Особенности ухода за больными с ожогами, электротравмой и отморожениями
Основная задача при уходе за этими больными - не допустить развития инфекции в поврежденных зонах. Помимо общей антибиотикотерапии, необходим строгий контроль за зоной повреждения. При открытых методах лечения стерильные простыни на каркасе и под больным меняют ежедневно. Температура под каркасом должна быть 24-25°С. Ее регулируют подключением или отключением отдельных лампочек. Если под струпом появилось нагноение (боль, покраснение кожных покровов, высокая температура), часть струпа снимают и выпускают гнойное содержимое. При закрытом методе лечения перевязки производят редко (один раз в 7-10 дней). Перевязки необходимо делать очень осторожно, не причиняя боли. Предварительно больному вводят обезболивающие средства. Повязку смачивают в ванне со слабым раствором перманганата калия. Учитывая большую потерю жидкости и плазмы через поврежденные участки кожи, этим больным вводят до 3-4 л жидкости (изотонический раствор, 5% раствор глюкозы), плазму, переливают кровь.
Большое внимание обращают на питание. Пища должна быть разнообразной, хорошо приготовленной и высококалорийной. Рекомендуются молочные продукты (кефир, сметана, молоко, сливки, творог), легко усвояемое мясо (курятина, телятина), разнообразные овощи и фрукты.
Учитывая возможность развития контрактур, конечностям придают функционально выгодное положение, что в ряде случаев больные переносят с трудом. Задача медицинской сестры - терпеливо объяснять, для чего больным придается соответствующее положение и какие последствия могут быть при невыполнении предписания врача.
|
|
|
У больных с электротравмой в течение первых суток может наступить остановка дыхания и сердечной деятельности. в связи с этим в реанимационной палате должны быть соответствующие медикаменты и аппаратура для реанимационных мероприятий. Для профилактики отека легких и повышения внутричерепного давления периодически назначают кровопускания, спинномозговые пункции, сердечные и сосудистые средства, глюкозу, длительную кислородотерапию.
При отморожении главной задачей ухода также является предупреждение инфицирования поврежденной зоны. Это достигается путем соблюдения строжайшей асептики, предупреждения инфицирования ран, образующихся после удаления пузырей и некротических тканей. Перевязка, уход за кожей и общий уход проводятся так же, как у больных с ожогами. Всем больным с отморожением необходимо вводить противостолбнячную, а при значительном загрязнении - противогангренозную сыворотку.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Хирургическая инфекция является сложным процессом взаимодействия микробов с организмом с развитием различных местных и общих проявлений инфекции. В зависимости от этиологии (возбудителя) различают острую и хроническую специфическую хирургическую инфекцию.
|
|
|
К острым хирургическим инфекциям относят острую гнойную, анаэробную, гнилостную и острую специфическую инфекции (столбняк, сибирская язва, дифтерия ран). Хроническая хирургическая инфекция - туберкулез, актиномикоз, сифилис.
Острая гнойная инфекция
Острая гнойная инфекция вызывается стафилококками, стрептококками, пневмококками и гонококками, реже - синегнойной, кишечной палочками. В связи с широким применением антибиотиков стафилококковая инфекция заняла первое место, удельный вес стрептококка и пневмококка в развитии гнойной инфекции снизился. Многочисленные исследования и клинические наблюдения свидетельствуют о возросшей устойчивости микроорганизмов, по отношению к антибиотикам, что затрудняет профилактику и лечение гнойных заболеваний. Микробы проникают в организм через «входные ворота» - при нарушении целостности кожи и слизистых оболочек или эндогенным путем - по лимфатическим или кровеносным сосудам. В травмированных тканях возникают благоприятные условия для развития микробов. Острая гнойная инфекция сопровождается местной и общей реакцией организма. Защитная реакция организма реагирует как целостная система. В ней принимают участие прежде всего центральная нервная, эндокринная системы и органы кроветворения. Благодаря фагоцитозу (уничтожения микробов лейкоцитами) предупреждается распространение инфекции в организме, она ограничивается местными проявлениями. Местная воспалительная реакция проявляется пятью признаками: краснотой (гиперемией); отеком; болью; местным повышением температуры и нарушением функции. В результате местной воспалительной реакции происходит ограничение инфекции. Местная лейкоцитарная инфильтрация тканей, затем грануляционная ткань и пиогенная (гноеродная) оболочка препятствуют распространению микробов в организме. Общая реакция организма проявляется высокой температурой тела, ознобом, головной болью, увеличением количества лейкоцитов в крови (лейкоцитоз), нарушением обменных и окислительных процессов. В зависимости от реактивности организма местная воспалительная реакция может быть нормальной (нормергической), повышенной (гиперергической) и пониженной (гипергической). Центральная нервная система регулирует сложные обменные и трофические процессы в организме, в том числе и функцию эндокринной системы, оказывающей влияние на течение воспалительного процесса. Вызывая изменения функции нервной системы (новокаиновые блокады и др.), можно изменить течение воспалительного процесса. Гормоны коры надпочечников уменьшают (кортизон) или усиливают воспалительную реакцию (дезоксикортикостерон).
|
|
|
|
|
|
Общие принципы лечения гнойных заболеваний включают проведение общих и местных лечебных мероприятий. Общее лечение направлено на дезинтоксикацию организма, повышение его защитных сил и нормализацию функции внутренних органов и неразрывно связанных с ними обменных и окислительных процессов. Местное лечение состоит в ограничении воспалительного процесса, уменьшении деструкции тканей и своевременном вскрытии гнойного процесса с целью уменьшения интоксикации и создания достаточного оттока гнойного отделяемого. Большое значение имеет своевременная иммобилизация, борьба с болью и применение антибактериального лечения (антибиотиков, сульфаниламидных препаратов). Из местных гнойных заболеваний часто наблюдаются поражения кожи и подкожной основы.
