29). При этом применяется мостовидный протез с вкладкой во вкладке. Для изготовления такой конструкции в клинике препарируют зуб, не имеющий смещения, под металлическую коронку, а в зубе, смещенном в сторону дефекта, полость для вкладки.
Рис. 29. Дефект зубного ряда до деформации (слева)
и конвергенция зубов (справа).
В лаборатории изготавливают коронку на зуб без смещения и моделируют вкладку на зубе, имеющем смещение. При этом на жевательной поверхности восковой репродукции вкладки формируют полость «ласточкин хвост» для второй вкладки от тела протеза. После замены восковой репродукции вкладки металлом ее припасовывают в полости зуба и снимают слепок, в который переходят вкладка и коронка несмещенного зуба. На модели техник моделирует тело протеза, дистальный конец которого заканчивается вкладкой, соответствующей форме полости во вкладке. После замены металлом тело протеза припаивают к полной металлической коронке, и протез укрепляют на опорных зубах цементом.
|
|
|
Большая точность прилегания вкладки во вкладке достигается, если вкладку в зубе фиксируют цементом, а затем снимают слепок с помощью кольца и эластической массы, заканчивая получением общего слепка со всей челюсти гипсом. На полученной комбинированной модели, где зуб с вкладкой отлит из металла или супергипса, производят вышеописанную операцию дальнейшего изготовления протеза.
Аргументом в пользу такого решения является также сокращение объема препарирования и сохранение зуба недепульпированным, что особенно важно у пациентов с плохим состоянием здоровья. Такой протез часто называют составным или разборным.
С мезиальной поверхности дистально стоящего зуба срезается такое количество тканей, чтобы она была параллельна продольной оси мезиально расположенного зуба. А это в свою очередь, как правило, вызывает необходимость депульпирования. Аналогичная ситуация и при дивергенции опорных зубов; только при этом требуется значительное сошлифовывание дистальной поверхности для создания ее параллельности с продольной осью зуба, мезиально ограничивающего дефект (рис.30, 31).
Кроме вышеупомянутых вкладок в разборных мостовидных протезах в качестве одного из опорных элементов на конвергирующие (дивергирующие) зубы можно применять экваторные коронки, опорно-удерживающие кламмера и др. При изготовлении мостовидного протеза с опорно-удерживающим кламмером наклоненный зуб в зависимости от показаний может быть покрыт коронкой или нет.
|
|
|
При покрытии наклоненного зуба металлической коронкой препарирование его производят без создания параллельности стенок оси наклоненного зуба и второму опорному зубу (стоящему без наклона).
Промежуточную часть протеза моделируют обычным способом (за исключением дополнительного моделирования на коронку наклоненного зуба опорно-удерживающего кламмера). При этом окклюзионную накладку располагают в мезиальной фиссуре, а плечи кламмера — на уровне межевой линии. После замены воска металлом производят припасовку тела протеза к коронкам опорных зубов, склеивание воском и спаивание с коронкой прямо стоящего зуба. Укрепление готового протеза на опорных зубах с помощью цемента осуществляют в определенной последовательности. Вначале устанавливают коронку с цементом на наклонный зуб, затем остальную часть протеза и, не дожидаясь затвердевания цемента, просят пациента сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии.
|
|
|
Рис. 32. Телескопические мостовидные протезы. Показано создание параллельности опорных зубов за счет внутренней коронки (а). Внутренняя коронка и мостовидный протез (б).
При дефекте зубного ряда с наклоненными в его сторону зубами (чаще всего мезиальном наклоне шестых и седьмых) можно применять мостовидные протезы с телескопической системой фиксации (рис. 32, 33). Телескопические коронки состоят из двух частей: первая (внутренняя) должна плотно покрывать наклоненный опорный зуб и быть параллельной второму – мезиально расположенному опорному зубу. Под внутреннюю коронку можно провести для создания параллельности незначительное препарирование. Жевательная поверхность внутренней коронки моделируется в зависимости от величины окклюзионного пространства.