Наиболее часто встречающиеся местные проявления острой гнойной инфекции.
Фурункул – острое гнойное воспаление сальной железы и волосяного фолликула чаще вызываемое стафилококками. Фурункулы возникают в результате загрязнения кожи, расчесов, ссадин в местах подвергающихся загрязнению и трению, - на лице, шее, предплечье, кисти, спине, ягодицах, в поясничной области. Предрасполагающими моментами могут быть хронические болезни, особенно диабет, анемии, инфекционные заболевания и общее истощение организма, нарушение обмена веществ. Фурункул характеризуется наличием округлого болезненного инфильтрата, располагающегося вокруг волосяного фолликула, несколько выступая над кожей. В центре фурункула вокруг волоса вначале появляется инфильтрат в виде желтоватой точки, затем - участок некротических тканей. Омертвевший волосяной фолликул выступает в центре фурункула в виде беловатого стержня. Кожа над инфильтратом краснеет и становится болезненной. После отторжения стержня воспалительные изменения быстро идут на убыль, образуется небольшая полость, которая заживает вторичным натяжением, заполняясь грануляционной тканью. Общие явления при фурункулах зависят от состояния больного, реактивности организмов и локализации. Особенно тяжелым течением отличаются фурункулы лица, при которых иногда развиваются опасные осложнения (менингит, абсцессы, сепсис и др.).
Лечение . При фурункулах применяют местное и общее лечение. Местное лечение состоит в тщательном туалете кожи - регулярном протирании 70% этиловым спиртом и обработке области фурункула антисептиками группы красителей (растворы бриллиантового зеленого, метиленового синего) или йодофоров (йодонат, йодопирон). Волосы вокруг фурункулов, расположенных на голове, шее, тщательно выстригают. При абсцедировании, появлении некротического стержня производят вскрытие фурункула. в дальнейшем применяют повязки с 10% раствором натрия хлорида. Категорически запрещается выдавливание фурункула в связи с опасностью развития тяжелых септических осложнений. При тяжелом течении фурункула применяют обкалывание антибиотиками растворенными в 0,25% растворе новокаина, назначают внутрь сульфаниламидные препараты, внутримышечно инъекции антибиотиков. Множественное поражение фурункулами называют фурункулезом. Загрязнение кожи и микротравмы предрасполагают к развитию заболевания. Значительную роль в возникновении фурункулов и фурункулеза играет ослабление защитных сил организма вследствие истощающих хронических заболеваний, диабета, авитаминоза и др. Поэтому большое значение имеет лечение основного заболевания и проведение общеукрепляющих мероприятий. Назначают поливитамины, особенно группы В, продукты, богатые витаминами, пивные дрожжи. Рекомендуется ультрафиолетовое облучение. Хороший эффект оказывает аутогемотерапия (см. «Переливание крови). В упорных случаях применяют подкожное введение стафилококковой вакцины или аутовакцины.
Карбункул (Carbunulus) - является острым гнойно-некротическим воспалением нескольких волосяных фолликулов и сильных желез, имеющий сливной характер с развитием обширного инфильтрата и некроза кожи. Возбудителями карбункула являются стафилококки и стрептококки. Карбункулы чаще наблюдаются у лиц пожилого возраста, истощенных больных, при сахарном диабете; локализуются они преимущественно на задней поверхности шеи, на спине и лице. Заболевание характеризуется образованием плотного воспалительного инфильтрата, захватывающего несколько волосяных фолликулов и распространяющегося на глубокие слои кожи. Кожа приобретает характерный багровый цвет, образуются множественные гнойные пустулы, некроз кожи и подкожной основы. Через образовавшиеся отверстия выделяются густой зеленовато-серый гной и некротические массы. В дальнейшем отверстия сливаются и, образуя большой дефект в коже отторгаются гной и омертвевшие участи подкожной клетчатки. Рана постепенно выполняется грануляционной тканью. Больные жалуются на сильную боль в области карбункула, отмечаются общие симптомы гнойной интоксикации - повышение температуры тела до 40°С, общая слабость, головная боль, в тяжелых случаях - озноб, бред и бессознательное состояние. Особенно тяжело протекают карбункулы лица. Нередко тяжелое септическое течение приобретают карбункулы у истощенных больных, при сахарном диабете.
Лечение. Больные карбункулом подлежат срочной госпитализации в хирургические отделения. В первые дни применяют обкалывание вокруг карбункула раствором пенициллина или стрептомицина с 0,25% - 0,55 раствором новокаина облучение ультрафиолетовыми лучами, электрофорез с раствором пенициллина. Поверхность карбункула повторно смазывают раствором бриллиантового зеленого. Для быстрейшего отторжения некротических тканей применяют повязки с 5-15% раствором натрия хлорида, замена которых выполняется по мере высыхания (через 2-4 часа). Назначают лечение антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. При ухудшении состояния больного, нарастании гнойной интоксикации показано хирургическое лечение. Производят крестообразные разрезы через всю толщу карбункула до здоровых тканей с последующим иссечением некротических масс и вскрытием гнойных затеков. Лоскуты кожи несколько отсепаровывают, после чего подводят тампоны. пропитанные растворами антибиотиков.
Абсцесс (Abscessus). Абсцессом, или гнойником, называют ограниченные скопления гноя в тканях или органах. Заболевание вызывается различными 
микроорганизмами, которые проникают в ткани и органы при их повреждении, нарушении целости кожи и слизистых оболочек, а также гематогенным, лимфогенным путями.
Метастатические абсцессы наблюдаются у больных, страдающих фурункулами, карбункулами и другими нагноительными процессами, при понижении сопротивляемости организма, вирулентности микробов или дефектах лечения (позднее вскрытие гнойников и др.). У тяжелых, ослабленных больных при нарушении асептики абсцессы могут возникать после инъекций лекарственных препаратов. При абсцессах вначале образуется ограниченный воспалительный инфильтрат. При локализации абсцесса в подкожной основе в этой стадии при пальпации определяется плотное болезненное уплотнение, кожа постепенно вовлекается в воспалительный процесс. Отмечается гиперемия, отечность кожи и местное повышение температуры. При размягчении инфильтрата и образовании абсцесса характерна флюктуация (зыбление) при пальпации. При глубоком расположении абсцесса диагностика более сложная и основывается на всестороннем клиническом обследовании больных с применением специальных (рентгенологических, лабораторных и др.) методов обследования. Так, для диагностики абсцессов легких большое значение имеет рентгенологическое обследование, абсцессов мозга - неврологическое обследование и т.п. Общими симптомами абсцесса являются ухудшение состояния больного, повышение температуры тела, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При тяжелом течении абсцесса появляются озноб, учащение пульса, одышка, высокие подъемы вечерней температуры со снижением до нормальных цифр утром. Такая температура наблюдается в стадии образования гнойника и называется гнойной или гектической.
Лечение. В стадии инфильтрации применяется консервативное лечение. Назначают антибиотики, сульфамиламидные препараты. При подкожной локализации абсцесса назначают согревающие компрессы, УВЧ, повязки с мазью Вишневского. Хороший эффект оказывает обкалывание растворами новокаина и антибиотиков. Операция состоит в широком вскрытии и опорожнении полости абсцесса. После вскрытия полость абсцесса заживает вторичным натяжением постепенным заполнением ее грануляционной тканью. Применяется местное лечение, как при гнойных ранах. При небольших абсцессах используют закрытый метод лечения пункциями с последующим введением в полость абсцесса антибиотиков.
Флегмона (Phlegmone) - разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств (подкожной, межмышечной, забрюшинной и др.). В отличие от абсцесса при флегмоне процесс не ограничивается, а распространяется по клетчаточным пространствам. Различают поверхностные и глубокие флегмоны. Флегмона может развиваться при попадании под кожу различных химических веществ (скипидар, керосин, бензин и др.). Флегмона является самостоятельным заболеванием, но может быть и осложнением различных гнойных процессов (карбункул, абсцесс, сепсис и др.). При флегмоне вначале отмечается разлитое болезненное уплотнение и припухлость, повышение температуры и покраснение кожи. Состояние больного ухудшается, отмечаются головная боль, высокая температура тела, в тяжелых случаях озноб, резкая общая слабость и другие проявления гнойной интоксикации (лейкоцитоз, повышение РОЭ и др.). После гнойного расплавления подкожной основы определяется флюктуация. Флегмона может осложняться развитием лимфаденита и лимфангоита, тромбофлебита и других заболеваний. Лечение. При флегмонах применяют лечение антибиотиками назначают сухое тепло. При наличии флюктуации проводится вскрытие флегмоны. Операция показана также при тяжелом прогрессирующем течении флегмоны с целью уменьшения гнойной интоксикации. Применяется также общеукрепляющее лечение: витаминотерапия, полноценное питание, сердечно-сосудистые средства и др.
Гидраденит (Hydradenitis). Гидраденитом называется острое гнойное воспаление потовых желез. Локализуется преимущественно в подмышечных областях. Характеризуется развитием плотного болезненного инфильтрата с постепенным размягчением и образованием поверхностного гнойника со скудным отделяемым. Заболевание протекает длительно, нередко принимает упорное течение с частыми рецидивами.
Лечение . Необходим тщательный туалет кожи для предупреждения распространения заболевания. Местно применяют повторное смазывание 70% этиловым спиртом, раствором бриллиантового зеленого, повязки с растворами антибиотиков, фурациллина, общеукрепляющая терапия, новокаиновая блокада с антибиотиками. При абсцедировании показано вскрытие участков с последующей физиотерапией (ультрафиолетовое облучение, соллюкс, УВЧ-терапия).