Для исключения функциональной перегрузки наклоненного зуба можно использовать съемный мостовидный протез при мезиальном наклоне нижнего моляра с углом конвергенции опорных зубов свыше 20°. Протез состоит из полной металлической коронки на наклоненном зубе со шлицевыми канавками на щечной и язычной поверхностях, расположенными параллельно продольной оси отвесно стоящего зуба; телескопических коронок на впереди стоящем, не имеющем смещения зубе и промежуточной части протеза, соединенной на одном конце с наружной телескопической коронкой, а на другом — с сочленяющими элементами. Последний представляет собой расширенный опорно-удерживающий кламмер, на внутренних поверхностях плеч которого имеются выступы для соединения со шлицами опорного элемента. Окклюзионная накладка кламмера опирается на наклоненную площадку опорного элемента и восполняет треугольное пространство между жевательной поверхностью опорного зуба и зубами-антагонистами.
|
|
|
Литература
1. Петрикас О.А. Современные щадящие методы исправления дефектов зубного ряда. Ч. 1 (Современные адгезивные технологии: адгезивные мостовидные протезы, понтики, адгезивные шины). Научно-практический журнал «Новое в стоматологии» №5/98(65); стр.65-77.
2. Радлинский С. Адгезивные мостовидные конструкции. журнал «Цент Арт» №2/98; стр. 28-40.
3. Петрикас О.А. Современные щадящие методы исправления дефектов зубных рядов. Ч. 2 (Отбеливание зубов, виниры). Научно-практический журнал «Новое в стоматологии» №6/98(66);стр. 18-48.
Занятие № 10
Тема занятия : Ошибки и осложнения при изготовлении мостовидных протезов.
Цель занятия : изучить ошибки и осложнения возникающие при изготовлении мостовидных протезов.
Контрольные вопросы по теме занятия
I. Врачебные ошибки на этапах изготовления мостовидных протезов.
II. Лабораторные ошибки на этапах изготовления мостовидных протезов.
Содержание занятия
I. Ошибки могут возникать на любом этапе изготовления мостовидных протезов. В зависимости от характера последствий различают:
1) ошибки, не вызывающие клинических осложнений;
2) ошибки, приводящие к обратимым клиническим осложнениям;
3) ошибки, обусловливающие необратимые клинические осложнения (потеря опорного зуба или группы зубов, как опорных, так и антагонирующих, поражение пародонта).
С точки зрения последствий наиболее важен первый, основополагающий врачебный этап составление плана лечения на основе тщательного всестороннего обследования больного и установлении диагноза. На этом этапе возможны:
1) неправильный выбор показаний к изготовлению мостовидных протезов;
2) выбор неправильной конструкции мостовидных протезов;
3) нарушение этапности лечения.
Наиболее частая ошибка – расширение показаний к применению мостовидных протезов при больших дефектах зубных рядов и неправильный выбор количества опорных зубов. Нередко мостовидные протезы изготавливаются при отсутствии четырех боковых зубов (обоих премоляров, первого и второго моляра). В таких случаях может возникнуть функциональная травматическая перегрузка опорных зубов, которая с течением времени приводит к патологическим изменениям в тканях пародонта (нарушению кровообращения, резорбции костной ткани лунок, разрушению периодонта, расширению периодонтальной щели, деструктивным изменениям в нервных волокнах, к поражению пульпы и верхушечного периодонта и др.), расшатыванию и потере зубов. Возможность перегрузки и усугубления тяжелых патологических изменений в тканях пародонта резко возрастает при глубоком снижающемся прикусе и поражении маргинального пародонта. Поэтому при подобных условиях мостовидный протез противопоказан. Лишь в исключительных случаях при одностороннем включенном дефекте зубного ряда (если имеется интактный пародонт опорных зубов, нормальный прикус, искусственные антагонисты в виде съемного протеза) можно применить мостовидный протез. При этом целесообразно моделировать узкую жевательную поверхность промежуточной части мостовидного протеза, а для усиления опор подключить еще и боковой резец.