Рожистое воспаление (Erysipelas). Рожей называется острое воспаление слоев кожи, реже слизистых оболочек, вызванное стрептококком. Стрептококк проникает при повреждениях кожи и слизистых оболочек, чаще при микротравмах; реже рожа возникает эндогенным путем из глубже расположенных гнойных очагов (лимфогенно) или гематогенным путем (сепсис). При роже возникает серозное или серозно-геморрагическое воспаление кожи в области лица, головы, на конечностях, туловище.
Заболевание начинается остро, сопровождаясь высокой температурой тела (39-40°С), ознобом, общей слабостью и головной болью. В области воспаления отмечается сильная боль, отечность и покраснение кожи с четкими границами, местное повышение температуры (эритематозная форма). При буллезной форме рожи происходит образование различной величины пузырьков с серозным или серозно-геморрагическим эксудатом. При распространении заболевания на подкожную клетчатку возникает флегмонозная форма рожистого воспаления, а при развитии омертвения - некротическая форма. Наиболее тяжело протекает так называемая блуждающая, или мигрирующая, форма, при которой процесс переходит с одного участка тела на другой. Рожистое воспаление может осложняться пневмонией, флегмоной, абсцессом, сепсисом. Рожистое воспаление склонно к рецидивам. Необходимо помнить, что рожистое воспаление может передаваться от одного человека другому, поэтому больной с рожистым воспалением должен быть изолирован.
Лечение . Эффективным при роже является применение антибиотиков широкого спектра действия и сульфаниламидных препаратов. Местно хорошие результаты дает ультрафиолетовыми облучение (эритемная доза). С целью предупреждения распространения процесса границы гиперемии обрабатывают раствором бриллиантового зеленого, йодонатом. Влажные повязки и ванны абсолютно противопоказаны! Иногда применяют мазевые повязки (синтомициновая эмульсия, стрептоцидная суспензия, тетрациклиновая мазь и др.) Важна своевременная иммобилизация (создание покоя положением, шинами и т.д.). При флегмонозной и гангренозной роже, помимо описанного лечения, производят вскрытие скоплений гноя, дренирование, некрэктомия. Большое значение имеет тщательный уход, высококалорийная диета с большим содержанием витаминов. Больной изолируется в отдельной палате хирургического гнойного отделения.
Лимфангит (Lymphanqitis). Лимфангитом называется острое воспаление лимфатических сосудов. Заболевание развивается вторично как осложнение различных гнойных процессов. Характерным признаком заболевания является покраснение кожи в виде полос (при стволовом лимфангите - поражении крупных лимфатических сосудов) от первичного очага к регионарным лимфоузлам, или в виде очагов гиперемии без четких границ (при сетчатом, ретикулярном - поражении мелких лимфатических сосудов и капилляров) с той же локализацией. В области полос появляются уплотнение тканей и болезненность. Заболевание сопровождается подъемом температуры, ознобом, головной болью, лейкоцитозом. Лечение. Необходимо ликвидировать основной воспалительный очаг, приводящий к лимфангиту, создать покой, иммобилизировать конечность шиной или гипсовой повязкой. Назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты, местно - повязки с мазью Вишневского.
Лимфаденит (Lymphadenitis) - воспаление лимфатических узлов. Заболевание, так же как и лимфангит, возникает вторично вследствие попадания микробов из местных гнойных очагов (фурункул, флегмона, абсцесс и др.). Микробы могут проникать через небольшие ссадины, царапины и мелкие раны периферических отделов конечности. Так, воспаление паховых лимфоузлов может возникнуть при микротравмах стопы. Заболевание начинается появлением болей в области воспаленных лимфатических узлов, сопровождаемой повышением температуры тела, общей слабостью, головной болью. Лимфатические узлы при пальпации плотные и болезненные, увеличенные, спаянные с кожей. Нередко пальпируются в виде плотного болезненного инфильтрата. При абсцедировании отмечается размягчение, отечность и гиперемия кожи. Лимфадениты часто сопровождаются лимфангитами и являются грозным признаком распространения инфекции. Лечение лимфаденитов требует строгого постельного режима, иммобилизация конечности, если есть необходимость и энергичного лечения первичного гнойного очага (вскрытия, дренирования). Применяют антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламидные препараты, дезинтоксикационное лечение. Вскрытие показано только при гнойном расплавлении (абсцедировании).
Тромбофлебит (Trombophlebitis). Тромбофлебитом называется воспаление стенок вен, почти всегда сопровождающееся (вследствие их разрушения их) образованием тромбов. Воспаление вен часто является осложнением различных острых и хронических инфекционных заболеваний и местных гнойных процессов (карбункул, рожа, флегмона и др.). В патогенезе тромбофлебитов большое значение придается функциональном состоянию венозной системы, реактивности организма и нарушениям сложных процессов свертываемости крови. По клиническому течению различают острые, подострые и хронические тромбофлебиты, по локализации - поверхностные и глубокие. Клиника поверхностных тромбофлебитов характеризуется появлением плотных болезненных уплотнений по ходу вен с гиперемией над ними. Состояние больных ухудшается, отмечается общее недомогание, иногда озноб, высокая температура тела. Чаще заболевание протекает с небольшим повышением температуры. При осмотре в случае поверхностных тромбофлебитов отмечается покраснение кожи, при пальпации - уплотнение стенки вены и различной величины тромбы плотной консистенции. Острый тромбофлебит глубоких вен начинается с боли, повышения температуры до 38,5 - 39°С, иногда сопровождается ознобом.
Лечение. В остром периоде назначают строгий постельный режим, конечности придают возвышенное положение на шине для улучшения венозного оттока и уменьшения болей. Накладывают повязки с мазью Вишневского. Назначают лечение антикоагулянтами непрямого и прямого действия. Лечение обычно начинают с небольших, пробных доз антикоагулянтов, чтобы определить чувственность организма к этим препаратам. Гепарин назначают для лечения главным образом тяжелых тромбофлебитов. Гепарин в организме расщепляется через 6 ч и выводится с мочой. При остром тромбофлебите в первые сутки гепарин назначается в количестве от 25000 до 50000 ЕД с введением через каждые 4-6 ч равномерно распределенными дозами. Лечение антикоагулянтами проводится под строгим контролем свертываемости крови, содержания протромбина и коагулограммы. Обязательно исследование мочи. Противопоказаниями к применению антикоагулянтов непрямого действия являются поражение печени, язвы желудка и кишечника, почечная недостаточность, повышенной артериальное давление, аневризмы, гемофилия, беременность, сепсис, открытые раны, злокачественные новообразования, менструация. Немедленное или преждевременное прекращение приема антикоагулянтов может привести к развитию нового тромбообразования. Дозировку их необходимо снижать постепенно. Рекомендуется раннее оперативное лечение острого тромбофлебита поверхностных вен - иссечение тромбированных вен в стадии затихания процесса. Применение антибиотиков позволяет закрывать рану наглухо и получать заживление первичным натяжением. В первый период острого тромбофлебита (7-10 дней) необходимо соблюдать строгий постельный режим из-за опасности отрыва тромба с последующей эмболией различных органов. После флебэктомии по поводу острого тромбофлебита больной может опускать ноги и ходить через 5-7 дней после операции, при обязательном бинтовании конечности или ношении компрессионного белья. При гнойном тромбофлебите, если клинически имеются признаки гнойного расплавления тромбов с развитием перифлебита, повышением температуры до 39-40°, ознобом, лейкоцитозом, резким сдвигом влево лейкоцитарной формулы, показано хирургическое вмешательство. При гнойном тромбофлебите поверхностных вен перевязывают большую подкожную вену в верхней трети бедра.
Бурсит (Bursitis) - воспаление слизистой сумки сустава. Заболевание возникает в результате механической травмы (травматические бурситы) или вызывается различными микробами (стафилококками, стрептококками и др.). Травматические бурситы чаще всего возникают в области препателлярной и локтевой сумок вследствие постоянной профессиональной травмы. В области плечевого сустава часто отмечается поддельтовидные и акромиальные бурситы. Заболевание характеризуется наличием мягкого эластичного образования округлой формы, расположенного над костными выступами в области суставов. Кожа при серозных бурситах не изменена, болезненность незначительна. При гнойных бурситах определяются симптомы гнойного воспаления. При хронических бурситах происходит фиброзное утолщение стенки слизистой сумки, образование свободных солевых отложений («рисовых тел»). Хронические бурситы называют гигромами. Лечение. Для лечения острых серозных бурситов применяют согревающие компрессы, УВЧ и другие физиопроцедуры. При длительном лечении проводят пункции для удаления выпота и введение антибиотиков. После пункции накладывают давящие повязки, иммобилизируют конечность. При хронических бурситах применяют физиотерапевтические методы (грязелечение, парафин и др.). При безуспешном консервативном лечении показана операция - удаление воспаленной слизистой сумки. При гнойных бурситах показано вскрытие и дренирование воспаленной сумки, лечение антибиотиками. Профилактика бурситов состоит в предупреждении профессионального травматизма и своевременном лечении инфекционных заболеваний.
Гнойный артрит (Arthritis purulenta) - острое гнойное воспаление суставов, возникает в связи с инфицированием во время травмы (ранения, перелома), лимфогенным и гематогенным путями из различных гнойно-воспалительных очагов. Особенно часто гнойные артриты наблюдаются при сепсисе и ранении суставов. Заболевание вызывается стрептококками, стафилококками, пневмококками и другими гноеродными микроорганизмами. При гнойном артрите отмечается резкая боль в суставе, общая слабость, повышение температуры тела. Активные и пассивные движения в суставе невозможны из-за резкой болезненности. Сустав увеличен в объеме, отмечается краснота и отечность кожи, контуры сустава сглажены. При пальпации определяется местное повышение температуры, резкая болезненность и наличие выпота. При значительном накоплении жидкости суставная капсула растягивается, отмечается симптом зыбления (флюктуация). Гнойный артрит может развиваться как осложнение серозного воспаления сустава. Тяжелое поражение всех элементов сустава называется панартритом. При прорыве гноя в окружающие ткани возникают гнойные затеки, развивается параартикулярная флегмона.
Лечение гнойных артритов хирургическое. В ранней стадии заболевания применяют пункции для удаления гнойного эксудата и введение антибиотиков. При отсутствии эффекта проводят артротомию - вскрытие сустава и дренирование. Через дренажи систематически промывают сустав растворами антисептиков и антибиотиков. Сустав иммобилизируют гипсовыми повязками в среднефизиологическом, функционально выгодном положении. Назначают лечение антибиотиками, дезинтоксикационную терапию, витамины, полноценное питание. После излечения гнойного артрита может развиться ограничение движений (контрактура) или полная неподвижность сустава (анкилоз). Для лечения контрактур применяют механотерапию, физиолечение, лечебную физкультуру. При анкилозах восстановление подвижности сустава может быть достигнуто с помощью операции (артропластика).