Серьезной врачебной ошибкой, приводящей к тяжелым осложнениям, является применение мостовидного протеза с опорой на боковой резец и второй премоляр при отсутствии клыка и первого премоляра. В подобных случаях возникает перегрузка опорных зубов, особенно более слабого бокового резца, которая через некоторое время после укрепления мостовидного протеза приводит к патологическим изменениям в тканях пародонта, расшатыванию и потере зубов. Тяжесть патологических изменений и скорость их развития возрастают с увеличением дефекта зубного ряда. Врачебные ошибки при определении количества опорных зубов в мостовидном протезе могут быть связаны также с неправильной оценкой состояния тканей пародонта. Обычно они являются следствием недостаточно внимательного, поверхностного обследования больного. В связи с тем, что при дистрофической форме пародонтоза зубы остаются устойчивыми даже при атрофии костной ткани лунок более чем на 1/2 их длины, при осмотре таких пациентов без рентгенологического исследования нередко допускается неправильная оценка функционального состояния опорных зубов. Этому способствует и отсутствие выраженных воспалительных изменений в мягких тканях десны. В результате в мостовидный протез включается по одному зубу, ограничивающему включенный дефект с мезиальной и дистальной стороны, как при здоровом пародонте. При небольших дефектах зубных рядов после укрепления мостовидных протезов состояние пародонта некоторое время остается компенсированным. Но рано или поздно наступает декомпенсация в результате травматической перегрузки. Последняя приводит к усугублению патологического процесса, ускорению рассасывания костной ткани альвеолярного отростка, расшатыванию зубов и преждевременной их гибели. Декомпенсация и функциональная травматическая перегрузка зубов с тяжелыми последствиями наступают значительно быстрее при замещении больших по протяженности дефектов зубного ряда мостовидными протезами. Неправильная оценка состояния тканей пародонта и связанные с ней ошибки в выборе количества опорных зубов нередко имеют место и при воспалительно-дистрофической форме поражения маргинального пародонта. Для предупреждения подобных ошибок и тяжелых осложнений, связанных с ними, необходимо тщательно обследовать все зубы и окружающие их ткани не только клиническими методами, но и рентгенологически. Зубы с патологической подвижностью III степени и атрофией костной ткани лунок более чем на 1/2 их длины подлежат удалению. При подвижности I-II степени они могут быть сохранены и зашинированы. При определении количества опорных зубов мостовидного протеза целесообразно учитывать состояние опорных тканей зубов не только данной челюсти, но и антагонистов. Много осложнений возникает при нерациональном применении мостовидных протезов у пациентов с патологией окклюзии. Наиболее часто приводит к тяжелым осложнениям применение мостовидных протезов при больших двусторонних дефектах зубных рядов у больных с глубоким снижающимся прикусом. Особенно опасно такое лечение при сочетании глубокого снижающегося прикуса с пародонтозом, зубоальвеолярным удлинением на противоположной челюсти, бруксизмом и другими парафункциями, сопровождающимися смещениями нижней челюсти, а также дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава. Ортопедическое лечение такой патологии мостовидными протезами при отсутствии трех или четырех коренных зубов (премоляров и двух моляров), когда высота прикуса поднимается (восстанавливается) на двух или трех оставшихся зубах с каждой стороны, рано или поздно приведет к усугублению их функциональной травматической перегрузки. В результате этого патологические процессы в тканях пародонта, и особенно резорбция костной ткани альвеолярного отростка, будут катастрофически быстро нарастать, что в свою очередь приведет к внедрению и расшатыванию опорных зубов, дальнейшему снижению высоты прикуса, рецидиву и усугублению этой сложной патологии всей зубочелюстной системы (патология пародонта, жевательных мышц, височно-нижнечелюстных суставов, парестезии, лицевые боли, секреторные расстройства и др.). Второй врачебной ошибкой этого же порядка является применение мостовидных протезов для нормализации соотношения передних зубов при прогеническом прикусе, сочетающемся с глубоким резцовым (обратным) перекрытием. При изготовлении мостовидного протеза в переднем отделе верхней зубной дуги поднимается высота прикуса, а резцы и клыки моделируются с вестибулярным наклоном. Это допустимо лишь при условии, когда высота физиологического покоя позволяет поднять прикус. Протезирование проводится одновременно на всем протяжении зубного ряда, при наличии достаточного количества естественных опорных зубов. Если же в боковых отделах осталось мало опорных зубов, а прикус поднимается на мостовидных протезах на значительную величину, может наступить снижение высоты прикуса в результате перегрузки опорных зубов. При этом передние зубы верхней челюсти окажутся в крайне неблагоприятных условиях. Они будут воспринимать не только чрезмерную по величине, но и ненормальную по направлению окклюзионную нагрузку. Последняя будет передаваться не по оси зубов, а под углом к ней. Горизонтальный компонент силы приведет к вывиху передних верхних зубов и функциональной травматической перегрузке пародонта, особенно вестибулярных стенок лунок. В результате нарушения трофики пародонта произойдет резорбция костной ткани передних стенок лунок этих зубов. Они приобретут патологическую подвижность и отклонятся в сторону губы, что еще больше усилит перегрузку, усугубит патологические изменения в тканях пародонта и ускорит их гибель.