Остеомиелит (Osteomyelitis) - гнойное воспаление кости и костного мозга. Различают остеомиелит острый и хронический. Выделяют гематогенные и травматические остеомиелиты. Острый остеомиелит длится 2-4 недели, хронический - месяцы и годы. При гематогенном остеомиелите микробы проникают в костный мозг из какого-либо гнойного очага гематогенным путем. Остеомиелит, возникающий при попадании микробов из внешней среды при травме, называют травматическим. В частности, остеомиелит, развивающийся после огнестрельных ранений костей, называется огнестрельным остеомиелитом.
Острый остеомиелит - начинается остро, подобно многим инфекционным заболеваниям. Болеют чаще дети и подростки. Вначале отмечается общая слабость недомогание, озноб. Температура повышается до 39-40°С. Больные жалуются на сильную головную боль, рвоту. Тахикардия. Язык сухой, обложенный. При исследовании крови - высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Боли в пораженной конечности через несколько дней усиливаются, отмечается отечность и гиперемия кожи над пораженной костью. Рентгенологических изменений в кости в острой стадии процесса вначале обнаружить не удается. Лишь на 10-12-й день заболевания появляются линейные наслоения параллельно корковому слою кости (периостит). Лечение. При остром остеомиелите решающее значение имеет своевременное применение антибиотиков и иммобилизация. При тяжелом течении заболевания производят операцию, заключающуюся в разрезе мягких тканей над пораженным участком кости, с последующим рассечением надкостницы и трепанации кости. Антибиотики капельно вводят в полость гнойника под надкостницу путем пункции после предварительного отсасывания гноя. Обязательно производят иммобилизацию конечности. Применяют также дезинтоксикацию, витаминотерапию и др.
Хронический остеомиелит характеризуется образованием секвестров, свищей, часто наличием полостей (каверн) и склерозированием кости. Свищи на коже существуют до тех пор, пока в пораженной кости имеются участки некроза и гнойные полости.
При хроническом остеомиелите свищи периодически закрываются, но через некоторое время вновь возникает сильная боль, появляется припухлость и покраснение кожи и повышение температуры. Вскоре свищ снова вскрывается, выделяется гной, и воспалительный процесс опять затихает. При хроническом остеомиелите нередко возникает амилоидное перерождение почек и печени. При рентгеновском исследовании определяются секвестры, полости, склероз кости. При рентгенологическом исследовании с введением через свищ различных контрастных веществ (фистулография) определяются размеры и направления свищевых ходов. Лечениехронического остеомиелита оперативное. Операция включает удаление некротических тканей, главным образом костных секвестров, и ликвидацию полостей, иссечение свищевых ходов. Дефекты костной ткани тампонируют мышечной тканью или производят костную пластику. В процессе предоперационной подготовки антибиотики вводят внутримышечно, а также местно через свищевые ходы и внутриартериально, назначают общеукрепляющее лечение. После операции рекомендуется физиотерапевтическое лечение, которое стимулирует образование костной ткани на месте костного дефекта. Этиология, патогенез огнестрельного остеомиелита значительно отличаются от остеомиелита гематогенного. Возбудителем огнестрельного остеомиелита могут быть различные микробы, в том числе и анаэробные, попадающие в рану в момент ранения. Процессы регенерации при огнестрельном остеомиелите менее выражены вследствие разрушения мягких тканей. При огнестрельном остеомиелите производится оперативное вмешательство по типу вторичной хирургической отработки огнестрельного перелома. Для лечения хронического огнестрельного остеомиелита применяют секвестрэктомию.
Сепсис
Сепсисом называется общее инфекционное заболевание, вызываемое различными микроорганизмами и их токсинами и связанное с генерализацией (распространением) инфекционного процесса. Сепсис чаще возникает вторично, как осложнение различных местных гнойных процессов, следовательно, является общей гнойной инфекцией. Первично сепсис встречается редко. Сепсис вызывается различными возбудителями (стрептококками, стафилококками, пневмококками, кишечной синегнойной палочками и др.) или их ассоциациями. В связи с широким применением антибиотиков в настоящее время сепсис встречается нечасто и вызывается преимущественно стафилококками. Развитие сепсиса связанно с вирулентностью микробов, массивностью и длительностью заражения, состоянием имуннобиологических сил организма и очага внедрения инфекции. Входными воротами при сепсисе могут быть различные местные гнойные процессы и ранения, в том числе операционные раны и очаги дремлющей инфекции (хронические тонзилиты, гайморит, отит и др.) Развитию сепсиса способствуют различные дефекты лечения местных гнойных процессов - несвоевременное или неправильное назначение антибиотиков, позднее вскрытие гнойников или недостаточное дренирование и др.
Классификация сепсиса.
Сепсис может быть первичным, возникающим в ответ на проникновение бактерий в организм, и вторичным, развивающимся на фоне первичного воспалительного процесса (фурункулы, флегмоны, абсцесса).
Сепсис может протекать молниеносно, остро, подостро и хронически. При молниеносной форме симптомы сепсиса проявляются через несколько часов и могут привести к быстрой смерти больных в течение нескольких суток. При острой форме клиническая картина сепсиса проявляется через несколько суток. Подострая форма характеризуется медленным течением, клиническая картина сепсиса стертая. Хронический сепсис характеризуется вялым длительным течением, продолжается несколько месяцев, иногда тянется годами.
Многообразие форм и клинических проявлений сепсиса создает значительные трудности для классификации. Различают сепсис:
I. По возбудителю: 1)стафилококковый; 2)стрептококковый; 3)пневмококковый; 4)гонококковый; 5) колибациллярный; 6)смешанный и др;
II. II.По источнику: 1)раневой; 2)послеоперационный; 3)ожоговый; 4)при заболеваниях внутренних органов (ангина, пневмония и др.); 5) криптогенный (источник установить не удается).
III. III. По локализации первичного очага: 1)хирургический; 2)гинекологический; 3)урологический; 4)одонтогенный и т.д.
IV. IV. Клинико-анатомически: 1) септицемия - сепсис без гнойных метастазов; 2) септикониемия - сепсис с гнойными метастазами.
Клиническая картина при сепсисе характеризуется наличием тяжелой интоксикацией организма (токсинемия), бактериемией и развитием гнойных метастазов. Специфических симптомов нет. В связи с интоксикацией организма и генерализацией инфекции возникают тяжелые дистрофические изменения внутренних органов, нарушение обменных процессов, угнетение функций нервной, кроветворной, эндокринной и других систем. При тяжелом течение сепсиса температура тела высокая (39-40°C и выше), при хроническом - субфебрильная. Отмечаются озноб, проливной пот, прогрессирующее истощение и ухудшение состояния больного. Постоянным симптомом является тахикардия. Возникает гипотензия, поражение сердца и сосудов (миокардит, тромбофлебит, тромбозы и др.). При исследовании крови отмечается нарастающая анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево при отсутствии или небольшом количестве лимфоцитов, увеличение РОЭ. При посевах крови у части больных удается выявить бактериемию (наличие бактерий). В связи с нарушением функции печени и почек развиваются обезвоживание, тяжелые нарушения белкового обмена, нередко развитие желтухи с явлениями гепатита, увеличение селезенки, нарушение диуреза, снижение концентрационной способности почек. Моча имеет низкую относительную плотность. В ней нередко находят лейкоциты, эритроциты, цилиндры как проявление токсического поражения почек. Со стороны желудочно-кишечного тракта - нарушение аппетита, упорный септический понос, тошнота, рвота. Клиника сепсиса с метастазами (септикопиемия) характеризуется развитием множественных гнойников в различных тканях и органах, что сопровождается обострением симптоматики, гнойной лихорадкой. Сепсис без метастазов (септицемия) отличается более тяжелым течением с высокой постоянной температурой тела, часто поражаются крупные суставы. Для септической раны характерны: вялость грануляций, скудность отделяемого, которое имеет грязно-мутный вид и нередко гнилостный характер. Отмечаются тромбозы сосудов, лимфангиты и 
лимфадениты. Лечение сепсиса комплексное. Местное лечение состоит в широком вскрытии гнойников и создании достаточного оттока, в тяжелых случаях при прогрессировании сепсиса производят ампутацию. Общее лечение направлено на борьбу с инфекцией, уменьшение интоксикации, улучшение обменных процессов и функций органов и систем, а также кроветворения. Немаловажное значение имеет повышение защитных сил организма. Больным назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты с учетом данных бактериологического исследования и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. С целью нормализации водно-электролитного обмена назначают вливание водно-солевых растворов, растворов глюкозы. Рекомендуется переливание антистафилококковой плазмы и гамма-глобулина, белковых препаратов, гемодеза, небольших доз крови. Для поддержания сердечно-сосудистой деятельности назначают сердечные препараты. Питание больным назначают дробное, с большим количеством жидкости, пища должна обладать высокой энергетической ценностью и содержать достаточное количество углеводов и витаминов. Большое значение имеет уход за больными с устранением нарушений функций всех органов и систем.
Анаэробная инфекция
Анаэробная инфекция вызывается микроорганизмами, которые развиваются в отсутствии кислорода. Наиболее часто встречаются такие формы анаэробной инфекции, как газовая гангрена и столбняк.