Консольные несъемные протезы можно применять лишь при определенных условиях. Существует целый ряд противопоказаний к их применению, так как несъемные протезы с односторонней опорой могут быть причиной функциональной перегрузки, расшатывания и потери опорных зубов. Перегрузка пародонта опорных зубов при пользовании консольными протезами связана с отрицательным действием рычага (опрокидывающего момента) при вертикальной нагрузке и вращательного момента при действии горизонтальной силы. В результате ненормальной по направлению и чрезмерной по величине нагрузки на опорные зубы в тканях пародонта возникают патологические изменения, приводящие к расшатыванию и потере зубов.
Одна из серьезных врачебных ошибок - неправильное планирование конструкции протеза и расширение показаний к применению цельнолитых мостовидных протезов.
Применение цельнолитых мостовидных протезов при наличии хронического верхушечного периодонтита является грубой врачебной ошибкой, которая может привести к обострению патологического процесса. В этих случаях возникает необходимость снятия таких протезов, что чрезвычайно сложно и болезненно. Изготовление металлокерамических протезов при больших дефектах зубных рядов может привести к отколу фарфора от металлического каркаса. Применение цельнолитых протезов при парадонтозе, особенно в развившейся стадии, весьма рискованно. Если возникнет необходимость удаления одного из опорных зубов, то снятие мостовидного протеза может привести к окончательному расшатыванию и потере второго опорного зуба.
Одним из осложнений при препарировании интактных зубов является травматический пульпит, который может быть следствием: 1) травматического препарирования (плохой режущий инструмент, нецентрированный бор, разболтанный наконечник, непрерывность обработки зуба, сопровождающаяся резким перегревом, а следовательно, ожогом пульпы, отсутствие водяного или воздушного охлаждения, низкая скорость вращения режущего инструмента и др.); 2) травмы пульпы при невозможности клинически правильно судить о топографии пульповой камеры в связи с аномалией размеров, формы, положения зуба в зубном ряду и ранее проведенным (при повторном протезировании) препарированием.
Отдельную группу составляют ошибки, обусловленные препарированием зубов с кариозным поражением твердых тканей, ранее пломбированных или препарированных зубов (в случаях повторного протезирования). Возможны осложнения в виде: вторичного кариеса или некроза твердых тканей зубов под мостовидными протезами. Вторичный кариес может возникнуть при неполном удалении распада твердых тканей, подверженных кариесу, и в тех случаях, когда не проводится ревизия качества пломбы. Некроз пульпы под коронкой может быть следствием использования в качестве опоры зуба, ранее подвергшегося протезированию, без тщательной оценки его жизнеспособности. Нередко у ранее протезированных зубов, не вызывающих субъективных жалоб больных, в различной степени поражена пульпа, о чем свидетельствуют высокие значения, получаемые при электроодонтодиаг-ностике (40—90 мкА). Для предупреждения этого осложнения перед повторным протезированием ранее препарированные зубы необходимо подвергнуть электроодонтодиагностике и в случае необходимости депульпировать.
Причиной вторичного кариеса зубов под мостовидными протезами могут быть и ошибки, не связанные с препарированием: 1) ошибки при фиксации мостовидных протезов (крутой консистенции цемент или цемент средней густоты при большой (излишней) массе ведет к недостаточному осаживанию коронок при фиксации и оголению пришеечной препарированной части зуба); 2) некачественные, широкие коронки как следствие ошибок при снятии слепков (оттяжки) и получении моделей (чрезмерно толстый слой компенсационного лака, нанесение лака на пришеечную зону, гравировка модели и препарированного зуба), некачественное литье, механическое расширение коронки после усадки металла при припасовке на модели.
При препарировании зубов под мостовидные протезы независимо от состояния пульпы общим требованиям является правильное формирование культи протезируемых зубов. Ошибки могут наблюдаться при создании формы и размеров культи опорных зубов.
При чрезмерном укорочении препарируемого зуба в качестве осложнений часто могут наблюдаться расцементировка и плохая фиксация протеза. Возможен также скол керамического покрытия, если при укороченной культе необходимую высоту восстанавливают за счет утолщенного слоя покрытия, а не металлического каркаса.
При недостаточном укорочении культи зуба возникает недостаточность окклюзионного пространства и, следовательно, локальная перегрузка протезированного зуба. При этом можно ожидать развития перегрузки пародонта опорного зуба или зуба-антагониста, либо перелома опорного зуба.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 217; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!