Газовая гангрена. Возбудителями анаэробной инфекции являются патогенные анаэробы - клостридии (Cl.perfrinqens, Cl.oedematiens, Cl.hystoliticus), а также септический вибрион (Vibrion Septicus). В большинстве случаев заболевание вызывает комбинация этих микробов. Эти микроорганизмы развиваются без доступа кислорода и выделяют сильные экзотоксины, обладающие нейротоксическими, гемолитическими и некротическими свойствами. Проникая при ранениях в ткани, анаэробные микробы развиваются, поражая главным образом мышцы и сосуды. В связи с некротическим воздействием на ткани и тромбозом сосудов развивается гангрена. Большое значение для развития газовой гангрены имеют наличие травмированных и некротических мягких тканей и нарушение кровообращения (обширные рвано-ушибленные с разможжением тканей). Анаэробная инфекция имеет различное клиническое течение в связи со свойствами микробов, находящихся в ране. При заражении Cl.perfrinqens происходит газообразование (газовая гангрена), Cl,oedematiens и септический вибрион вызывают злокачественный отек тканей и гемолиоз эритроцитов, Cl.hystolicus разлагает ткани. Инкубационный период измеряется от нескольких часов до 3-4 суток. Существует связь между длительностью инкубационного периода, тяжестью и исходом заболевания. При коротком инкубационном периоде анаэробная инфекция протекает тяжело. Имеется много синонимов анаэробной инфекции - газовая, анаэробная гангрена, голубая рожа и др. По патологоанатомическим изменениям и клиническому течению различают следующие формы газовой гангрены: газовая или эмфизематозная (с явлениями образования газа в тканях); отечная; флегмонозная и гнилостная или тканерасплавляющая (протекает со значительным расплавлением тканей, сильной интоксикацией и особенно злокачественна по течению). Клиническая картинагазовой гангрены зависит от степени вирулентности микробов, глубины распространения процесса и сопутствующей микрофлоры. Больные жалуются на распирающую боль в области раны, отмечается быстро нарастающий отек конечности. В связи с увеличением объема конечности повязка становится тесной, и больные просят расслабить ее. Рана делается сухой, из нее выделяются пузырьки газа с небольшим количеством сукровичной жидкости, выбухают мышцы, напоминающие вареное мясо. Некроз мышц и газообразование могут распространяться быстро при молниеносной форме газовой гангрены. Следует отметить специфический гнилостный запах от конечности. Кожа делается холодной на ощупь из-за скопления газа в подкожной клетчатке (эмфизема), являющимся теплоизолятором, и некроза мышц. Появляются бронзовые и багровые пятна в связи с гемолиозом. Состояние больных в связи с тяжелой интоксикацией резко ухудшается. Температура тела повышается до 38-40°С. Отмечается тахикардия и снижение артериального давления, развивается нарушение функции печени и почек. В тяжелых случаях быстро нарастают симптомы сердечно-сосудистой недостаточности. Ранняя диагностика газовой гангрены имеет исключительно важное значение, так как от нее зависит не только сохранение конечности, но очень часто и жизнь пациента. Одним из первых симптомов анаэробной инфекции являются распирающая боль в ране и подергивание мышц. Следующим ранним признаком является быстро нарастающий отек. Для контроля за нарастанием отека накладывают лигатуру на конечность в поперечном направлении. Врезание нити по окружности конечности в кожу свидетельствует о прогрессирующем отеке. Боль, отек, повышение температуры и учащение пульса, изменение психики (эйфория, бред, адинамия) являются ранними признаками анаэробной инфекции. Для раннего обнаружения газа в тканях описан симптом «бритвы». Проведение бритвой по коже вызывает звонкий звук над местом поражения. При поверхностном расположении газа пальпаторно определяют крепитацию. Для обнаружения газа в глубоких тканях применяют рентгенологическое исследование. Профилактика анаэробной инфекции состоит прежде всего в своевременной и качественной первичной хирургической обработке ран. Необходима хорошая иммобилизация. При обширных, разможженных и сильно загрязненных ранах необходимо вводить профилактические дозы противогангренозной поливалентной сыворотки. Сыворотка выпускается в ампулах, содержащих одну профилактическую дозу. Профилактическая доза противогангренозных сывороток в международных единицах составляет 30 тыс МЕ: противоперфрингене 10000 МЕ, противоэдематиенс - 10000 МЕ, противосептикум - 10000 МЕ. Сыворотку с профилактической целью вводят внутримышечно в возможно более короткие сроки после ранения. Сыворотка вводится обязательно под его наблюдением врача. Техника введения противогангренозной сыворотки аналогична противостолбнячной сыворотке. Возможные анафилактические реакции протекают так же, как и при использовании противостолбнячной сыворотки (см. раздел «Столбняк»).
Лечение . При подозрении на развитие анаэробной инфекции следует снять швы и широко раскрыть рану. При развитии анаэробной инфекции широко рассекают рану, некротические ткани, особенно мышцы, иссекают. При распространении отека и газообразования производят дополнительные глубокие «лампасные» разрезы. В случаях развития тяжелой интоксикации и быстром прогрессировании заболевания производят ампутацию. Ампутацию производят без жгута и наложения швов. На рану накладывают повязку с 1-2% раствором хлорамина, перекисью водорода, бактериофагом. Лечебная доза противогангренозной сыворотки составляет 150 тыс. МЕ. Сыворотку вводят внутримышечно или внутривенно, очень медленно, капельно, в смеси со стерильным, подогретым до температуры тела изотоническим раствором натрия хлорида из расчета 100 мл сыворотки на 100-400 мл изотонического натрия хлорида. Иногда для профилактики тяжелых анафилактических реакций ее вводят под наркозом. Применяется лечение кислородом под повышенным давлением в барокамерах (гипербарическая оксигенация). Медицинский персонал соблюдает строгий противоэпидемический режим, чтобы не допустить инфицирования больных. С целью предупреждения внутрибольничной инфекции больных изолируют в отдельные палаты, боксы; использованный перевязочный материал сжигают, инструменты подвергают дробной стерилизации. Операционный после операций по поводу газовой инфекции подвергают обязательной двукратной генеральной уборке.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 863; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!